LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN

DATA DEMOGRAFIS
No. sampel/RM
Nama/JK
Umur
Alamat

Telepon
Status kawin
Suku/pekerjaan

HASIL LABORATORIUM
WBC SGOT CRP AU
HGB SGPT D-dimer
HCT BUN Chol T
PLT SC LDL
MPV Na HDL
NLR K TG
CT scan
kepala
NIHSS
MRS
Luaran H-7 Baik Buruk

RIWAYAT PENYAKIT
Gangguan ginjal dan hati Infark miokard akut
Riwayat antikoagulan/trombolitik Merokok
Infeksi Intervensi bedah
Keganasan Penyakit autoimun

Modified Rankin Scale

0 Tidak ada gejala
1 Disabilitas tidak bermakna walaupun mempunyai gejala, dapat melakukan tugas dan aktifitas
2 Disabilitas ringan, tidak dapat melakukan aktifitas seperti sebelumnya, tetapi dapat mengurus diri sendiri
tanpa bantuan
3 Disabilitas sedang, membutuhkan beberapa bantuan, tetapi dapat berjalan tanpa bantuan
4 Disabilitas sedang–berat, tidak dapat berjalan tanpa bantuan dan tidak dapat mengurus diri sendiri tanpa
bantuan
5 Disabilitas berat, terbaring di tempat tidur, terus membutuhkan perawatan dan perhatian
6 Meninggal dunia