SKENARIO F/054/050/R/00

SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA

Tempat Kejadian : ICU jam 14.00 Bagian/Satker : Komite K3
Ketua Tim : Ali Syahrul C, SKM, M.KKK Tanda Tangan :
terlaksana
Ringkasan penilaian simulasi bencana Pelaksana pukul
Ya Tdk
1 Terjadi kebakaran diruang tunggu ICU pukul 14.00 wib
2 karyawan pertama yang melihat adanya asap/ api merespon dengan 3 PASS
1. Teriak (kode merah 3x)
2. Berlari menekan tombol alarm
3 mengambil APAR dan memadamkan API (dengan PASS)
3 karyawan lain yang mendengar teriakan kode merah segera mengaktifkan prosedur kode merah dengan menghubungi : Ka. Satker, Satpam,
1. Ka. Satker (No. Telpon yg dihubungi .........................)
2. Storing (No Telpon/ pswt ...............)
3. Satpam (no telp/ pes............. )
4 Regu keselamatan TKP segera merespon sesuai dengan tupoksinya
1. Regu Pemadam
2. Regu F1 : Merespon ke lokasi korban yang pingsan
3. Regu Evakuasi jiwa : Penyiapan proses evakuasi
4. Regu Evakuasi barang : Penyiapan barang yang akan di evakuasi
satpam 1 membantu ke ICU u membantu proses pemadaman api dan Satpam 2 pengamanan lokasi di ICU, Satpam 4 mengamankan area bagian depan IGD,
Satpam 5 membantu pemadaman bersama pihak pemadam, Satpam 6 berada di lokasi titik kumpul aman
5
Perawat IGD datang ke ICU untuk membantu pertolongan medis berikut regu keselamatannya
Perawat NICU/PICU dan Regu keselamatannya datang untuk membantu di TKP
6 Ka. Satker ke TKP sebagai pengendali (komando siaga) pada kebakaran siaga III dan menganalisa kondisi kebakaran
7 Satpam yang menerima telpon segera ke TKP dengan membawa APAR; membantu pemadaman dan mengamankan lokasi kejadian
8 Petugas storing yang menerima telpon segera direspon oleh 2 orang
1. Petugas storing 1; segera ke TKP untuk mematikan aliran listrik (bila dianggap perlu) sesuai kondisi dilapangan
2. Petugas storing 2 segera menuju pompa hydran sesuai dengan instalasi dimana TKP berada
9 Api tidak dapat dipadamkan
10 Ka. Satker sebagai komando dalam siaga III, setelah mengetahui Api tidak dapat dipadamkan dengan APAR segera mengumumkan kode merah melalui
paging sistem
11 Ka. Satker mengumumkan kode merah dan lokasi TKP
12 Petugas security yang mendengar pengumuman melalui paging segera kelokasi siap memadamkan api dengan hydran. hydran yang dioperasikan adalah
hydran gedung dilantai 2 (NICU/PICU) dan hydran halaman ( siamesse connection ) yang lokasinya dekat dengan TKP
13 petugas K3 yang datang mengambil alih komando, menjadi siaga II, dan setelah menilai kondisi dilapangan segera mengintruksikan untuk melakukan
evakuasi ketitik kumpul aman, mengumumkan kode hijau 2 melalui telepon yang terhubung paging sistem.
14 Pelaksanaan Evakuasi
1. Pelaksanaan prosedur evakuasi dilakukan secara simultan antara pengunjung ( keluarga pasien ) dan pasien
2.    Pelaksanaan evakuasi dipimpin oleh Ketua Regu Keselamatan yang persiapan dan pelaksanaannya dilakukan oleh PPJP di lokasi/bagian tersebut
dipimpin oleh regu evakuasi.
3.     Staff melakukan evakuasi secara berurutan :
(a)    Keluarga pasien dievakuasi menuju titik kumpul aman di depan halaman AKPER dipimpin oleh satpam
 (b)    Pasien Tipe D &/ E di ICU langsung dibawa keluar oleh Tim Evakuasi Jiwa ( 3 orang perawat ) untuk menuju area evakuasi pasien ICU
(c)     Pasien dievakuasi melalui koridor dalam menuju lobby gedung induk dibantu peralatan yang diperlukan.
(d)    Pasien di kondisikan di area lobby gedung induk

Sisa staff dan pengunjung/keluarga pasien dievakuasi melalui tangga darurat menuju titik kumpul aman
15 karyawan dari satuan kerja yang berdekatan segera membantu; pemadaman. Evakuasi jiwa dan barang
16 petugas ambulan (2 orang) merespon menuju ke titik kumpul aman ;
1. petugas IGD 1 (supir) ambulan siap di mobil
2. petugas IGD 2 (dokter/ perawat) menilai korban yang berada di area evakuasi
17 Petugas Suku Dinas Pemadam Kebakaran datang ke TKP
Satpam 1 : mengamankan lokasi
Satpam 2 : Membantu petugas pemadam ke arah titik hydrant

18 Api dapat dipadamkan

Komando siaga 3, 2, dan PJ ruangan serta regu evakuasi menghitung jumlah korban (pasien, kel, karyawan, pengunjung, dll) yang sudah berada di titik
19
evakuasi ( titk kumpul aman dan lobby evakuasi )
Kelengkapan jumlah staf/pengunjung atau korban yang di evakuasi dilaporkan oleh ketua regu evakuasi ke komando siaga Apabila jumlah korban kurang /
20
tidak lengkap, ( Ketua Regu melaporkan tidak lengkapnya jumlah korban dan melaporkan kepada komando siaga)

21
Pencarian dan pertolongan korban yang tertinggal di TKP dilakukan oleh regu evakuasi bersama Sudinkar & satpam ( membawa tandu & tabung oksigen )
22 Pemilahan dan penanganan korban di area evakuasi (titik kumpul aman dan lobby evakuasi ):
a. Penanganan korban yang dapat ditangani di lokasi titik kumpul aman.
b. Penanganan dan pengiriman/ transfer korban serius ke Ruangan Lain dengan mengunakan ambulan/ langsung untuk penanganan lanjutan atau ke rumah
sakit lain
23 petugas k3 sebagai komando siaga pada siaga II mengumumkan melalui kode telepon 1000 menyatakan ; bahwa kode merah/ pemadaman berhasil
dilaksanakan ( untuk dapat diumumkan)
24 Petugas K3 melalui kode telepon 1000 mengumumkan kode merah/ pemadaman berhasil dilaksanakan petugas dan pengunjung kembali melakukan kegiatan
sebagai mana mestinya
25 Kegiatan simulasi telah selesai
26 Petugas K3 melalui telepon 1000 mengumumkan bahwa simulasi telah selesai dilaksanakan
Petugas yang terlibat dalam pelatihan Fasilitas pendukung dalam pelatihan
Regu Keselamatan NICU/PICU .... Orng Komite K3 ..... Orang Ka. Satker IRI ...... Orang Rompi petugas kursi roda Ambulan
APAR tenda regu Kamera
Regu Keselamatan IGD ........orang Petugas Satpam ..... Orang Petugas Operator Telpon ..... Orang Paging sistem Hydrant Handy Talky
Regu Keselamatan ICCU ...... orang Petugas Storing/ IPSRS .... Orang IPH ...... Orang Brankard cyamese conection Handy Cam
Tim IGD/ Medis ..... orang DAMKAR .... Orang Petugas Parkir ..... Orang Tempat tidur pasien mobil dinas pemadam
lain-lain ,....................
Diklit .... Orang pihak ke 3 lift Orang Stratcher/ tandu Lift
pihak ke 3 Hydran ..... Orang

CATATAN :
 Item Penilaian Kelebihan Tahapan yang harus di tingkatkan Tindakan Perbaikan
EVAKUASI & PEMADAMAN API
Organize and Mobilize

Keefektifan tindakan

Komunikasi

Kepemimpinan

Kerja Team

Prosedur

Peralatan

Waktu

MEDICAL EMERGENCY

Penanganan korban

Peralatan

Prosedur

Kerja Team

Kendaraan

Komunikasi
Organize and Mobilize

Nama Pengamat / Observer

1. Direktur USP 4. Ka. Pokja FMS 7. Ka. Komite Keperawatan 10. Ka. Komite K3 13.

14.
2. Ka. Instalasi Gawat Darurat 5. Ka. Bag Umum 8. Ka. IRI 11. KMMR (Manajemen Representative)
15.
3. Ka. Bag Diklit 6. Ka. IPSRS 9. Ka. ISP 12.