Sampang, Januari 2022

Lampiran : (Satu) Lembar Kepada

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Kerja Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sampang
Di
SAMPANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASYIM, S.Pd. SD
NIP : 19680808 199912 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Pendidikan Terkahir : S1 PGSD
Unit Kerja : UPTD SDN Gunung Eleh 1
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah tempat tugas dinas sebagai kendala sekolah
dari UPTD SDN Gunung Eleh 1 Kecamatan Kedungdung ke Kecamatan Sampang. Adapun
alasannya sebagai berikut :
1. Untuk menambah pengalaman kerja
2. Untuk mengganti/mengisi kekosongan Kepala Sekolah yang ada di Kecamatan Sampang
3. Mendapat Rekomendari dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang
Adapun sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan beberapa lampiran :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy NIP Baru
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik
6. Fotocopy Sertifikat Calon Kepala Sekolah (CaKep)
7. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk mendapatkan Rekomendasi, atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami
Pemohon

HASYIM, S.Pd. SD
NIP. 19480807 199912 1 001
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAKHMAT EFENDI, S.Pd

NIP : 19630420 198504 1 004
Jabatan : Pengawas Sekolah Dasar
Unit Kerja : Korbiddikcam Kecamatan Kedungdung

Selaku Pengawas Sekolah memberikan persetujuan untuk pindah tempat tugas dinas sebagai
Kepala Sekolah dari UPTD SDN Gunung Eleh 1 Kecamatan Kedungdung ke
Kecamatan Sampang, Kepada :

Nama : HASYIM, S.Pd. SD

NIP : 19680808 199912 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Pendidikan Terkahir : S1 PGSD
Unit Kerja : UPTD SDN Gunung Eleh 1

Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui
Pengawas Sekolah Dasar
Kecamatan Kedungdung

RAKHMAT EFENDI, S.Pd

NIP. 19630420 198504 1 004