LAMPIRAN 3

( KOP INSTANSI )
=============================================================
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/NIK* :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Instansi :
Kabupaten/ Kota :
selaku atasan langsung dari :

Nama :
NIP/NRP/NIK* :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Instansi :
Kabupaten/ Kota :

menyatakan persetujuan kepada dokter bersangkutan untuk melakukan

Praktik Kedokteran diluar Kabupaten/ Kota dari Instansi Pokoknya, dengan
persyaratan*) :

1. ……………………………………………...

2. ………………………………………………

Demikian Surat Persetujuan ini disampaikan untuk digunakan sebagai

persyaratan untuk mengajukan Praktik Dokter Lintas Kabupaten/ Kota.

……………………,……………....................
Meterai Rp 6.000,-
& cap instansi
ttd

Nama
NIP/NRP/NIK*