PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN DANAU KERINCI

DESA SIMPANG EMPAT
Alamat: Kompleks Gedung Serbaguna Jln. Raya Simpang Empat
Telp./Faks : (0748) – Email : desasimpangempat@yahoo.com Kode Pos : 37171

SURAT KETERANGAN MENDAPATKAN IMUNISASI

Nomor : / /SE-DK/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Simpang Empat Kecamatan Danau Kerinci,
Kabupaten Kerinci, Provinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI HAIRIAH

NIK : 1501025302000002
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Tanah, 13-02-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Simpang Empat Kec. Danau Kerinci

Namanya tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Simpang Empat Kecamatan Danau
Kerinci Kabupaten Kerinci, yang bersangkutan ingin melaksanakan Akad Nikah (Ijab Qabul) dengan
seorang pria yaitu :

Nama : FRENGKY JANURDI

NIK : 1501080801940004
Tempat/Tanggal Lahir : Lempur Danau, 08-01-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Perumahan Bukit Palem Blok O.4 No. 05
Batam Kota

Saurat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan mendapatkan imunisasi di Puskesmas

Sanggaran Agung.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya, terima kasih.

Dikeluarkan di : Simpang Empat

Pada Tanggal : 30 November 2021
Kepala Desa

HUSNI