FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 18/12/2021
INDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : -
NPSN : -
Alamat Sekolah : -

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap (Tanpa Gelar) : Yusroh, S.Pd

NIK / No. Passport (Untuk WNA) : -
Jenis Kelamin : -
Tempat Lahir : -
Tanggal Lahir : -
Nama Ibu Kandung : -

DATA PRIBADI

Alamat Jalan : -
RT : -
RW : -
Nama Dusun : -
Desa/Kelurahan : -
Kecamatan : -
Lintang : -
Bujur : -
Kode Pos : -
Agama & Kepercayaan : -
NPWP : -
Nama Wajib Pajak : -
Kewarganegaraan : - Nama Negara : -
Status Perkawinan : -
Nama Suami/Istri : -
NIP Suami : -
Perkerjaan Suami / Istri : -

KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : -
NIP : -
NIY / NIGK : -
NUPTK : -
Jenis PTK : -
SK Pengangkatan : -
TMT Pengangkatan : -
Lembaga Pengangkat : -
SK CPNS : -
TMT PNS : -
TMT Non PNS : -
Pangkat / Golongan : -
Sumber Gaji : -
Kartu Pegawai : -
Kartu Istri (KARIS)/Kartu Suami (KARSU): -

KOMPETENSI KHUSUS

Punya Lisensi Kepala Sekolah : -

Keahlian Laboratorium : -
Mampu Menangani Kebutuhan Khusus : -
Keahlian Braile : -
Keahlian Bhs. Isyarat : -

KONTAK

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP : -
Email : -

PENUGASAN
Nomor Surat Tugas : -
Tanggal Surat Tugas : -
TMT Surat Tugas : -
Status Sekolah Induk : -

DI ISI SAAT KELUAR

Keluar Karena : -
Tanggal Keluar : -

DATA RINCI
RIWAYAT SERTIFIKASI

Tahun
Jenis Sertifikasi Nomor Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta
Sertifikasi

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun
Bidang Studi Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Akademik Formal Masuk Lulus

KOMPETENSI
Bidang Studi Urutan

ANAK
Jenjang Tahun
Nama Status NISN JK Tempat Lahir Tanggal Lahir
Pendidikan Masuk

BEASISWA
Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima

BUKU YANG PERNAH DITULIS

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN
DIKLAT

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Berapa Jam Sertifikat Diklat

KARYA TULIS

Judul Thn Pembuatan Publikasi Keterangan URL Publikasi

KESEJAHTERAAN

Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Instansi SK Tunjangan Tanggal SK Semester

Tabel Tunjangan Lanjutan.......

Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN

Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan TMT Tugas Tambahan TST Tugas Tambahan

INPASSING NON PNS

Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Tgl SK Inpassing TMT SK Inpassing Angka Kridit
(Tahun) (Bulan)

PENGHARGAAN

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TEST

Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

RIWAYAT GAJI BERKALA
Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Gaji Pokok
Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

RIWAYAT KARIR GURU

Jenjang Status Tanggal SK
Jenis Lembaga Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Kepegawaian Kerja

Tabel Riwayat Kerja Lanjutan......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

RIWAYAT JABATAN PENDIDIK/ TENAGA KEPENDIDIKAN

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

RIWAYAT KEPANGKATAN/ GOLONGAN

Tanggal SK TMT Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/Gol Pangkat/Gol (Tahun) (Bulan)

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK