1

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

Register :
Nama : BB : kg Tanggal :
Jenis Kelamin : BBI : kg Umur :
Alamat : TB : cm LLA :
BMI : Aktifitas : / Faktor Stres:
Dx medis :
Status Gizi : Dr. yg mengirim:

Riwayat Penyakit
Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - )
Tekanan Darah :

Data laboratorium penting :

Data Obat :

Riwayat Gizi
Mual ( + / - ), muntah ( + / - ), diare ( + / - ), Konstipasi ( + / - ), Penurunan Nafsu Makan ( + / - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :…

KEBIASAAN MAKAN
T T
BAHAN MAKANAN J S JUMLAH BAHAN MAKANAN J S JUMLAH
P P
Beras/Nasi Sayuran
Tomat/Wortel
Jagung Pisang
Mie Pepaya
Roti Apel
Biscuit Susu segar
Singkong/ubi rambat Susu kental manis
Tempe/Tahu/oncom Susu tepung Whole
Ayam Susu tepung skim
Daging Keju
Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorengan
Telur ayam/bebek Kelapa/santan
Ikan basah Margarin/mentega
Ikan kering Teh Manis
Udang/kerang/kepiting Kopi Manis
Sayuran daun hijau (sawi) Sirup
Sayuran kacang-kacangan Minuman alkohol
Garam dapur
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu )

Hasil Total Kebiasaan Makan Makro dan Mikro:

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 1
 2

R E C A L L 24 JAM

MENU MENU MENU

BAHAN (g) BAHAN (g) BAHAN (g)
PAGI SIANG SORE

Hasil Recall :

Energi: Protein : H. Arang : Lemak :

Cholesterol : Natrium : Serat : Lain-lain :

DIAGNOSIS GIZI :
KODE DIAGNOSA

KEBUTUHAN ZAT GIZI

Energi: Protein : H. Arang : Lemak :

Serat : Lain-lain
Cholesterol : Natrium :

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 2
 3

RENCANA MONITORING EVALUASI

Metode & Alat Waktu

Indikator Target
Pengukuran Pelaksanaan
Antropometri

Konsumsi Energi dan Zat Gizi

Pengetahuan terkait gizi

CATATAN KONSELING GIZI

TANGGAL

MEDIA

MATERI

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 3
 4

Contoh menu pasien Waktu Makan Menu Bahan Gram URT

Ahli Gizi

(….....………………)

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 4