BUKU DAFTAR HADIR KADER

No HARI/TANGGAL NAMA JABATAN PARAF KET.

BUKU KAS POSYANDU

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

HARI/TANGGA
HARI/TANGGAL TERAKHIR
L
URAIAN JUMLAH URAIAN NO.BUKTI JUMLAH
 BUKU INVENTARIS

Tahun Keadaan Barang Ket.

Jenis Barang/ Jml. Nomor Barang/ Harga Beli/ Baik Kurang Rusak
No Merk/Model No Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/
Nama Barang Kode Barang Register Perolehan Berat
Pembelian
 FORMAT 3
REGISTER WANITA USIA SUBUR (WUS) DAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
DIWILIAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER 20....

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB./KOTA :

LILA
NAMA SUAMI
NO

NAMA BARANG

TAHAPAN KS
UMUR

NAMA
KADER
JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA CAPAIAN
DAN
PETUGAS
ALAMAT/KLP PENGANTIAN
DASAWISMA JENIS JENIS
YANG IMUNISASI TT
KAPSUL KONTRASEPSI KONTRASEPS
YANG HIDUP MENINGGAL
YODIUM I
PADA UMUR
I II III I V
V
1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16 17 18 19
1 2 3 4 5
 Diisi oleh petugas

(.....................................................................)
Nama Kader / Petugas

DAFTAR HADIR BALITA

N
NAMA ORANGTUA NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ALAMAT TTD
O
 FORMAT I
CATATAN KELAHIRAN BAYI, KEMATIAN BAYI, IBU HAMIL
DAN KEMATIAN IBU (HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS)
DI WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB./KOTA :

ALAMAT TANGGAL
NAMA TANGGAL
NO KELOMPOK NAMA BAYI MENINGGAL CATATAN
LAHIR
IBU BAPAK DASAWISMA BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9

(........................................................)
Nama Kader / Petugas

BUKU PENYULUHAN
 HARI/TANGGAL PEMBERI PENYULUHAN MATERI PARAF
NO
 BLANGKO SIP
SISTEM INFORMASI POSYANDU
CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

N NAMA TANGGAL MENINGGAL

NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KET
O IBU BAPAK BAYI IBU
CAT : Jumlah ibu hamil = .............. orang
Jumlah bayi yang lahir = .............. orang
Jumlah bayi yang meninggal = .............. orang
Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan nifas yang meninggal = .............. orang

BUKU KEGIATAN

TANGGAL/HARI JENIS KEGIATAN PARAF KET

NO
 FORMAT 4
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU PADA HARI “H”
JANUARI S/D DESEMBER 20..............

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

HADIRKADER / PETUGAS YANG

JUMLAH YANG MMBERIKAN

JUMLAH PESERTA KB AKTIF

JUMLAH BAYI LAHIR
JUMLAH KEMATIAN

JUMLAH PUS/ WUS

TGL/BULAN

CATATAN
JUMLAH

CAMPAK
PENIMBANGAN BALITA
IBU BALITA JML. IBU HAMIL
NO

BALITA MENDERIT DPT POLIO HEPATITIS

HAMIL YANG YANG DAPAT TT
(JUMLAH) A DIARE
DAPAT
 1
2
3
JUMLAH YANG DITIMBANG

4
JUMLAH YANG DAPAT FI

5
ASI EKSLUSIF

6
7
8
9
SEMUA BALITA (S)
10

YANG PUNYA KMS (K)

11

YANG DITIMBANG (D)

12

YANG NAIK (N)

13

YANG BGM
14

VIT. A
15

PMT
16

MP. ASI
17

JML. BALITA
18

PMT
19

Diisi oleh petugas

MP. ASI
I

20
II

21
III

22
I

3
2
II

24
II

25
26
IV

27
I

28
II

29
III

30
I

31
2
3
II
III

33
34
IV
V

35
36
37
38