SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMP TULUS BHAKTI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Swatantra II no. 7 Jatiasih, Kec. Jatiasih, Kota Bekasi
INSTANSI INDUK : 2
BENDAHARA GAJI : M. Haris

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama Lengkap : Yusroh, S.Pd
2 NIP :
3 Tempat, Tanggal Lahir : , 01-01-1970
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Jenis Kepegawaian :
7 Jabatan Struktural/Fungsional :
8 Pangkat/Golongan :
9 TMT Golongan : 01-01-1970
Masa Kerja Golongan : Tahun
Masa Kerja Seluruhnya : 0 Tahun
10 Digaji Menurut :
11 Gaji Pokok :
12 Alamat Lengkap : Jl., Rt., Rw., Dusun., Desa., Kecamatan.
13 No HP :
14 Jumlah Keluarga Tertanggung : 0
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal
Nama Suami / Istri / Anak Tempat Pekerjaan / NIP /
No (DD/MM/YYYY)
Tanggungan Lahir Sekolah
Lahir Perkawinan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut d
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jl. Swatantra II no. 7 Jatiasih, Kec. Jatiasih, Kota Bek

Mengetahui:
Kepala Sekolah Pegawai yang Bersangkutan

GRU202111120001 Yusroh, S.Pd

Nip. Guru tidak mempunyai NI Nip.
NGAN KELUARGA

ota Bekasi
20222987

Keterangan Dapat
(Suami/Istri/Anak Tunjangan
Kandung) /Tidak

ar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka

penghasilan yang telah saya terima yang

atiasih, Kec. Jatiasih, Kota Bekasi, 08-February-2022

i yang Bersangkutan

S.Pd