REFLEKSI KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Jiwa

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Periode 20 Desember 2021 - 16 Januari 2022

“Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi”

Disusun oleh :

Nama : Dita Oktaviani A

NIM : 30101607638

Pembimbing Klinik :
dr. Elly Noerhidajati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 FORMAT STATUS PSIKIATRI
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
A. IDENTITAS
I. Identifikasi Pasien
Nama : Tn.B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 Tahun
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1996
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Sampangan Rt01/Rw03 Jurangombo Utara Magelang Selatan
Kota Magelang
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : -
Tanggal Masuk : 19 Desember 2021
Tanggal Pemeriksaan : 20 Desember 2021
Cara Masuk : Diantar oleh ayah mertua
No Rekam Medik : 0021xxxx
II. Identifikasi Pengantar
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sampangan Rt01/Rw03 Jurangombo Utara Magelang
Selatan Kota Magelang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan pasien : Ayah mertua
B. KELUHAN UTAMA
- Alloanamnesis : Pasien dibawa ke RSJ Prof. Soerojo Magelang oleh ayah
mertua pasien karena marah-marah , mengancam keluarga, dan kabur dari rumah
selama 3 minggu
 - Autoanamnesis : kabur dari rumah selama 3 minggu

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :
Pasien Tn. B usia 25 tahun tinggal di Magelang, sudah menikah, pendidikan
terakhir SMK. Pasien datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 19
Desember 2021 diantar oleh ayah mertuanya karena adanya perubahan perilaku pada
pasien. Ayah mertua pasien mengeluhkan pasien marah-marah, mengancam keluarga
dan kabur dari rumah selama 3 minggu (GAF 40).
Sekitar satu tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien masih dapat
melakukan aktivitas harian secara normal. Pasien masih bekerja, menghadiri
pengajian, menghadiri acara keluarga dan perawatan diri pasien seperti makan dan
mandi dilakukan secara mandiri tanpa paksaan (GAF : 95).
Pada anamnesis sekitar 2 bulan SMRS ibu kandung pasien meninggal, sejak
kejadian tersebut pasien merasa sedih, sering melamun, nafsu makan berkurang, tidur
kurang, merasa bersalah kepada orang tua karena belum sempat membahagiakannya,
dan kehilangan semangat untuk bekerja, sehingga pasien berhenti untuk bekerja.
Pasien juga mengatakan mulai mendengar bisikan untuk menjalan sholat malam,
sholat lima waktu, mengaji, dan kebaikan-kebaikan lainnya, serta menyampaikan dan
mengajak untuk melakukan kebaikan kebaikan tersebut kepada semua orang yang
dirasa pasien baik, hal tersebut diyakini pasien merupakan sebuah titipan yang harus
dilaksanakan. Bisikan tersebut sering membangunkan pasien pada 1/3 malam
sehingga tidur menjadi terganggu dan Pasien juga mengatakan melihat bayangan
putih yang muncul saat dia akan tidur. Pasien mengatakan bahwa bisa memprediksi
masa depan, dan merasa sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar.
Setelah kurang lebih 1 minggu setelah ibu pasien meninggal, ayah sambung
pasien dibawa oleh anak kandung dari ayahnya ke daerah jawa timur untuk tinggal
bersama anak kandungnya. Hal tersebut membuat pasien semakin merasa sedih dan
terpukul. Pasien mengatakan bahwa keinginan bertemu dengan ayah sambungnya
sangat besar sehingga pasien mengajak kakak dan adik kandungnya untuk bertemu
dengan ayah sambungnya, namun kakak dan adik kandung pasien tidak mau sehingga
membuat pasien menjadi marah, sehingga pasien pergi dari rumah dengan alasan ke
istri untuk mencari pekerjaan walaupun sebenarnya tujuan utama adalah untuk
 mencari ayah sambungnya dan juga untuk menjalankan titipan dari bisikan tersebut.
Pasien juga mengatakan bahwa sering berdebat dengan istrinya karena masalah
ekonomi, sedangkan pasien ingin dimengerti oleh istrinya karena pasien sedang
mengalami kehilangan yang cukup berat. Pasien sudah menikah dan mempunyai anak
laki-laki sekitar usia 1,5 tahun. Sebelumnya pasien bekerja sebagai supir angkut
sampah (GAF : 40).
Menurut ayah mertua pasien, pasien mengalami perubahan perilaku setelah
ibu kandung pasien meningal dan diperparah dengan ayah sambung pasien yang
merawat pasien dari sejak usia 2 tahun dibawa oleh anak kandungnya ke daerah jawa
timur. Setelah ditinggal ibunya pasien menjadi lebih suka sendiri, sering melamun,
berhenti dari pekerjaan, makan menjadi sedikit, tidur sampai larut malam, jarang
mandi, pasien juga menjadi mudah marah, dan menjadi sering menceramahi orang
untuk melakukan sholat-sholat dan kebaikan-kebaikan lainnya karena dunia sudah
tua. Kurang lebih 1 minggu sejak ibu pasien meninggal ayah sambungnya dibawa
oleh anak kandungnya, pasien menjadi sering marah-marah karena kakak dan adik
kandung pasien diajak untuk bertemu dnegan ayah pasien tetapi tidak mau. Sehingga,
pasien pergi dari rumah dengan alasan ke istri 1-2 hari untuk mencari pekerjaan tetapi
sampai 3 minggu pasien tidak dapat dihubungi. Setelah pasien pulang ke rumah
pasien mengajak istrinya untuk mencari ayahnya kembali tetapi istri tidak mau
sehingga pasien marah-marah dan mengancam keluarganya. Karena kondisi ini,
keluarga membawa pasien ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang. (GAF : 40)
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatrik
- Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
2. Riwayat gangguan medis umum
− Riwayat trauma kepala : disangkal
− Riwayat kejang : disangkal
− Riwayat penyakit medis lainnya : disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol (NAPZA)
Pasien tidak pernah mengkonsumsi dan menyalahgunakan NAPZA dan alkohol..
Pasien merokok.
E. Kurva GAF
 KURVA GLOBAL ASSESSMENT OF
FUNCTIONING SCALE
tertinggi 1 tahun terakhir saat ini
0
20 GAF

40
GAF

60
80
100

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Tidak ada informasi
2. Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Tidak ada informasi
3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien mulai bersekolah TK saat berusia 5 tahun dan masuk SD saat berusia 7
tahun. Perasaan pasien bahagia saat bersekolah. Saat hari pertama bersekolah,
pasien menangis ketika ditinggal ibunya tetapi setelahnya pasien mudah bergaul
dnegan teman-temannya. Teman-teman pasien saat SD lebih banyak laki-laki
dan pasien menyukai permainan rrobot-robotan dan mobil-mobilan. Saat berada
disekolah dasar pasien datang selalu tepat waktu, dan naik selalu naik kelas.
4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)
Pasien memiliki kepribadian yang menyenangkan dan memiliki banyak teman
di sekolahnya. Pasien memiliki teman kelompok bermain yang selalu menjadi
tempat tujuan utama saat pasien bosan. Selama pasien sekolah di SMP, bahwa
dirinya tidak memiliki musuh. Seusai sekolah psien sering berkumpul dengan
teman-temannya. Teman-teman pasien pernah mengajak pasien untuk
membolos tetapi pasien menolaknya. Pasien mengaku tidak mengalami
kesulitan dalam belajar. Pasien sudah merokok pada usia 12 tahun karena diajak
oleh teman-temannya. Pasien mulai tertarik dengan lawan jenis saat SMP (15
tahun). Pasien tidak pernah mengalami serta menjadi pelaku kekerasan seksual
dan pelecehan seksual.
5. Masa dewasa (lebih dari 18 tahun)
 Riwayat Pendidikan
 - SD : ditempuh selama 6 tahun tanpa tinggal kelas
- SMP : ditempuh selama 3 tahun tanpa tinggal kelas
- SMK : ditempuh selama 3 tahun tanpa tinggal kelas
Pendidikan terakhir pasien adalah SMK, setelah itu pasien mulai
mencari pekerjaan. Pasien tidak memiliki pelajaran favorit.
Pasien mengaku saat disekolah nilai pasien biasa-biasa saja.
 Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai supir angkut sampah. Pasien bekerja kurang
lebih selama 3 tahun. Hubungan dengan para pekerja maupun dengan atasan
baik. Saat pasien belum memiliki pekerjaan pasien sering membantu ibunya
untuk bertani. Pasien berhenti bekerja kurang lebih 2 bulan yang lalu karena
pasien malas untuk nekerja setelah keperggian ibunya.
 Riwayat Pernikahan
Pasien menikah ketika berusia 23 tahun dan mempunyai 1 orang anak laki-
laki yang berusia 1,5 tahun. Setelah menikah pasien tinggal bersama istrinya.
 Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam. Menurut mertua, pasien melakukan sholat cukup
baik.
 Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Saat ini pasien tinggal
bersama istri dan 1 anak pasien. Pasien sedang tidak bekerja.
7. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri atau keluhan medis umum dan
penggunaan NAPZA pada keluarganya.
8. Riwayat Psikoseksual
Pasien merasa senang sebagai laki-laki. Tidak ada keinginan untuk
mengubah gender. Pasien memiliki ketertarikan dengan lawan jenis sejak
SMP. Tidak ada riwayat pelecehan seksual dan kekerasan seksual pada
pasien.
G. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gangguan kejiwaan.
 Ibu Laki-laki
meninggal
Ayah meninggal Perempuan
Pasien

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 20 Desember 2021
I. GAMBARAN UMUM
A. Penampilan
Tampak seorang laki-laki usia 25 tahun, penampilan sesuai usia, kebersihan dan
kerapian cukup.
B. Kesadaran Psikiatri : jernih
C. Kesadaran sensorium : komposmentis
D. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Tingkah laku
Hiperaktif - Tidak berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotip -
Normoaktif √ Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan autochton -
Gerakan automatis - Gerakan impulsif -
Agresif - Gerakan kompulsif -
Echopraksi - Poriomania -
Berkoordinasi -

b. Sikap
 Apatis - Tenang -
Kooperatif √ Pasif -
Negativisme - Aktif -
Dependent - Bermusuhan -
Infantil - Katalepsi -
Rigid - Fleksibilitas serea -
Indaferent - Curiga -

c. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif
d. Kontak psikis
Kontak cukup, wajar, dan dapat dipertahankan
II. MOOD DAN AFEK
• Mood
Disforik - Poikilothyme -
Euthyme - Parathymi -
Hypothyme √ Tension -
Hiperthyme - Cemas -

• Afek
Serasi √ Datar -
Tidak sesuai - Tumpul -
Terbatas - Labil -

III. PEMBICARAAN
a. Kualitas
Cukup (intonasi jelas, artikulasi jelas, volume dan isi baik)
b. Kuantitas
Cukup, menjawab sesuai pertanyaan
IV. GANGGUAN PERSEPSI
• Halusinasi
Visual √ Taktil -
Auditorik √ Haptik -
Olfaktorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -

Kesimpulan :
  Halusinasi auditorik phonema : Pasien sering mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk menjalan sholat malam, sholat lima waktu, mengaji,
dan kebaikan-kebaikan lainny
 Halusinasi visual : melihat bayangan putih yang muncul saat dia akan tidur.
• Ilusi
Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfaktorik -

• Depersonalisasi : tidak ada

• Derealisasi : tidak ada
Kesimpulan :
 Tidak ditemukan gangguan persepsi berupa ilusi, depersonalisasi maupun derealisasi
V. GANGGUAN PROSES PIKIR
• Arus Pikir : Koheren, lancar
Flight of idea - Sirkumtansial -
Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar - Perservasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Inkoherensi - Verbigerasi -
Blocking - Lancar √

• Isi Pikir
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Waham berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of broadcasting - Waham curiga -
Thought of echo - Waham magic mistic √
Delusion of control √ Fobia -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion perception - Miskin isi pikir -
Kesimpulan :
 Delution control : pasien merasa dirinya sedang dikontrol oleh kekuatan
dari luar.
 Waham magic mistic : bisa memprediksi masa depan

• Bentuk Pikir : Non Realistic

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

 • Kesadaran psikiatri : jernih
• Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Personal : Baik
- Situasi : Baik
• Konsentrasi : Baik
• Daya Ingat
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
• Pikiran abstrak : baik
• Pengendalian impuls : baik
• Reliabilitas : reliable
B. Tilikan : Derajat 4 ( sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu
yang tidak diketahui pada diri pasien )

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

a. Keadaan umum
 Kesadaran: Compos mentis (GCS:15)
 Kesan Gizi : Baik
 Tekanan darah : 137/77 mmHg
 Nadi : 96 x/mnt
 Pernafasan : 20 x/mnt
 SpO2 : 99%
 Suhu : 36,5%
b. Status Generalis
 Keadaan umum : baik, kesan gizi cukup
 Kesadaran : composmentis
1. Kulit : ada sikatrik pada pelipis, tidak ada tanda peradangan,
2. Kepala : mesocephal, nyeri tekan -, massa -
3. Mata : refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor +/+
4. Telinga : nyeri tekan -/-, discharge -/-
5. Hidung : hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
 6. Tenggorokan : hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
7. Leher : pembesaran KGB -/-
8. Thorax : dalam batas normal
9. Abdomen : dalam batas normal
10. Urogenital : BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)
11. Ekstremitas : akral hangat , sianosis -/-
c. Peemeriksaan Neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Kaku kuduk : (-)
3. Nervus craniales : dalam batas normal
4. Motorik : 5/5
5/5
5. Sensorik : +/+
+/+
6. Refleks fisiologis : +/+
+/+
7. Refleks patologis : -/-
-/-
8. Rangsang kaku kuduk : (-)
9. Kernig sign : (-)
10. Brudzinsky
 Neck sign : (-)
 Cheek sign : (-)
 Simphysis sign : (-)
 Leg sign : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (19-12-2021)
Darah Lengkap
● Leukosit :7 ribu/µl
● Eritrosit : 4,68 juta/µl
● Hb : 14 g/dl
● Hematokrit : 39 %
● Trombosit : 293 ribu/µl
 Hitung Jenis
● Neutrophil : 48.3%
● Limfosit : 43.4%
● Monosit : 5.3%
● Eusinofil : 2.4%
● Basophil : 0.6%
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
● Ureum : 17 mg/dl
● Kreatinin : 0.7 mg/dl
Karbohidrat
● GDS : 101 mg/dl
Serologi
● SARS CoV IgG, IgM : negative
EKG (19-12-2021)
Normo sinus rhytm dengan frekuensi 90x/menit

FORMULASI DIAGNOSIS
.
a) Axis I
 Terdapat gejala klinis bermakna berupa perasaan sedih, anhedonia, kurang nafsui
makan, delution of control yaitu merasa dirinya dikendalikan dari luar, waham magic
mistik yaitu bisa memprediksi masa depan, halusinasi auditorik, dan halusinasi
visual
 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal
 Tidak ditemukan riwayat penyakit medis umum
 Pasien menyangkal penggunaan alkohol dan zat lainnya sehingga menyingkirkan
diagnosis F10-19 gangguan mental dan perilaku akibat zat.
 Berdasarkan pemeriksaan status mental, kontak psikis ada dan wajar, dapat
dipertahankan, kesadaraan pskiatri jernih, kesadaran sensorium komposmentis,
tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood hipotimik, afek sesuil, pembicaraan
(kualitas: pembicaraan jelas, intonasi cukup, volume cukup, kecepatan cukup,
artikulasi jelas) kuantitas cukup, bentuk pikir non realistic, terdapat waham bizzare,
dan magicmistic arus pikir kohern. Terdapat halusinasi auditorik dan visual.
Orientasi dan daya ingat pasien baik, perhatian dan konsentrasi baik dapat
dipertahankan. Tilikan pasien 4.
Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikanF 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi
 karena memiliki afek depresif yang menonjol dan sekurangnya 2 gejala khas depresi
dalam satu episode yang sama dengan gejala skizofrenia.
Pada diagnosis axis I menyingkirkan diagnosa F 32.3 Episode Depresi Berat dengan
Gejala Psikotik karena tidak memenuhi kriteria depresi berat yaitu adanya 3 kriteria
mayor dan 4 kriteria minor
b) AXIS II
Tidak terdapat gangguan kepribadian
c) AXIS III
Tidak terdapat penyakit medis umum
d) AXIS IV
Stressor pasien masalah primary support group dan ekonomi
e) AXIS V
GAF tertinggi 1 tahun yang lalu : 90
GAFsaat ini : 40

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- Aksis I : F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi
- Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis axis II
- Aksis III : Belum ada diagnosis
- Aksis IV : Masalah keluarga dan masalah ekonomi
- Aksis V : GAF tertinggi 1 tahun yang lalu : 90
GAF saat ini : 40
PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmakoterapi
RUMAH SAKIT JIWA
RSJ Prof. Dr. Soerojo
Magelang
KHUSUS RAWAT INAP
Tanggal : 20 Desember 2021
Nama Dokter : dr. Dita
SIP : 3010xxx
R/ Risperidon tab. 1 mg No. X
S 2 dd tab 1
R/ Fluoxetin cap 20 mg No. V
S1 dd tab 1
 Pro : Tn. B
Umur : 25 tahun
Alamat : Magelag
No RM : 0021xxxx

b. Terapi non farmakologi

● Dukungan keluarga dan orang sekitar
● Psikoterapi : supportif, reedukasi, rekontruksi bertujuan
untuk memberi kesempatan membahasa stressor dan
mengembangkan coping mechanism supaya dapat
meningkatkan keterampilan pasien dalam menyelesaikan
masalah.
PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam