Sumedang, Tanggal 15 Nopember 2021

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Eli Yuliani,S.Tr.Keb NIP 19197307231993022001
Jabatan Bidan Masa Kerja 28 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 17-11-2021 s.d. 20-11-2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas TELP 085220468991
Hormat Saya,

Eli Yuliani,S.Tr.Keb
NIP. 197307231993022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Hj.Ilah Siti Harmilah,S.Kep.Ners

NIP. 196708201988032008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sumedang, Tanggal 15 Nopember 2021

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sri Sulastri ,S.Tr.Keb NIP 198009112005012009
Jabatan Bidan Masa Kerja 33 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 7. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 3. Cuti Melahirkan
4. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 17-11-2021 s.d. 20-11-2021

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082316100180
Hormat Saya,

Sri Sulastri,S.Tr.Keb
NIP. 198009112005012009

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Hj.Ilah Siti Harmilah,S.Kep.Ners

NIP. 196708201988032008

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sumedang, Tanggal 15 Nopember 2021

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Neng Nuri Rima Melati,Amd.Keb NIP 198509092017042017
Jabatan Bidan Terampil Masa Kerja 4 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

7. ALASAN CUTI
Melahirkan

8. LAMANYA CUTI
Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 13-11-2021 s.d. 13-1-2022

9. CATATAN CUTI***
XV. CUTI TAHUNAN XVI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XVII. CUTI SAKIT
N-2 XVIII. CUTI MELAHIRKAN
N-1 XIX. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 XX. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

10. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun Sulambitan Desa Cikondang Kec Ganeas TELP 081320364128
Hormat Saya,

Neng Nuri Rima Melati,Amd.Keb

NIP. 198509092017042017

11. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Hj.Ilah Siti Harmilah,S.Kep.Ners

NIP. 196708201988032008

12. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sumedang, Tanggal 21 September 2020

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama H. YAYAN KARYANI, SKM NIP 196303061986031026
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Ganeas Masa Kerja 33 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 23-09-2020 s.d. 23-09-2020

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 0 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Darmajaya Rt 01 Rw 01 Kec. Darmaraja TELP 081220959468
Hormat Saya,

H. YAYAN KARYANI, SKM

NIP. 19630306 198603 1 026

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Dadang Sulaeman., S.Sos.M.Kes

NIP. 19701126 199303 1 006

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnyA
 Sumedang, Tanggal 7 Juli 2019

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rina Kusmayanti NIP 197807272007012011
Jabatan Pelaksana Perawat Masa Kerja 22 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 26-12- 2019 s.d. 31-12-2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

7. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sindangpalay Rt 02 Rw 03 Kel Pasanggrahan Baru TELP 085315360777
Sumedang selatan Hormat Saya,

Rina Kusmayanti,S.Kep.Ners
NIP. 197807272007012011

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

9. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sumedang, Tanggal 23 Juli 2019

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VI. DATA PEGAWAI
Nama Herry RuhiatSKM NIP 196711291989031002
Jabatan Penyuluh Kesmasy Masa Kerja 30 Tahun
Unit Kerja UPT DPuskesmas Ganeas

VII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan 12. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

VIII. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IX. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 01Agustus 2019 s.d. 03 Agustus 2019

X. CATATAN CUTI***
10. CUTI TAHUNAN 11. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 12. CUTI SAKIT
N-2 13. CUTI MELAHIRKAN
N-1 14. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 15. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

16. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ganeas Rt 01 Rw 05 Desa Ganeas Kec.Ganeas TELP 087871410733
Hormat Saya,

H.HERRY RUHIAT,SKM
NIP. 19671129 198903 1 002

17. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

18. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sumedang, Tanggal 18 Juni 2020

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yeye Sukmara, SKM NIP 19730809 1995032002
Jabatan Kepala Tata Usaha Masa Kerja 24 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 18-06-2020 s.d. 18-06-2020

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 8 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun Citembong Girang Rt 01 Rw 03 Desa TELP 081221255245
Cikeusi Kecamatan Darmaraja Hormat Saya,

YEYE SUKMARA, SKM

NIP. 19730809 199503 2 002

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Shinta Amelia, A.Md.Keb NIP 19750422 2007012 003
Jabatan Pelaksana Masa Kerja 27 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 10-12- 2021 s.d. 14-12-2021

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2 XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Pesona Sindang Jati Residence Blok A No. TELP 081214719939
01 Desa Jatihurip Hormat Saya,

SHINTA AMELIA, A.Md.Keb

NIP. 19750422 200701 2 003

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Hj.Ilah Siti Harmilah,S.Kep.Ners

NIP. 196708201988032008
XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Rika Budiarti Utami, S.Kep.Ners NIP 198005072005012017
Jabatan Perawat Ahli Pertama Masa Kerja 9 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 8/11-2019 s.d. 15/11/2019

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jalan Cipadung gg Jamin Rt 03/14 Kotakaler TELP 08112224231
Sumedang Utara Hormat Saya,

RIKA BUDIARTI UTAMI, S.Kep.Ners

NIP. 198005072005012017

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Atik Nur Muslimah,A.Md.Keb NIP 198509052017042007
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 11 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mau Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 6-03-2020 s.d. 29-05- 2020

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Ganeas Rt 01 Rw 05 Desa Ganeas TELP 085222877348
Hormat Saya,

ATIK NUR MUSLIMAH

NIP. 198509052017042007

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Enok Solihat NIP 196408061985032006
Jabatan Perawat Masa Kerja 33 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 8-1-2020 s.d. 9-1- 2020

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

cIAMIS TELP
Hormat Saya,

ENOK SOLIHAT
NIP. 196408061985032006

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nurhayanti, Am.Keb NIP 197609152006042015
Jabatan Bidan Koordinator Masa Kerja 13 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 18-12- 2019 s.d. 21-12- 2019

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 X. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 XI. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun Ganeas Rt 01 Rw 08 Desa Ganeas TELP 082218502322
Kecamatan Ganeas Hormat Saya,

NURHAYANTI, Am.Keb
NIP. 197609152006042015

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sumedang, 26 Januari 2021
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
melalui Kepala Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Ani Lala Komala,S.Kep.Ners NIP 197708052006042019
Jabatan Perawat Ahli Masa Kerja 14 Tahun
Unit Kerja UPTD Puskesmas Ganeas

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 01-02-2021 s.d. 01-02-2021

V. CATATAN CUTI***
VI. CUTI TAHUNAN XV. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XVI. CUTI SAKIT
N-2 XVII. CUTI MELAHIRKAN
N-1 XVIII. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 XIX. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

XX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Cicapar Situraja TELP 085220228042
Hormat Saya,

Ani Lala Komala, S.Kep.Ners

NIP. 197708052006042019

XXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.YAYAN KARYANI,SKM
NIP. 19630306 198603 1 026

XXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya