Kerinci,06 Desember 2021

Perihal : Surat Permohonan Bantuan UMKM

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.

Bupati Kabupaten Kerinci

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya informasi pemberian bantuan kepada UMKM dari dinas
koperasi, Usaha Kecil dan Menengah provinsi Jambi, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIDINA UMAR

Alamat : Desa Simpang Empat

Usaha : Warung Klontong

Melalui surat ini bermaksud mengajukan permohonan bantuan untuk pengembangan

usaha. Sebagai pertimbangan bapak, saya melampirkan surat izin usaha dan sertifikat
pelatihan.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

SAIDINA UMAR
 SURAT PERNYTAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGUSUL BANTUAN MODAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan : Camat Danau Kerinci
Alamat : Sanggaran Agung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyadan bertanggung jawab penuh bahwa :

1. Bahwa yang disampaikan sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan

2. UMKM yang kami ususlkan tidak sedang menerima bantuan lainnya, seperti Pemulihan
Ekonomi Nasional (PEN), Bantuan Sembako Dan Banpres Produktif Usaha Mikro
(BPUM)
3. Apabila poin 1 dan 2 di atas tidak enar maka menerima PD berhak membatalkannya
dan menggantikan penerima bantuan dengan pemohon lain yang memenuhi syarat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Kerinci, 06 Desember 2021

Yang Menyatakan
Camat Danau Kerinci

..................................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMOHON (PENERIMA) BANTUAN MODAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAIDINA UMAR
Tempat/tgl lahir : Tanjung Tanah, 25-05-1968
Jenis usaha : Warung Klontong
Pendidikan terakhir : S.1
Alamat : Desa Simpag Empat, Kec. Danau Kerinci

Dengan ini menyatakan sesungguhnya dan bertanggung jawab penuh bahwa:

1. Usaha yang saya jalankan terdampak COVID-19

2. UMKM saya tidak sedang menerima bantuan lainnya, seperti Pemulihan Ekonomi
Nasional (PEN), Bantuan Sembako Dan Banpres Produktif Usaha Mikro (BPUM)
3. Akan menggunakan dana bantuan yang telah saya terima untuk keberlangsungan
kegiatan usaha saya, dan
4. Apabila keterangan yang sayasampaikan adalah tidak benar maka saya akan
mengembalikan dana bantuan tersebut ke kas daerah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Kerinci, 06 Desember 2021

Yang Menyatakan

SAIDINA UMAR