PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
TAMBAH ITEM PRODUK

1. a. Nama jenis pangan Baru : …………………………................................

(sesuai nama jenis pangan IRT) ………………………………………………
b. Nama jenis pangan Lama …………………
(sesuai nama jenis pangan IRT)
…………………………….
……………………………………………….
2. Nama dagang (jika ada) : ……………………………………………….
3. Jenis kemasan : ……………………………………………….
4. Berat bersih/isi bersih : …………………… ………………………….
(g/mg/kg atau l/ml/kl) * ……………………………………………….
5. Komposisi : ………………………………………………
6. Proses Produksi : ………………………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ………………………………………………
(kedaluwarsa) ……………………………………………….
8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………………….
9. Nama, alamat, kode pos : ……………………………………………….
dan nomor telepon IRTP ……………………………………………….
10. Nama pemilik : ……………………………………………….
……………………………………………….
11. Nama penanggungjawab : ……………………………………………….

……………………………. ,………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

(………………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
BARU

1. Nama jenis pangan (sesuai : …………………………......

nama jenis pangan IRT) ..........................
………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama dagang (jika ada) : ……………………………………………….
3. Jenis kemasan : ……………………………………………….
4. Berat bersih/isi bersih : …………………… ………………………….
(g/mg/kg atau l/ml/kl) * ……………………………………………….
5. Komposisi : ………………………………………………
6. Proses Produksi : ………………………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ………………………………………………
(kedaluwarsa) ……………………………………………….
8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………………….
9. Nama, alamat, kode pos : ……………………………………………….
dan nomor telepon IRTP ……………………………………………….
10. Nama pemilik : ……………………………………………….
……………………………………………….
11. Nama penanggungjawab : ……………………………………………….

……………………………. ,………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

(………………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008
 FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
GANTI MERK PRODUK

1. Nama jenis pangan (sesuai nama : …………………………................................

jenis pangan IRT) ………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
2. a. Nama dagang lama : ……………………………………………….
b. Nama dagang baru : ……………………………………………….
3. Jenis kemasan : ……………………………………………….
4. Berat bersih/isi bersih : ……………………………………………….
(g/mg/kg atau l/ml/kl) * ……………………………………………….
5. Komposisi : ………………………………………………
6. Proses Produksi : ………………………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ………………………………………………
(kedaluwarsa) ……………………………………………….
8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………………….
9. Nama, alamat, kode pos : ……………………………………………….
dan nomor telepon IRTP ……………………………………………….
10. Nama pemilik : ……………………………………………….
……………………………………………….
11. Nama penanggungjawab : ……………………………………………….

……………………………. ,………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

(………………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
PINDAH LOKASI PRODUK
 1. Nama jenis pangan (sesuai nama : …………………………................................
jenis pangan IRT) ………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama dagang : ……………………………………………….
3. Jenis kemasan : ……………………………………………….
4. Berat bersih/isi bersih : ……………………………………………….
(g/mg/kg atau l/ml/kl) * ……………………………………………….
5. Komposisi : ………………………………………………
6. Proses Produksi : ………………………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ………………………………………………
(kedaluwarsa) ……………………………………………….
8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………………….
9. a. Alamat, kode pos dan nomor : ……………………………………………….
telepon IRTP lokasi lama ……………………………………………….
b.Alamat, kode pos dan nomor : ……………………………………………….
telepon IRTP lokasi baru ……………………………………………….
10. Nama pemilik : ……………………………………………….
……………………………………………….
11. Nama penanggungjawab : ……………………………………………….

……………………………. ,………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

(………………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
GANTI KEPEMILIKAN / PENANGGUNGJAWAB IRTP
 1. Nama jenis pangan (sesuai nama : …………………………................................
jenis pangan IRT) ………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama dagang : ……………………………………………….
3. Jenis kemasan : ……………………………………………….
4. Berat bersih/isi bersih : ……………………………………………….
(g/mg/kg atau l/ml/kl) * ……………………………………………….
5. Komposisi : ………………………………………………
6. Proses Produksi : ………………………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ………………………………………………
(kedaluwarsa) ……………………………………………….
8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………………….
9. Alamat, kode pos dan nomor : ……………………………………………….
telepon IRTP lokasi ……………………………………………….
……………………………………………….
10. a. Nama pemilik lama : ……………………………………………….
b. Nama pemilik baru ……………………………………………….
11. a. Nama penanggungjawab : ……………………………………………….
lama ……………………………………………….
b. Nama penanggungjawab ……………………………………………….
baru ……………………………………………….

……………………………. ,………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

(………………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani No. 2-4 Telp./Fax. : (0286) 321033/ 321319
Email: dinaskesehatanwonosobo@yahoo.co.id
Wonosobo-56311
ISO 9001:2008

FORMULIR
 PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
PERPANJANGAN

1. Nama jenis pangan (sesuai nama : …………………………................................

jenis pangan IRT) ………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….
2. Nama dagang : ……………………………………………….
3. Jenis kemasan : ……………………………………………….
4. Berat bersih/isi bersih : ……………………………………………….
(g/mg/kg atau l/ml/kl) * ……………………………………………….
5. Komposisi : ………………………………………………
6. Proses Produksi : ………………………………………………
7. Informasi tentang masa simpan : ………………………………………………
(kedaluwarsa) ……………………………………………….
8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………………….
9. Alamat, kode pos dan nomor : ……………………………………………….
telepon IRTP lokasi ……………………………………………….
……………………………………………….
10. Nama pemilik : ……………………………………………….
11. Nama penanggungjawab : ……………………………………………….
12. Tanggal Kadaluwarsa SPPIRT : ……………………………………………….
lama
13. Jangka Waktu Terlambat (Jatuh ......... tahun ..............bulan .........hari...........
Tempo Perpanjangan)

……………………………. ,………………………………
Pemilik/ Penanggungjawab

(………………………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

ALUR PENERBITAN SPP-IRT

1. Isi Formulir permohonan
2. Formulir lengkap - > Penyuluhan Keamanan Pangan minimal nilai 60
3. Survey Lokasi Produksi / Packing
4. Memenuhi syarat minimal masuk Level I-II - > keluar SPP-IRT
5. SPP-IRT berlaku 5 tahun dan selanjutnya dapat diperpanjang atau tambah item produk.

Pemohon

Isi Formulir
 Lengkap

Penyuluhan
Keamanan Nilai Min. 60
Pangan

Survey
Lokasi

Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat Level I - II

Perbaikan

SPP-IRT

Ditolak bila produknya :

1. Susu dan hasil olahannya
2. Daging,ikan,unggas dan hasil olahannya yang memerlukan proses dan atau penyimpanan beku
3. Pangan kaleng berasam rendah (pH > 4.5)
4. Pangan bayi
5. Minuman Beralkohol
6. Air minum dalam kemasan (AMDK)
7. Pangan lain yang wajib memenuhi persyaratan SNI
8. Pangan lain yang ditetapkan oleh Badan POM

Makanan yang dikemas dengan masa simpan < 7 hari (1 minggu) tidak wajib memiliki SPP-IRT.

KETENTUAN LABEL

Berisi :
1. Nama dan merk produk (jelas dan berbahasa Indonesia)
2. Nama dan alamat produsen (diproduksi oleh : …………., Wonosobo)
3. Komposisi (lengkap tidak ada bahan yang disembunyik
4. an, bahan baku terbanyak paling depan)
5. Netto ( gr / kg / biji / ml / liter)
6. Tanggal / Kode Produksi / No. Batch (tanggal pembuatan produk)
7. Tanggal ED / Masa Simpan (Kadaluwarsa Produk)
8. Depkes P-IRT…….
Pada Label harus memenuhi ketentuan :
Tidak ada kata menyehatkan, higienis, steril,tanpa pengawet, tanpa pemanis, tanpa pewarna, dsb.
Tidak ada klaim kesehatan sebagaimana obat. Jangan cantumkan halal jika belum punya sertifikat halal.
Dilarang mengiklankan yang tidak sesuai dengan produk yang dipasarkan dan menjelek – jelekkan produk lain.

CONTOH LABEL

“MERK” (1.)
Diproduksi oleh : (2.)

Kadaluwarsa : (5.)
Tanggal Produksi
(6.)
Komposisi : (3.)
Netto : (4.)

P-IRT
No. (7.)

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES
 TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT
No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES

TGL. DOKUMEN SERTIFIKAT

No. NAMA IJIN MASUK LENGKAP TDK.LENGKAP TGL. JADI LAMA TGL.AMBIL
PROSES