Nomor Form : QR-PSDK-FAR-18

Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015

Revisi : 0/2

Lembar 1 (pertama)

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Baru Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo

di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri
Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : ………………………… / ……………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan
sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan

Alur / Bagan produksi

FC Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)
 Nomor Form : QR-PSDK-FAR-19
Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015
Revisi : 0/2

Lembar 1 (pertama)

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : …………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..

Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan

sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan

Alur / Bagan produksi

Sertifikat Lama (Asli)

FC Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)
 Nomor Form : QR-PSDK-FAR-20
Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015
Lembar 1 (pertama) Revisi : 0/2

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Penambahan Produk
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : …………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan
sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan yang baru

Label produk makanan yang lama

Daftar Rincian Produk Lama dan Produk Baru

Alur / Bagan produksi

Sertifikat Lama (Asli)

FC Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)
 Nomor Form : QR-YKS-FAR-21
Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015
Lembar 1 (pertama)
Revisi : 0/2

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Ganti Merk
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : …………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan
sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan dengan Merk lama

Rancangan Label produk makanan dengan Merk baru

Surat Pernyataan Penggantian Merk & Menghabiskan Label Lama

Alur / Bagan produksi

Sertifikat Lama (Asli)

FC Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)
 Nomor Form : QR-PSDK-FAR-22
Lembar 1 (pertama) Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015
Revisi : 0/2

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Ganti Penanggungjawab/Pemilik
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : …………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan
sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan

Alur / Bagan produksi

Surat Pernyataan peralihan kepemilikan / pertanggungjawaban IRTP

Sertifikat Lama (Asli)

FC Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)
 Nomor Form : QR-PSDK-FAR-23
Lembar 1 (pertama) Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015
Revisi : 0/2

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pindah Lokasi Produksi
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : …………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan
sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan

Alur / Bagan produksi

Denah lokasi dan denah bangunan tempat produksi yang baru

Sertifikat Lama (Asli)

FC Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)
 Nomor Form : QR-PSDK-FAR-18
Tanggal Terbit : 2 Agustus 2015
Revisi : 0/2

Lembar 1 (pertama)

Nomor : Wonosobo, ……………………

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Baru Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo

di-
WONOSOBO

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri
Rumah Tangga (SPP-IRT) bagi :

Nama Perusahaan / Merk : ………………………… / ……………………….

Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai kelengkapan permohonan
sebagai berikut :

Formulir pendaftaran SPP-IRT

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Sampel produk makanan

Label produk makanan

Alur / Bagan produksi

Surat Pernyataan Produsen

Sertifikat Produk Pangan yang dikemas ulang

FC NIB

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih

Hormat Kami,
Pemohon

(………………….)