PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Atik Nur Muslimah A.Md.Keb
Nip : 19850905 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa yang bersangkutan mulai tanggal 6 Maret tahun 2020 s/d 29 Mei 2020 tidak
melaksanakan pingger print karena cuti melahirkan.

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Atik Nur Muslimah A.Md.Keb

NIP. 196306031986031026 NIP. 19850905 201704 2 007

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Shinta Amelia, A.Md.Keb
Nip : 19800507 200501 2 017
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas
Menyatakan Bahwa :
NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT
1 Jumat 06-03-2020 Dinas Sore
2 Senin 09-03-2020 Dinas Malam
3 Selasa 10-03-2020 Bebas Malam
4 Rabu 11-03-2020 Rapat
5 Jumat 13-03-2020 Dines Sore
6 Selasa 17-03-2020 Dinas Malam
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Shinta Amelia, A.Md.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP.19750422 200701 2 003

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
 Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang
45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neng Nuri Rima Melati A.Md.Keb
Nip : 19850909 201704 2 011
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Rabu 11-03-2020 Bebas Malam

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Neng Nuri Rima Melati A.Md.Keb

NIP. 196306031986031026 NIP. 19850909 201704 2 011

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rika Utami Budiarti S.Kep.Ners
Nip : 19800207 200501 2 017
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Rabu 04-03-2020 Mengantar pasien MDR ke RSHS
2 Rabu 11-03-2020 Rapat

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Rika Utami Budiarti S.Kep.Ners

NIP. 196306031986031026 NIP. 19800207 200501 2 017

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor
 Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yeye Sukmara, SKM
Nip : 19730809 199503 2 002
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT

1 Senin 13-01-2020 Rapat di Dinas Kesehatan
2 Rabu 22-01-2020 Rapat di KPKS
3 Kamis 30-01-2020 Konsultasi SPJ BOK ke Dinas Kesehatan

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Januari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Yeye Sukmara, SKM

NIP. 196803061986031026 NIP. 19730809 199503 2 002

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
 Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nunung Komala, Am.Keb

Nip : 19740915 200604 2 014

Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa :

NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT

1 Sabtu 02-03-2020 Bebas Malam dan Libur

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31-03-2020
Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Nunung Komala, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19810516 200801 2 005

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor
 Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Eli Yuliani, Am.Keb
Nip : 19730723 199302 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Selasa Tanggal 10 Maret 2020 saya tidak mengisi daftar hadir
pada pagi/sore hari.
Karena: Bebas Malam/Libur .

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Eli Yuliani, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19730723 199302 2 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

 Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Resmiyati Wahyuni A.Md.Keb
Nip : 19810516 200801 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Selasa 04-03-2020 Libur sudah dinas Malam

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Resmiyati Wahyuni A.Md.Keb

NIP. 196306031986031026 NIP. 19810516 200801 2 005

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
 Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurhayanti, Am.Keb

Nip : 19760416 200604 2 015

Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa :

NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT

1 Senin 10-02-2020 Bebas Malam dan Libur
2 Sabtu 22-02-2020 Bebas Malam dan Libur
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29-02-2020
Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Nurhayanti, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19760416 200604 2 015

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang
 1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Asep Sudrajat
Nip : 19720211 200701 1 009
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Selasa tanggal 3 Maret 2020 tidak melaksanakan pingger print
karena mengambil Libur sudah dinas malam.

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Asep Sudrajat

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19720211 200701 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang
 1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Ani Lala Komala, S.Kep.Ners
Nip : 19770805 200604 2 018
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Jumat Tanggal 13 Maret 2020 saya tidak mengisi daftar hadir
pada pagi/sore hari.
Karena: Rapat

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Ani Lala Komala,S.Kep.Ners

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19770805 200604 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang
 1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Rina Kusmayanti.S.Kep.,Ners
Nip : 19782707 200701 2 011
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Sabtu Tanggal 25 September 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: PelayaNAN Kesehatan di Kampung Toga

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 25 September 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Rina Kusmayanti.S.Kep.,Ners

NIP. 19630306 198603 1 026 19782707 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

 Nama : Fresty Ramdiniati,Amd.Kep
Nip : 199701292019032004
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Sabtu Tanggal 22 Juli 24 Juli 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Workshop Keselamatan Pasien di Jatinangor

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 22 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Fresty Ramdiniati, Amd.Kep

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 199701292019032004

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang
1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : H.Herry Ruhiat.,SKM
Nip : 19671129 198903 1 002
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa :
No Hari Tanggal Ket Tidak Pingger Print

1 Rabu 04-03-2020 Bebas Piket Malam Puskesmas

2 Sabtu 07-03-2020 Rapat

3 Jumat 13-03-2020 Bebas Piket Malam Puskesmas

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Maret 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM H.Herry Ruhiat.,SKM

NIP. 196306031986031026 NIP. 19671129 198903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Elly Laviana
Nip : 19630102 199603 2 001
Jabatan : Asisten Apoteker
 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Sabtu Tanggal 16 November dan 30 November 2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena : Mengikuti Gebyar HKN

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 30 November 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Elly Laviana

NIP. 196306031986031026 NIP. 19630102 199603 2 001