SYMPTOMATIC SEIZURE

Fitri octaviana
Neurology department
Faculty of medicine universitas Indonesia
Cipto mangunkusumo hospital
Symptomatic Seizure
■ Symptomatic Seizures adalah kejang yang terjadi karena adanya etiologi yang mendasari.

■ Klasifikasi:

– Early atau acute symptomatic seizure

■ Kejang terjadi dalam waktu 1-2 minggu berkaitan dengan etiologi yand mendasari (contoh:
intoksikasi obat, withdrawal alcohol, hyponatremia)

– Remote symptomatic seizure/ remote symptomatic epilepsy

■ Kejang terjadi di waktu kemudian, setelah keadaan akut tertangani (contoh: post-trauma
kepala, post-infeksi)

– Progressive symptomatic seizure

■ Kejang terjadi seiring dengan berkembangnya penyakit (contoh: tumor SSP, degeneratif)
 REACTIVE SEIZURES
ACUTE SYMPTOMATIC PROVOKED SEIZURES
SEIZURE SITUATION-RELATED SEIZURES

ACUTE SYMPTOMATIC
EPILEPSY
SEIZURE

ETIOLOGI JELAS DAN BERHUBUNGAN

• Penyebab kejang berkaitan dengan etiologi tertentu yang jelas berhubungan
• Etiologi terjadi sesaat sebelum kejang (misal: cedera kepala, stroke)
• Biologic plausibility à gangguan integritas otak yang akut atau gangguan metabolic
akut menyebabkan cedera otak

KEJANG BELUM TENTU BERULANG

• Kejang dapat berulang jika etiologi belum teratasi
 DEFINISI
■ Acute symptomatic seizures adalah kejang yang terjadi dan erat berhubungan
waktu dengan terjadinya cedera akut (insult) susunan saraf pusat, yaitu dapat
berupa gangguan metabolik, zat toksik, gangguan struktural, infeksi atau karena
inflamasi.
– Interval waktu antara insult dan kejang dapat bervariasi tergantung dari
kondisi klinis yang mendasar.
– Terminologi acute symptomatic seizure sebaiknya digunakan untuk
menggantikan istilah provoked seizures, reactive seizure, atau situation-related
seizure
■ Unprovoked seizures/epilepsy adalah kejang yang terjadi tanpa adanya penyebab
keadaan klinis yang potensial atau waktu antara keadaan klinis tersebut terlalu
“jauh” untuk menyebabkan terjadinya kejang.
– Unprovoked seizures berbeda dari acute symptomatic seizures dalam hal
rekurensi dan mortalitas

Beghi E, et al. Epilepsia. 2010;51(4):671-5

Etiologi

Karceski S. Continuum. 2014;20(3):614-23

Beghi E, et al. Epilepsia. 2010;51(4):671-5

■ Kejang dipikirkan suatu acute symptomatic seizures
– terjadi dalam waktu 7 hari setelah kejadian cerebrovascular disease, trauma
kepala, infeksi intrakranial
– Kejang pada AVM bersifat acute symptomatic seizures jika terjadi saat terdapat
perdarahan akut
– Pada infeksi SSP, interval waktu dapat melebihi 7 hari jika tanda infeksi masih
ada
 DESKRIPSI KEJADIAN
Semiologi Kejang
Gejala klinis
GEJALA NEUROLOGIS LAIN
ANAMNESIS Onset
Nyeri kepala
Meningismus (demam, fotofobia)
Penurunan/ Gangguan kesadaran
Riwayat trauma kepala
Defisit neurologis fokal
Movement disorder (myoclonus, dystonia)

ETIOLOGI
Penyakit lain/infeksi yang menyertai
Riwayat bepergian atau riwayat penyakit
seksual menular
Konsumsi alcohol, penggunaan ilicit drug
Penggunaan obat-obat lain/ OTC
Riwayat penyakit dahulu
 UMUM

Gejala klinis Suhu, tanda vital, glukosa darah

Kulit : purpura, vasculitis, gangguan neurokutan
Sendi: arthropathy
Kardiovaskular: murmur
Tanda sepsis

NEUROLOGIS
Kesadaran: GCS
Tanda peningkatan TIK
PEMERIKSAAN FISIK Tanda rangsang meningeal
Defisit neurologis fokal
Gerakan-gerakan ongoing seizures (nystagmoid,
subtle myoclonus, twitching)
Pemeriksaan Penunjang
ESENSIAL:
LABORATORIUM DPL, Glukosa, Elektrolit, Ureum, Creatinin, Magnesium,
Kalsium, Fosfat, Fungsi hati

KHUSUS
Tanda sepsis: Kultur darah dan urin
Gangguan sistemik (rash, arthralgia):
• LED, ANA, anti ds-DNA, Serum Complement, anti-phospholipid
antibody, anti-cardiolipin antibody, lupus anticoagulant
Faktor Risiko:
• HIV, PCR-TB
• Skrining toksikologi alcohol, drug abuse
• Serum amonia
Gangguan kognitif/ neuropsikiatri akut
• Reseptor NMDA, antibody thyroid
Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM

CT SCAN
NEUROIMAGING
MRI

LUMBAL PUNGSI
Etiologi pada Acute Symptomatic Seizures

Nwani PO, et al. Epilepsy Res Treatment. 2016. http://dx.doi.org/10/1155/2016/4718372

Etiologi pada Acute Symptomatic Seizures

Gunawardane N, et al. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:41

 Apakah perlu dilakukan EEG?
EEG:
■ Membedakan kejadian kejang epileptik atau non-epileptic
■ Identifikasi non-convulsive status epilepticus
■ Dapat melihat perlambatan latar belakang
■ Dapat melihat periodic lateralising epileptiform discharges
 Laki-laki, 63 thn, Esefalopati Uremikum

Perempuan, 54 tahun, hyponatremia (Na 108)

OBAT YANG DIGUNAKAN PADA ACUTE
SYMPTOMATIC SEIZURE
■ BENZODIAZEPIN
– Lorazepam 4 mg bolus, dapat diulang tiap 10 menit (TIDAK ADA DI INDONESIA)
– Diazepam 10 mg Rektal/ IV
– Midazolam IM/IV

■ FENITOIN
– 15-20mg/kgBB dengan kecepatan 50mg/menit
– Monitor EKG: hati-hati aritmia
– Banyak interaksi dengan penggunaan obat-obat lain, sehingga kurang disukai
jika digunakan sebagai obat rumatan

Karceski S. Continuum. 2014;20(3):614-23

Cont’d..
■ PHENOBARBITAL
– Dapat digunakan jika tidak respons dengan pemberian fenitoin
– Hati-hati depresi nafas dan hipotensi, sebaiknya diberikan di ICU
– Hal-life panjang, hati-hati depresi nafas dapat berkepanjangan
■ PROPOFOL
– Sering digunakan sebagai obat anestesi
– Efek samping kardiovaskular lebih minimal, half-life pendek
■ ASAM VALPROAT
– Lebih disukai daripada fenitoin pada acute symptomatic seizure jika diberikan
dengan dosis tinggi (hingga 25 mg/kgBB)
– Jangan diberikan pada pasien dengan gangguan hati
Cont’d

■ LEVETIRACETAM
– Efektif pada Acute Symptomatic Seizure
– Dapat diberikan hingga dosis 30mg/kgBB berupa loading dose
– Tidak ada interaksi obat dengan obat lain
• Midazolam IM (BB>=40kg: 10mg; BB<40 kg: 5mg) tidak lebih inferior dibandingkah Lorazepam IV
• Midazolam IM Dapat digunakan pada dewasa atau anak-anak (BB>13kg)
Bioavailability comparison VPA and LEV oral and IV
VPA LEV

Ramael S, et al. Clin Therapeutics. 2006;28(5):734-44

Ghaleiha A, et al. Neuropsychobiol. 2014;70:29-35
Tunjungsari D, et al. A10th AOEC Singapore, 2014
 KAPAN HARUS MULAI MENGHENTIKAN OBAT ANTI
EPILEPTIK PADA ACUTE SYMPTOMATIC SEIZURE?

• Jika pada EEG tidak ditemukan gambaran epileptiform atau burst-suppression

• Jika masih terdapat gambaran EEG seperti tersebut, maka besar kemungkinan akan terjadi
rekurensi kejang

BAGAIMANA URUTAN MENGHENTIKAN OBAT

• Obat yang membuat efek sedasi paling besar, sebaiknya dihentikan terlebih dahulu
• Jika menggunakan obat anesthesia, maka obat anesthesia dihentikan terlebih dahulu
• Untuk OAE, fenobarbital dihentikan terlebih dahulu karena memiliki efek sedasi yang kuat.
• VPA atau LEV atau PHT dapat dipertahankan dalam dosis optimal untuk mencegah rekurensi
kejang namun tidak membuat efek sedasi
 APAKAH OAE TERUS DIBERIKAN DAN KAPAN MENGHENTIKAN?

Risiko terjadinya epilepsi di kemudian hari:

• Apabila pasien masih menunjukkan gambaran epileptiform walaupun tidak terlihat

manifestasi kejang konvulsif, maka kemungkinan untuk terjadinya epilepsy pada jangka
panjang sekitar 48% (Hantus S, et al. January, 2019)

• MRI: terdapat lesi structural (Hantus S, et al. January, 2019)

EVALUASI EEG SERIAL

 EEG 2, 13 Juli 2020

ILUSTRASI KASUS I

, Wanita, 34 tahun, eclampsia, hipoalbumin

• Meningitis TB

• OAE: VPA 1200mg/hari

EEG 1, 2 Juli 2020

EEG 3, 21 Juli 2020

Ilustrasi Kasus 2

■ Wanita, 60 tahun
■ Kejang umum tonik klonik
■ Natrium: 108
■ Assessment: Hiponatremia e.c SIADH,
Pneumonia
■ OAE: VPA 1750mg/hari
 EEG 1; 4 Mei 2020 EEG 2; 12 Mei 2020

EEG 3; 19 Mei 2020 EEG 4; 26 Mei 2020

Gunawardane N, et al. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:41
Gunawardane N, et al. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:41
Gunawardane N, et al. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:41
Remote Symptomatic Epilepsy

■ Kejang yang terjadi jauh setelah kejadian akut teratasi

■ Misal: post-stroke, post-infeksi intrakranial, post-trauma kepala dengan adanya
ensefalomalasia
AED Selection

Patient Seizure
Age
Sex
Urgency
AED Underlying disease
Compliance

Nation-specific
variables
AED Selection

Patient

• Spectrum and strength

AED of efficacy
• Titration
• Elimination (liver/renal)
• Need for laboratory
testing
Nation-specific • Safety and tolerability
variables • Drug interaction
• Adverse reactions
• Dosage and preparation
• Price
AED Selection

Patient

AED

Nation-specific AED availability

variables AED cost
Seizure type or epilepsy ILAE 2013
syndrome
Adults with partial-onset A: CBZ, LEV, PHT, ZNS;
seizures B: VPA
C: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB
D: CZP, PRM
Children with partial-onset A: OXC; B: None
seizures C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
D: CLB, CZP, LTG, ZNS
Elderly adults w/ partial- A: GBP, LTG; B: none
onset seizures C: CBZ
D: TPM, VPA
Starting AED
The epileptic seizures need treatment

Define co-morbidity and underlying

disease

The most appropriate AED is selected for this particular

patient with particular type of seizure(s)

The starting dose and titration

 STARTING AED
Initiated effective
dose
■ Violence and frequent seizures
■ Generalized Tonic Clonic Seizures
■ History of status epilepticus
■ Progressive and acute underlying
disease
Slow titration
■ Non-disabling seizure
■ Infrequent seizures
■ Newly diagnosed patient
■ Underlying metabolic disorders
■ Risk of drugs interaction
■ Prone to adverse drug reactions
 • Phenytoin
• Valproate
Initiated at • Oxcarbazepine
effective dose • Gabapentin
• Levetiracetam

Must be • Carbamazepine
titrated to • Lamotrigine
effective dose • Topiramate
• Zonisamide
(4-8 weeks)
 Enzyme inducer Enzyme inhibitor

•Carbamazepine •Oxcarbazepine*
•Phenytoin (CYP2C19)
•Phenobarbital •Topiramate*
•Oxcarbazepine (CYP2C19)
•Topiramate •Valproate
(>200mg/day)*

Decrease the plasma level Increase the plasma level

of other medication of other medication
Johannessen SI, et al. Current Neuropharmacology, 2010;8:254-67
AED selection in pts with multi-
medications

Ossemann M, et al. Acta neurol.belg 2006;106:111-6

Efek samping OAE

PHT • Atrial Fibrillation, Hematology: Thrombocytopenia, Anemia

• Increase liver enzyme, GI Tract bleeding

VPA • Increase Liver Enzyme

• Hematology: Thrombocytopenia, Hyper-ammonia

LEV • Hematology: Thrombocytopenia

• Psychosis

TPM •Hematology: Anemia

•GI Tract bleeding, Hyper-ammonia
ES OAE paling sering:
• Tiredness (67,8%)
• Sleepiness (66,7%)
• Ggn Memori (62,2%)
• Ggn konsentrasi (56,7%)
KESIMPULAN

■ Symptomatic seizure dapat berupa acute, remote atau progressive symptomative

seizures
■ Pencarian etiologi pada symptomatic seizure sangat penting
■ Pemberian OAE pada acute symptomatic seizure membutuhkan evaluasi bertahap
untuk menilai apakah OAE akan dibutuhkan untuk jangka panjang atau tidak
■ Pilih OAE yang minimal interaksi obat dengan obat lain yang digunakan pada
symptomatic seizures
TERIMA KASIH