JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1

RSUD SANJIWANI
KABUPATEN
GIANYAR
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR Direktur RSUD Sanjiwani
OPERASIONAL Kabupaten Gianyar

( direktur dengan gelar)

Pangkat
NIP
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Petunjuk Pengisian:
1. Kotak Heading: masing-masing kotak diisi sebagai berikut:
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading hanya memuat Kotak RSUD Sanjiwani,
Judul SPO, Nomor Dokumen, nomor revisi dan halaman.
b. Judul SPO: diberi judul / nama SPO sesuai proses kerjanya
c. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di RSUD Sanjiwani, yang dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
d. Nomor revisi: diisi dengan status revisi menggunakan angka
( misalnya revisi 00, 01)
e. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut, misalnya halaman pertama: 1/5,
halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5)
f. SPO diberi nama sesuai dengan ketentuan yaitu Standar Prosedur
Operasional
g. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tangal
diberlakukannya SPO tersebut
h. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan direktur dan diberi nama
lengkap dengan gelar, pangkat dan NIP.
 2. Isi SPO
a. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci:
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ........”
c. Kebijakan: berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
d. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatanuntuk menyelesaikan proses kerja
tertentu
e. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

1. Panduan Praktik Klinik (PPK)

PANDUAN PRAKTEK KLINIS (PPK)

KSM penyusun
JUDUL PPK

RSUD
SANJIWANI
KABUPATEN
GIANYAR
1. No. ICD 10

2. Diagnosis
Kerja
3. Pengertian

4. Anamnesis

5. Pemeriksaan
Fisik
6. Kriteria
Diagnosis
7. Diagnosis
Banding
8. Pemeriksaan
Penunjang
9. Tata Laksana
10 Edukasi
. (Hospital
Health
Promotion)
11 Prognosis
.
12 Tingkat
. Evidens
13 Tingkat
. Rekomendasi
14 Penelaah
. Kritis
15 Indikator
.
16 Kepustakaan
.
2. Clinical Pathway (CP)

RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR

KSM ____________________
FORM.

CLINICAL PATHWAYSNomor CP :
JUDUL CP Tanggal :
berlaku :
Nomor Revisi
ICD 10
Nama : ……………………………… Tanggal : ……………….
pasien : … Masuk : ………………..
Jenis : ……………………………… Tanggal : .................. hari
Kelamin : … Keluar : ……………….
Tanggal : ……………………………… Rencana : ………………..
lahir : … Rawat
pasien ………………………………  Ruang/kela
Nomor CM … s
BB ( kg ) ………………………………  Rujukan
TB (cm ) … Lama Rawat
………………………………
…
Diagnose Kode ICD 10
Utama/Diagnose Akhir
Diagnose Pesnyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10
Tindakan Utama Kode ICD 9
Tindakan Lain Kode ICD 9
HARI KE KETERANGAN
ASPEK PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Klinis
a) Pemeriksaan Dokter
b) Status MR lengkap
c) Pemeriksaan tanda vital
d) Pemeriksaan status
kesadaran

2. Konsultasi
Dokter Spesialis lain

3. Pemeriksaan Penunjang
Lab:
Radiologi:

4. Edukasi
1. Penjelasan Diagnose Ditandatangan
2. Rencana terapi i
3. Tujuan pasien/keluarg
4. Resiko a dan dokter
5. Komplikasi
setelah
6. Prognose
dijelaskan di
lembar
edukasi
 5. Medikasi
a)
b)
c)

6. Asuhan Keperawatan
1.
2.

7. Monitoring DPJP
1.
2.
3.
4.

8. Asuhan Nutrisi

9. Discharge Planning (Rencana

Pulang)
1.
2.

10.Varian
Varian Tangga Alasan Tanda
l tangan
1.
2.
3.
4.

11.Biaya

12.Pelaksana
Pelaksan Nama Tanda Tangan
a
DPJP
Residen
Perawat
Verifikasi

Keterangan :

: Harus dilaksanakan

: Bisa ada/tidak

Beri tanda (√) bila sudah dilaksanakan

LAMPIRAN CONTOH SPO

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
698/PMKP/VI/20 00 1/2
18
RSUD SANJIWANI
KABUPATEN
GIANYAR
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR Direktur RSUD Sanjiwani
PROSEDUR 13 Juni 2018 Kabupaten Gianyar
OPERASIONAL

dr. Ida Komang Upeksa

Penata Utama Muda
NIP19620909 198911 1 001
Pengertian Penilaian Kinerja Staf Medis adalah kegiatan untuk
mengevaluasi perilaku prestasi kerja staf dokter
menggunakan kriteria Ongoing Professional Practive
Evaluation (OPPE) dan Focused Professional Practive
Evaluation (FPPE). Area yang akan dievaluasi
meliputi Perilaku, Pengembangan Profesional, dan
kinerja klinis.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

1. Menilai kinerja staf medis
2. Mengukur peningkatan mutu pelayanan staf
medis

Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSUD Sanjiwani

Kabupaten Gianyar Nomor 188 / 425 / RSU tentang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar tanggal 12
Januari 2018

Prosedur 1. PIC Staf Medis melakukan kegiatan di instalasi

masing-masing
2. PIC pengumpul data unit pelayanan / kerja
melakukan pengumpulan data terkait penilaian
kinerja Dokter, yang meliputi kriteria Perilaku,
Pengembangan profesional, dan Kinerja klinis
3. PIC pengumpul data di unit pelayanan /kerja
melakukan rekapitulasi dan pelaporan kepada
kepala instalasi dan dilanjutkan ke Kabid
Pelayanan Medik.
4. PIC data melakukan rekapituasi terhadap kinerja
dokter yang tidak memenuhi triger.

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

698/PMKP/VI/20 00 2/2
RSUD SANJIWANI 18
KABUPATEN
 GIANYAR
5. PIC data di Bidang Pelayanan melaporkan hasil
rekapitulasi kinerja dokter yang tidak memenuhi
triger kepada Wakil Pelayanan dan dilanjutkan
ke Direktur.
6. Direktur membuat surat pemberitahuan kepada
Komite Medik
7. Ketua Komite Medik bersurat kepada Kepala
KSM meminta agar ketua KSM untuk melakukan
review kepada DPJP yang tidak memenuhi triger
8. Ketua KSM memberikan laporan hasil review
tersebut kepada Ketua Komite Medik. Hasil
review dapat berupa rekomendasi:
a. Tidak perlu tindakan;
b. Perlu tindakan;
c. Perlu dilakukan review terfokus (FPPE) oleh
mitra bestari (peer review)
9. Ketua Komite Medik menindaklanjuti hasil
rekomendasi kepada Direktur
10. Hasil rekapitulasi kinerja dokter yang tidak
memenuhi triger ditembuskan ke Komite PMKP.

Unit Terkait Direksi dan jajaran manajemen, Komite PMKP,

Komite Medik, PIC pengumpul data unit, Unit kerja,
unit pelayanan