Keselamatan & Kemanan (Kelompok 2)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - SNARS ED.1.
1
CHARITAS HOSPITAL PALEMBANG TAHUN 2021 - 2022
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
STANDAR/ NO
No ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN URUT
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
1 SKP 1 1 Ada regulasi yang
Rumah mengatur pelaksanaan
sakit menetapkan identifikasi pasien
regulasi untuk
menjamin
ketepatan
2 (akurasi) 2 Identifikasi pasien
identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2
(dua) identitas dan tidak
boleh menggunakan
nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat
sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,O,W)
3 3 Identifikasi pasien
dilakukan sebelum
dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S)
4 4
Pasien diidentifikasi
sebelum pemberian obat,
darah, produk darah,
pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat
juga PKPO 6.1; PAP 3.3 EP
2; AP 5.7; PAP 4 EP 5
(O,W,S)
STANDAR/ NO
5 5 Pasien diidentifikasi
sebelum pemberian
radioterapi, menerima
cairan intravena,
hemodialisis,
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen
lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung,
prosedur radiologi
diagnostik, dan
identifikasi terhadap
pasien koma. (O,W,S)
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

6 SKP.2 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit komunikasi efektif antar
menetapkan regulasi profesional pemberi asuhan.
untuk melaksanakan (lihat juga TKRS 3.2 EP 2 (R)
proses meningkatkan
efektivitas
komunikasi verbal
7 dan atau komunikasi 2 Ada bukti pelatihan
melalui telpon antar- komunikasi efektif antar
PPA.) profesional pemberi
asuhan. (D,W)
PPA.)
STANDAR/ NO
3 Pesan secara verbal atau
verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan. (lihat juga AP 5.3.1
di maksud dan tujuan).
8 (D,W,S)
9 4 Penyampaian hasil
pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang,
dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan secara
lengkap. (D,W,S)
10 SKP.2.1 1 Rumah sakit menetapkan

(Rumah sakit besaran nilai kritis
menetapkan regulasi laboratorium / tanda vital
untuk proses dan hasil pemeriksaan
pelaporan hasil diagnostik kritis. (lihat
pemeriksaaan juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
diagnostik kritis.)
STANDAR/ NO
11 2 Pelaksanaan pelaporan
dilaksanakan sesuai
regulasi (lihat juga AP
5.3.2)
12 SKP.2.2 1 Ada bukti catatan tentang

(Rumah sakit hal-hal kritikal
menetapkan dan dikomunikasikan di antara
melakanakan proses profesional pemberi
komunikasi Serah asuhan pada waktu
Terima (hand over).) dilakukan serah terima
pasien (hand over) (lihat
juga MKE 5 EP 6). (D,W)
13 (Rumah sakit 2 proses serah terima

menetapkan dan pasien (hand over)
melakanakan proses menggunakan formulir
komunikasi Serah dan metode sesuai
Terima (hand over) regulasi, bila mungkin
melibatkan
pasien/keluarga
14 3 Ada bukti dilakukan

evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi
waktu serah terima
pasien (operan/hand
over) untuk memperbaiki
proses. (D,W)
SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
STANDAR/ NO
15 SKP.3 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit penyediaan,
menetapkan regulasi penyimpanan, penataan,
untuk melaksanakan penyiapan, dan
proses meningkatkan penggunaan obat yang
keamanan terhadap perlu di waspadai ®
obat-obat yang perlu
diwaspadai.)
16 2 Rumah sakit
mengimplementasikan
regulasi yang telah dibuat
(D,W)
17 3 Di rumah sakit tersedia

daftar semua obat yang
perlu diwaspadai, yang
disusun berdasar data
spesifik sesuai kebijakan
dan prosedur (D,O,W)
STANDAR/ NO
18 (Rumah sakit 4 Tempat penyimpanan,
menetapkan regulasi pelabelan, dan
untuk melaksanakan penyimpanan obat yang
proses meningkatkan perlu diwaspadai
keamanan terhadap termasuk obat "look-
obat-obat yang perlu alike/sound-alike"
diwaspadai.) semua diatur di tempat
aman (D,O,W)
19 SKP 3.1 1 Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk
melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan
konsentrasi tertentu
20 2 Elektrolit konsentrat dan

elektrolit dengan
hanya tersedia di unit
kerja/ instalasi
farmasi/depo farmasi.
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
STANDAR/ NO
21 SKP 4 1 Ada regulasi untuk
Rumah Sakit melakukan melaksanakan
menetapkan regulasi penandaan lokasi operasi
untuk melaksanakan atau tindakan invasive
proses memastikan (site marking). ®
Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur dan Tepat-
Pasien yang
menjalani tindakan
dan prosedur
22 2 Ada bukti Rumah sakit
menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat
dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
23 3 Ada bukti bahwa

penandaan lokasi operasi
atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh
staf medis yang
melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila
mungkin. (D,O, W)
24 SKP 4.1. 1 Ada regulasi tentang

(Rumah Sakit penggunaan “surgical
melaksanakan safety check list. surgical
prosedur bdah yang safety checklist (WHO
aman dengan safety checklist terkini)
menggunakan untuk prosedur bedah
"surgical safety chck aman (R)
list" (WHO Safety
checklist terkini)
serta memastikan
terlaksananya proses
time-out di kamar
"surgical safety chck
list" (WHO Safety
STANDAR/ terkini) NO
No checklist ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
ELEMENmemastikan
serta PENILAIAN URUT
terlaksananya proses
25 time-out di kamar 2 Sebelum operasi atau
operasi sebelum tindakan invasif
operasi dimulai, dilakukan , rumah sakit
untuk memastikan menyediakan “check list
Tepat-Lokasi,Tepat- “atau proses lain untuk
Prosedur, Tepat- mencatat, apakah
Paisen yang informed consent sudah
menjalani tidnakan benar dan lengkap,
dan prosedur. apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien
sudah terindentifikasi,
apakah semua dokumen
dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan lengkap
dan berfungsi dengan
baik. (D,O)
26 3 Rumah sakit
menggunakan Komponen
Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-
Pasien,Tepat Prosedur
dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi
dan konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah
lengkap dilakukan.
(D,O,W,S)
STANDAR/ NO
27 4 Rumah sakit
menggunakan ketentuan
yang sama tentang Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi
dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis
dan gigi, diluar kamar
operasi. (D,O,W)
SASARAN 5 : DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

28 SKP.5 (Rumah sakit 1 Ada regulasi tentang
menetapkan regulasi pedoman kebersihan
untuk menggunakan tangan (hand hygiene)
dan melaksanakan yang mengacu pada
evidence-based hand standar WHO terkini. (lhat
hygiene guidelines juga PPI 9 EP 1) (R)
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan.)
29 2 Rumah sakit
melaksanakan program
kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh rumah
sakit sesuai regulasi (lihat
juga PPI 9 EP 3) (D,W)
STANDAR/ NO
30 3 Staf rumah sakit dapat
melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur.
( lihat juga PPI 9 EP 3).
(O,W,S)
31 4 Ada bukti staf

melaksanakan lima saat
cuci tangan. (W,O,S)
32 5 Prosedur disinfeksi di
rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PPI 9 EP 1 dan
EP 3 ).(W,O,S)
33 6 Ada bukti rumah sakit

melaksanakan evaluasi
terhadap upaya
menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.(Lihat juga
PMKP 7 EP 3 ). (D,W)
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

34 SKP.6 1 Ada regulasi yang
(Rumah sakit mengatur tentang
menetapkan regulasi mencegah pasien cedera
untuk melaksanakan karena jatuh (R)
proses mengurangi
risiko pasien jatuh.)
untuk melaksanakan
proses mengurangi
STANDAR/ NO
No risiko pasien jatuh.) ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
35 2 Rumah sakit
melaksanakan suatu
proses asesmen awal
risiko jatuh untuk pasien
gawat darurat dan rawat
jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi
jatuh sesuai regulasi (lihat
juga AP 1.4.1) (D.O.W)
36 3 Rumah sakit
melaksanakan proses
asesmen awal, dan
asesmen ulang dari pasien
pasien rawat inap yang
berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh
(D,O,W)
37 4 Langkah-langkah
diadakan untuk
mengurangi risiko jatuh
bagi pasien dari situasi
dan lokasi yang
menyebabkan pasien 0
jatuh (D,O,W)
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 37 diisi oleh pokja
Pencapaian (%) 0.00%

STANDAR/ NO
File yang sudah fix boleh di Upload di sismadak

Judul file SNARS ed1.1_Judul File
CATT:
- EP dengan Blok adalah PR PPS akreditasi 2019
- EP dengan warna font merah adalah EP yang TDD
(mohon di beri warna merah utk EP yg TDD & diberi alasannya)
Pengisian score dengan
memilih dari data list yg
sdh disediakan (klik di
tanda segitiga)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - SNARS ED.1.1
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
STANDAR/ NO
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
1 ARK 1 1 Ada regulasi untuk proses
Rumah skrining baik di dalam
sakit menetapkan maupun di luar rumah
regulasi tentang sakit termasuk
penerimaan pasien pemeriksaan penunjang
dirawta inap atau yang diperlukan/spesifik
pemeriskaan pasien untuk menetapkan
di rawat jalan sesuai apakah pasien diterima
dengan kebutuhan atau dirujuk. (R)
pelayanan kesehatan
mereka yang telah di
identifikasi sesuai
misi serta sumber
daya rumah sakit
2 yang ada 2 Ada pelaksanaan proses
skrining baik di dalam
maupun di luar rumah
sakit. (D,W)
3 3 Ada proses pemeriksaan

penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah
pasien diterima atau
dirujuk. (D,W)
4 4 Berdasarkan hasil skrining

ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai
dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga
TKRS 10, EP.1). (D,W)
STANDAR/ NO
5 5 Pasien diterima bila
rumah sakit dapat
memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.
(D,O,W)
6 6 Pasien tidak dirawat, tidak

dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil
tes yang dibutuhkan
tersedia.(D,O,W)
7 ARK. 1.1 1 Ada regulasi tentang

(Pasien dengan proses triase berbasis
kebutuhan gawat bukti. (R)
dan/atau darurat,
atau yang
8 membutuhkan 2 Ada pelaksanaan
pertolongan segera penggunaan proses triase
diberikan prioritas berbasis bukti yang
untuk asesmen dan digunakan untuk
tindakan.) memprioritaskan pasien
sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih

menggunakan kriteria
berbasis bukti tersebut.
9 (D,W,S)
4 Pasien dengan kebutuhan

mendesak diberikan
10 prioritas. (D,W,S)
STANDAR/ NO
11 5 Kondisi pasien
distabilisasi sebelum di
transfer atau dirujuk dan
didokumentasikan
D.W.S)
12 ARK.1.2 (Pada proses 1 Ada regulasi tentang

admisi pasien rawat skrining pasien masuk
inap dilakukan rawat inap untuk
skrining kebutuhan menetapkan kebutuhan
pasien untuk pelayanan preventif,
menetapkan prioritas paliatif, kuratif, dan
pelayanan preventif, rehabilitatif.
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang
didasarkan atas
kondisi pasien.) -
13 2 Ada pelaksanaan skrining
pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (D,W)
14 3 Temuan diproses skrining

menentukan pelayanan
atau tindakan kepada
pasien. (D,O,W)
15 4 Prioritas diberikan pada 10

pelayanan terkait
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (D)
STANDAR/ NO
16 ARK.1.3 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit penundaan dan
mempertimbangkan kelambatan pelayanan di
kebutuhan klinis rawat jalan maupun rawat
pasien dan memberi inap yang harus
tahu pasien jika disampaikan kepada
terjadi penundaan pasien. (R)
dan kelambatan
pelaksanaan tindakan
/pengobatan dan/
17 atau pemeriksaan 2 Pasien diberi tahu alasan
penunjang penundaan dan
diagnostik.) kelambatan pelayanan
dan diberi informasi
tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan
klinis pasien dan dicatat di
rekam medis. (D,W)
PENDAFTARAN
STANDAR/ NO
18 ARK.2 (Rumah sakit 1 Ada regulasi tentang
menetapkan regulasi proses pendaftaran
yang mengatur pasien rawat jalan, pasien
proses pasien masuk rawat inap, pasien gawat
rumah sakit untuk darurat, proses
rawat inap dan penerimaan pasien gawat
proses pendaftaran darurat ke unit rawat
rawat jalan, dan inap, menahan pasien
rumah sakit untuk observasi dan
berusaha mengelola pasien bila
mengurangi kendala tidak tersedia tempat
antara lain pada tidur pada unit yang
pasien disabilitas, dituju maupun di seluruh
bahasa dan budaya rumah sakit. (R)
serta hambatan
lainnya dalam
memberikan
pelayanan. )
19 2 Ada pelaksanaan proses

penerimaan pasien rawat
inap dan pendaftaran
rawat jalan.Pelaksanaan
identifikasi hambatan
pasien , dan mengurangi
hambatan pada pasien
(D,W)

penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat
inap. (D,W)
STANDAR/ NO
menahan pasien untuk
observasi.(lihat juga ARK
1.3) (D,W)

mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit. (D,W)
23 6 Staf memahami dan

melaksanakan semua
proses sesuai dengan
regulasi. (D,W)
24 7 Ada pelaksanaan sistem

pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara
online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)
25 ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk

(Saat admisi, pasien rencana asuhan
dan keluarga pasien didokumentasikan. (lihat
dijelaskan tentang juga HPK 5) (D,W)
rencana asuhan,
hasil yang
diharapkan dari
26 asuhan, dan 2 Penjelasan termasuk hasil
perkiraan biayanya.) asuhan yang diharapkan
dan didokumentasikan.
(lihat juga ARK 3) (D,W)
STANDAR/ NO
27 3 Penjelasan termasuk
perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau
keluarga. (D,W)
28 4 Penjelasan yang diberikan

dipahami oleh pasien atau
keluarga untuk membuat
keputusan. (lihat juga
HPK 2, 2.1; 2.2) (W)
29 ARK.2.2 (Rumah sakit 1 Ada regulasi yang

menetapkan proses mengatur tentang proses
untuk mengelola alur untuk mengatur alur
pasien di seluruh pasien di rumah sakit
bagian rumah sakit.) termasuk elemen a)
sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
30 2 Ada pelaksanaan
pengaturan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
31 3 Dilakukan evaluasi
terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
STANDAR/ NO
(Rumah sakit kriteria masuk dan keluar
menetapkan regulasi intensive unit care (ICU),
tentang kriteria yang unit spesialistik lain, ruang
ditetapkan untuk perawatan paliatif
masuk rawat /keluar termasuk bila digunakan
rawat pelayanan untuk riset atau program-
spesialistik atau program lain untuk
pelayanan intensif.) memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas
kriteria prioritas,
diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of
life). (R)
33 2 Staf yang kompeten dan

berwenang dari unit
intensif atau unit
spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria.
(D,W)
34 3 Staf terlatih untuk

melaksanakan kriteria.
(D,W)
STANDAR/ NO
35 4 Catatan medis pasien
yang diterima masuk di
atau keluar dari unit
intensif atau unit
spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi
kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
36 ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan

(Asesmen awal kriteria dan proses
termasuk penyusunan perencanaan
menetapkan pemulangan pasien (P3),
kebutuhan dimulai pada asesmen
perencanaan awal rawat inap
pemulangan pasien.)
37 2 Proses P3 dan
pelaksanaannya dicatat
direkam medis sesuai
regulasi RS.(D,W) (Lihat
AP 1 dan AP 1.1
STANDAR/ NO
(Rumah sakit proses dan pelaksanaan
menetapkan regulasi untuk mendukung
untuk melaksanakan kesinambungan dan
proses koordinasi asuhan,
kesinambungan termasuk paling sedikit a)
pelayanan di rumah sampai dengan e) di
sakit dan koordinasi dalam maksud dan
diantara profesional tujuan, sesuai regulasi
pemberi asuhan rumah sakit . (R)
(PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan
pasien (MPP) atau
Case Manager.)
39 2 Ada penunjukkan MPP

dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks
menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan
bagi individu pasien
melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA
dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
40 3 Pasien diskrining untuk

kebutuhan pelayanan
manajemen pelayanan
pasien (D,W)
STANDAR/ NO
41 4 Pasien yang mendapat
pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk
menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
42 5 Kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan didukung
dengan menggunakan
perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
43 6 Kesinambungan dan
koordinasi dapat
dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
STANDAR/ NO
(Rumah sakit dokter penanggung jawab
menetapkan regulasi pelayanan (DPJP) yang
bahwa setiap pasien bertanggung jawab
harus dikelola oleh melakukan koordinasi
dokter penanggung asuhan dan bertugas
jawab pelayanan dalam seluruh fase
(DPJP) untuk asuhan rawat inap pasien
memberikan asuhan serta teridentifikasi dalam
kepada pasien.) rekam medis pasien.
(lihat juga PAP 2.1) (R)
45 2 Regulasi juga menetapkan

proses pengaturan
perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP Utama. ®
46 3 DPJP yang ditetapkan

telah memenuhi proses
kredensial, sesuai
peraturan per Undang-
Undangan (lihat juha KKS
10 dan KKS 12). (D,W)
STANDAR/ NO
47 4 Bila dilaksanakan rawat
bersama agar dipilih DPJP
Utama sesuai kriteria,
sebagai koordinator
asuhan pasien. (D,W)

(Rumah sakit transfer pasien antar unit
menetapkan pelayanan di dalam
informasi tentang rumah sakit dilengkapi
pasien disertakan dengan form transfer
pada proses pasien. (R)
transfer.)
49 2 Form tersebut memuat

indikasi pasien masuk
dirawat. (D)

riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik.
(D)

setiap diagnosis yang
dibuat. (D)

setiap prosedur yang
dilakukan. (D)

obat yang diberikan dan
tindakan lain yang
dilakukan. (D)
STANDAR/ NO
keadaan pasien pada
waktu dipindah (transfer).
(D)
55 8 Ketentuan tersebut
dilaksanakan. (D,O,W)
56 ARK.4 1 Ada regulasi tentang

(Rumah sakit pemulangan pasien
menetapkan regulasi disertai kriteria
melaksanakan proses pemulangan pasien untuk
pemulangan pasien kesinambungan asuhan
(discharge) dari sesuai dengan kondisi
rumah sakit berdasar kesehatan dan kebutuhan
atas kondisi pelayanan pasien. (lihat
kesehatan pasien dan ARK 4.2 dan ARK 4.2.1)
kebutuhan (R)
kesinambungan
asuhan atau
tindakan.)
57 2 Ada bukti pemulangan
pasien sesuai dengan
kriteria pemulangan
pasien. (lihat juga AP 1 EP
1) (D,W)
58 3 Ada regulasi yang

menetapkan kriteria
tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu
tertentu. (R)
STANDAR/ NO
59 4 Ada bukti pelaksanaan
tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
selama periode waktu
tertentu. (D,W)
60 ARK.4.1 1 Ada bukti pemulangan

(Rumah sakit bekerja pasien yang rencana
sama /berkoordinasi pemulangannya kompleks
dengan praktisi (discharge planning)
kesehatan di luar dimulai sejak awal pasien
rumah sakit tentang masuk rawat inap
tindak lanjut melibatkan semua PPA
pemulangan.) terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
61 2 Pada tindak lanjut

pemulangan pasien bila
diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik
perorangan ataupun
institusi yang berada di
komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan
untuk memberikan
bantuan pelayanan.(D)
STANDAR/ NO
62 ARK.4.2 1 Ringkasan pulang memuat
(Ringkasan pasien riwayat kesehatan,
pulang dibuat untuk pemeriksaan fisik, dan
semua pasien rawat pemeriksaan diagnostik.
inap.) (lihat juga MIRM 15) (D)
63 2 Ringkasan pulang memuat

indikasi pasien dirawat
inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D)

prosedur terapi dan
tindakan yang telah
dikerjakan. (D)
65 4
Ringkasan pulang memuat
obat yang diberikan
termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit.
(D)

kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan
pulang dari rumah sakit.
(D) (EP 5 untuk IGD dan
transfer)
STANDAR/ NO
instruksi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien
dan keluarga. (D)
68 ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat

(Rumah sakit oleh DPJP sebelum pasien
menetapkan pulang. (D,W)
pemberian ringkasan
pasien pulang kepada
pihak yang
69 berkepentingan.) 2 Satu salinan ringkasan
diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat
diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang
bertanggung jawab
memberikan kelanjutan
asuhan. (D,W)
70 3 Satu salinan ringkasan

yang lengkap
ditempatkan di rekam
medis pasien. (D)
71 4 Satu salinan ringkasan

diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai
dengan regulasi rumah
sakit. (D)
STANDAR/ NO
72 ARK.4.3 1 Ditetapkan kriteria pasien
(Untuk pasien rawat rawat jalan dengan
jalan yang asuhan yang kompleks
membutuhkan atau yang diagnosisnya
asuhan yang kompleks diperlukan
kompleks atau Profil Ringkas Medis
diagnosis yang Rawat Jalan (PRMRJ) yang
kompleks dibuat sesuai dengan regulasi
catatan tersendiri rumah sakit. (R)
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ)
dan tersedia untuk
PPA.)
73 2 Ada regulasi yang

menetapkan bahwa
proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to
retrieve) dan mudah di-
review. (R)
74 3 Informasi penting yang

dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP. (R,D)
75 4 Proses tersebut dievaluasi

untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
(D,W)
STANDAR/ NO
76 ARK.4.4 (Rumah sakit 1 Ada regulasi untuk
menetapkan proses mengelola pasien rawat
untuk mengelola dan jalan dan rawat inap yang
melakukan tindak menolak rencana asuhan
lanjut pasien dan medis termasuk keluar
memberitahu staf rumah sakit atas
rumah sakit bahwa permintaan sendiri dan
mereka berniat pasien yang menghendaki
keluar rumah sakit penghentian pengobatan.
serta menolak ( lihat juga HPK 2.3) (R)
rencana asuhan
medis.)
77 2 Ada bukti pemberian

edukasi kepada pasien
tentang risiko medis
akibat menolak rencana
asuhan medis yang (lihat
juga HPK 2.3 EP 2)
(D,O,W)
78 3 Pasien keluar rumah sakit

atas permintaan sendiri,
tetapi tetap mengikuti
proses pemulangan
pasien. (D)
79 4 Dokter keluarga (bila ada)

atau dokter yang
memberi asuhan
berikutnya dari pasien
diberi surat rujukan berisi
tentang kondisi
pasien. (lihat juga ARK 5).
(D)
STANDAR/ NO
80 5 Ada dokumentasi rumah
sakit melakukan
pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien
menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, . (D)
81 ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang

(Rumah sakit mengatur pasien rawat
menetapkan proses inap dan rawat jalan yang
untuk mengelola meninggalkan rumah sakit
pasien yang menolak tanpa pemberitahuan
rencana asuhan (melarikan diri). (R)
medis yang melarikan
diri.)
82 2 Rumah sakit melakukan

identifikasi pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
(D,W)
83 3 Rumah sakit melaporkan

ke pada pihak yang
berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien
yang membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
RUJUKAN PASIEN
STANDAR/ NO
84 ARK.5 (Pasien dirujuk 1 Ada regulasi tentang
ke fasilitas pelayanan rujukan sesuai dengan
kesehatan lain peraturan perundang-
berdasar atas kondisi undangan. (lihat juga ARK
pasien untuk 5.1 EP 1,2,3,4 dan ARK
memenuhi 5.2 EP 1 (R)
kebutuhan asuhan
berkesinambungan
dan sesuai dengan
85 kemampuan fasilitas 2 Rujukan pasien dilakukan
kesehatan penerima sesuai dengan kebutuhan
untuk memenuhi kesinambungan asuhan
kebutuhan pasien.) pasien. (D)
86 3 Rumah sakit yang

merujuk memastikan
bahwa fasilitas kesehatan
yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. (D,W)
87 4 Ada kerjasama rumah

sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang
sering dirujuk. (R)
88 ARK.5.1 1 Ada staf yang

(Rumah sakit bertanggung jawab dalam
menetapkan proses pengelolaan rujukan
rujukan untuk termasuk untuk
memastikan pasien memastikan pasien
pindah dengan diterima di rumah sakit
aman.) rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
STANDAR/ NO
89 2 Selama proses rujukan
ada staf yang kompeten
pasien yang selalu
memonitor dan
mencatatnya dalam
rekam medis. (D,W)
90 3 Selama proses rujukan

tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)
91 4 Ada proses serah terima

pasien antara staf
pengantar dan yang
menerima. (D,O,W)
92 5 Pasien dan keluarga

dijelaskan apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan. (D)
93 ARK.5.2 (Rumah sakit 1 Dokumen rujukan berisi

menetapkan regulasi nama dari fasilitas
untuk mengatur pelayanan kesehatan
proses rujukan dan yang menerima dan nama
dicatat di rekam orang yang menyetujui
medis pasien.) menerima pasien. (D)
STANDAR/ NO
94 2 Dokumen rujukan berisi
alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien,
dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut. (D)
95 3 Dokumen rujukan juga

memuat prosedur dan
intervensi yang sudah
dilakukan. (D)
96 4 Proses rujukan dievaluasi

dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (lihat
PMKP.7) (D,O.W)
TRANSPORTASI
97 ARK.6 1 Ada regulasi untuk proses
Rumah sakit transportasi pasien sesuai
menetapkan regulasi dengan kebutuhannya
tentang transportasi yang meliputi asesmen
dalam proses kebutuhan transportasi,
merujuk, obat, bahan medis habis
memindahkan atau pakai, serta alat
pemulangan, serta kesehatan dan peralatan
pasien rawat inap medis sesuai dengan
dan rawat jalan kebutuhan pasien. ®
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
STANDAR/ NO
98 2 Berdasar atas hasil
asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi
termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)
99 3 Bila alat transportasi yang

digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi.
100 4 Ada mekanisme untuk 0

menangani keluhan
proses transportasi dalam
rujukan. (D,W)
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 100 diisi oleh pokja

CATT:
STANDAR/ NO

memilih dari data list
yg sdh disediakan (klik
di tanda segitiga)
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
STANDAR/ NO
1 HPK.1 1 Ada regulasi tentang hak

(Ada regulasi bahwa dan kewajiban pasien dan
rumah sakit keluarga (lihat juga TKRS
bertanggung jawab 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2
dan mendukung hak EP 2) (R)
pasien dan keluarga
selama dalam
asuhan.)
2 2 Pimpinan rumah sakit

memahami hak dan
kewajiban pasien dan
keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam
peraturan perundang-
undangan. (W)
3 3 Rumah sakit menghormati

hak serta kewajiban
pasien dan keluarga
sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan
perundang-undangan.
(W)
STANDAR/ NO
4 4 Semua staf memperoleh
edukasi dan memahami
tentang hak serta
kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat
menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak
pasien. (D,W)
5 HPK.1.1 1 Ada proses identifikasi

Rumah sakit agama, keyakinan dan
memberikan asuhan nilai-nilai pribadi pasien
dengan menghargai (lihat juga MKE 8 EP 1)
agama, keyakinan (D.W.)
dan nilai-nilai pribadi
pasien, serta
merespons
6 permintaan yang 2 Staf memberikan asuhan
berkaitan dengan dengan cara menghormati
bimbingan agama, keyakinan dan
kerohanian.) nilai-nilai pribadi pasien
(lihat juga MKE.8 EP 2).
(D,W)
7 3 Rumah sakit menanggapi

permintaan rutin,
termasuk permintaan
kompleks terkait
dukungan agama atau
bimbingan kerohanian.
(D,W,S)
STANDAR/ NO
8 HPK.1.2 1 Ada regulasi tentang
(lnformasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien adalah rahasia pasien dan menghormati
dan rumah sakit kebutuhan privasi pasien.
diminta menjaga (R)
kerahasiaan
informasi pasien
serta menghormati
kebutuhan
privasinya.) 2 Ada bukti pasien
diberitahu bahwa segala
informasi tentang
kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan
itu akan dijaga sesuai
9 peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3 Pasien diminta
persetujuannya untuk
pelepasan informasi yang
tidak tercakup dalam
10 peraturan perundang-
undangan. (D,W)
11 4 Rumah sakit menghormati

kerahasiaan informasi
kesehatan pasien. (D,W).
12 5 Staf mengidentifikasi
harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan
dan pengobatan. (D,O,W)
STANDAR/ NO
13 6 Keinginan akan
kebutuhan pasien untuk
privasi dihormati saat
wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur,
pengobatan dan transfer
pasien. (O,W)
HPK.1.3 1 Ada regulasi tentang

(Rumah sakit penyimpanan barang
menetapkan milik pasien yang
ketentuan untuk dititipkan dan barang
melindungi harta milik pasien dimana
benda milik pasien pasiennya tidak dapat
dari kehilangan atau menjaga harta miliknya.
pencurian.) Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman
14 dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas
barang milik pasien
tersebut. (R)
15 2 Pasien menerima
informasi tentang
tanggung jawab rumah
sakit dalam menjaga
barang milik pasien. (D,W)
STANDAR/ NO
16 HPK 1.4 1 Rumah sakit menetapkan
(Pasien yang rentan regulasi untuk melakukan
terhadap kekerasan identifikasi populasi
fisik serta kelompok pasien yang rentan
pasien yang berisiko terhadap risiko kekerasan
diidentifikasi dan dan melindungi semua
dilindungi.) pasien dari kekerasan
17 2 Daerah terpencil, daerah

terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak
kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga MFK
4) (O,W)
18 3 Staf rumah sakit

memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya
dalam melaksanakan
proses perlindungan.
(D,O,W)
STANDAR/ NO
19 HPK 2 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit rumah sakit mendorong
menetapkan regulasi partisipasi pasien dan
dan proses untuk keluarga dalam proses
mendukung asuhan dan memberi
partisipasi pasien dan kesempatan pasien untuk
keluarga di dalam melaksanakan second
proses asuhan.) opinion tanpa rasa
khawatir akan
mempengaruhi proses
asuhannya (lihat juga
PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4;
ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9
EP 5). (R)
20 2 Staf dilatih dan terlatih

melaksanakan regulasi
dan perannya dalam
mendukung hak pasien
dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam
proses pelayanannya.
(D,W,S)
STANDAR/ NO
21 HPK 2.1 1 Ada regulasi tentang hak
(Pasien diberitahu pasien untuk
tentang semua aspek mendapatkan informasi
asuhan medis dan tentang kondisi, diagnosis
tindakan.) pasti, rencana asuhan dan
dapat berpartisipasi
dalam pengambilan
keputusan serta
diberitahu tentang hasil
asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R)
22 2 Pasien diberi informasi

tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis
pasti. (D,W) ( lihat juga
MKE.9 EP 1)

tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan
dilakukan dan
pengambilan keputusan.
(lihat juga MKE 9 EP1)
(D,W)
STANDAR/ NO
24 4 Bila “persetujuan
tindakan” (informed
consent) diperlukan,
maka pasien/kelaurga
dijelaskan tentang
rencana tindakan
tersebut (lihat juga MKE9
EP 4, PAB 5.1 dan PAB
7.1)
25 5 Pasien dijelaskan dan

memahami tentang hasil
yang diharapkan dari
proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga
MKE 9 EP 2, ARK.2.1 EP 2
dan PAP.2.4). (D,W)
26 6 Pasien dijelaskan dan

memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang
tidak terduga (lihat juga
PAP.2.4 EP 2). (D,W)

dijelaskan dan memahami
tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan
jika diinginkan (lihat juga
ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9
EP 5). (W)
STANDAR/ NO
28 HPK 2.2 1 Ada regulasi yang
Pasien dan keluarga mengatur pelaksanaan
menerima informasi proses untuk menjawab
tentang penyakit, pertanyaan informasi
rencana tindakan, kompetensi dan
dan DPJP serta para kewenangan dari PPA.
PPA lainnya agar (lihat juga KKS 10, KKS 12,
mereka dapat KKS 14 dan KKS 17) (R)
memutuskan tentang
asuhannya.)

tentang elemen a) sampai
j) yang relevan dengan
kondisi dan rencana
tindakan (D,W)
30 3 DPJP, PPJA dan PPA

lainnya harus
memperkenalkan diri saat
pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
31 HPK 2.3 1 HPK 2.3

(Rumah sakit (Rumah sakit
memberitahu pasien memberitahu pasien dan
dan keluarganya keluarganya tentang hak
tentang hak dan mereka untuk menolak
tanggung jawab atau tidak melanjutkan
mereka yang tindakan atau
berhubungan dengan pengobatan.(lihat juga
penolakan atau tidak ARK 4.4) (D.W)
melanjutkan
pengobatan
pengobatan
STANDAR/ NO
32 2 Rumah sakit
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
konsekuensi dari
keputusan tersebut (D,W)
33 3 Rumah sakit
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.
(D,W)
34 4 Rumah sakit
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan. (D,W)
HPK 2.4 1 Ada regulasi rumah sakit

(Rumah sakit pada saat pasien menolak
menghormati pelayanan resusitasi,
keinginan dan pilihan menunda atau melepas
pasien untuk bantuan hidup dasar
menolak pelayanan sesuai peraturan
resusitasi, menunda, perundang-undangan,
35 atau melepas norma agama dan budaya
bantuan hidup dasar masyarakat. (R)
(do not resucitate /
DNR)
36 2 Pelaksanaan sesuai
dengan regulasi tersebut.
(D,W)
STANDAR/ NO
37 HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit asesmen dan manajemen
mendukung hak nyeri. (R)
pasien terhadap
asesmen dan
38 manajemen nyeri 2 Rumah sakit menghormati
yang tepat. ) dan mendukung hak
pasien dengan melakukan
asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai. (lihat
juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)

memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial
dan spiritual tentang hak
pasien untuk melaporkan
rasa nyeri, serta asesmen
dan manajemen nyeri
secara akurat. (D,W)

(Rumah sakit pelayanan pasien pada
mendukung hak akhir kehidupan (lihat
pasien untuk juga PAP 7 EP 1) (R)
mendapatkan
pelayanan yang
41 penuh hormat dan 2 Rumah sakit mengakui
penuh kasih sayang dan mengidentifikasi
pada akhir pasien yang menghadapi
kehidupannya.) kematian dengan
kebutuhan yang unik.
(D,W)
STANDAR/ NO
menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi
kematian, memiliki
kebutuhan yang unik,
termasuk perawatan
jenazah sebelum
dipindahkan ke ruang
jenazah serta asuhan
proses berduka pada
keluarga
43 HPK 3 1 Ada regulasi yang

(Rumah sakit mendukung konsistensi
memberikan pelayanan dalam
penjelasan kepada menghadapi keluhan,
pasien dan konflik atau beda
keluarganya tentang pendapat. (R)
adanya proses untuk
menerima,
menanggapi, dan
44 menindaklanjuti bila 2 Pasien diberitahu tentang
ada pasien proses menyampaikan
menyampaikan keluhan, konflik atau
keluhan, konflik, perbedaan pendapat.
serta perbedaan (D,W)
pendapat tentang
pelayanan pasien.
Rumah sakit juga
45 menginformasikan 3 Keluhan, konflik dan
tentang hak pasien perbedaan pendapat
untuk berpartisipasi ditelaah dan
dalam proses ini.) ditindaklanjuti oleh rumah
sakit serta
didokumentasikan. (D,W)
46 4 Pasien dan atau keluarga

pasien ikut serta dalam
proses penyelesaian.
(D,W)
STANDAR/ NO
47 HPK 4 1 Ada regulasi bahwa setiap
(Semua pasien diberi pasien dan keluarga
tahu tentang hak mendapatkan informasi
serta kewajiban tentang hak dan
dengan metode dan kewajiban pasien (lihat
bahasa yang mudah juga HPK 1 EP 1). (R)
dimengerti.)

informasi tentang hak
serta kewajiban pasien
diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau
tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W)
49 3 Rumah sakit menetapkan

proses pemberian
informasi hak dan
kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif
atau tidak tepat. (W,S)
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

STANDAR/ NO
50 HPK 5 1 Ada regulasi tentang
(Pada saat pasien persetujuan umum dan
diterima waktu pendokumentasiannya
mendaftar rawat dalam rekam medis
jalan dan setiap pasien diluar tindakan
rawat inap, diminta yang membutuhkan
menandatangani persetujuan khusus
persetujuan umum (informed consent)
(general consent), tersendiri. ®
persetujuan unum
(gerneral consent)
harus menjelaskan
cakupan dan
batasannya
51 2 Persetujuan umum
(general consent) diminta
saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap.
(D,W)

diminta untuk membaca
dan kemudian
menandatangani
persetujuan umum
(general consent). (D,W)
53 HPK 5.1 (Rumah sakit 1 Ada regulasi yang

menetapkan regulasi dijabarkan dengan jelas
pelaksanaan mengenai persetujuan
persetujuan khusus khusus (informed
(informed consent) consent). (R)
oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf
yang terlatih dengan
bahasa yang dapat
dimengerti sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
persetujuan khusus
(informed consent)
oleh DPJP dan dapat NO
STANDAR/
No dibantu oleh staf ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
yang terlatih dengan
54 bahasa yang dapat 2 DPJP menjelaskan
dimengerti sesuai informasi tindakan yang
peraturan akan diambil dan bila
perundang- perlu dapat dibantu staf
undangan. terlatih. (D,W)
55 3 Pasien memahami
informasi tentang
tindakan yang
memerlukan persetujuan
khusus (informed
consent) melalui cara dan
bahasa yang dimengerti
oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak
persetujuan khusus
(informed consent)
tersebut. (D,W)

(Persetujuan khusus persetujuan khusus
(informed consent) (informed consent) yang
diberikan sebelum harus diperoleh sebelum
operasi, anestesi operasi atau prosedur
(termasuk sedasi), invasif, sebelum anestesi
pemakaian darah dan (termasuk sedasi),
produk darah, pemakaian darah dan
tindakan dan produk darah, serta
prosedur, serta pengobatan risiko tinggi
pengobatan lain lainnya. (R)
dengan risiko tinggi
yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit.)
yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit.)
STANDAR/ NO
tentang persetujuan
khusus (informed
consent) yang harus
diperoleh sebelum
operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi),
pemakaian darah dan
produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)
58 3 Rumah sakit menyusun

daftar semua
pengobatan / tindakan /
prosedur yang
memerlukan persetujuan
khusus (informed
consent). (D,W)
59 4 Identitas DPJP dan orang

yang membantu
memberikan informasi
kepada pasien dan
keluarga dicatat di rekam
medik pasien. (D,W)
STANDAR/ NO
60 HPK 5.3 1 Ada regulasi sesuai
(Rumah sakit dengan peraturan
menetapkan proses perundang-undangan
dalam konteks yang menetapkan proses
peraturan dan siapa yang
perundang-undangan menandatangani
siapa pengganti persetujuan khusus
pasien yang dapat (informed consent) bila
memberikan pasien tidak kompeten (R)
persetujuan dalam
persetujuan khusus
(informed consent)
bila pasien tidak
kompeten.)
dan melaksanakan proses,
apabila orang lain yang
memberi persetujuan
khusus (informed consent)
62 3 Nama orang yang

menggantikan pemberi
persetujuan dalam
persetujuan khusus
(informed consent) sesuai
undangan, tercatat di
rekam medik. (D,W)
PENELITIAN , DONASI DAN TRANOLANTASI ORGAN

STANDAR/ NO
Pimpinan rumah sakit menetapkan dimana
bertanggung jawab pimpinan rumah sakit
untuk melindungi bertanggung jawab atas
manusia /pasien perlindungan terhadap
sebagai subjek pasien yang menjadi
penelitian.) subyek peserta penelitian,
dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta
mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi
dan perilaku professional
termasuk dalam
penelitian serta
menyediakan sumber
daya yang layak agar
program penelitian
berjalan dengan efektif
(R)
STANDAR/ NO
64 2 Pimpinan rumah sakit,
secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke
seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen
mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai
subjek peserta penelitian
dan mendukung perilaku
yang sesuai dengan kode
etik profesi/penelitian.
(D,O,W) (lihat juga
TKRS.12) (D.O.W)
65 3
Pimpinan rumah sakit

menentukan komite yang
bertanggung jawab atas
kesinambungan
perkembangan dan
kepatuhan terhadap
semua peraturan
perundang-undangan
serta regulasi rumah sakit
tentang penelitian yang
menggunakan manusia
sebagai subyek. (D,W)
STANDAR/ NO
66 HPK 6.1 (Rumah sakit 1 Ada regulasi dimana
mematuhi semua pimpinan rumah sakit
peraturan dan bersama komite
persyaratan memahami dan
penelitian /kode etik menyusun mekanisme
profesi serta kode untuk memastikan
etik penelitian dan ketaatan terhadap semua
menyediakan sumber peraturan perundang-
daya yang layak agar undangan dan
program penelitian persyaratan profesi yang
dapat berjalan berkaitan dengan
dengan efektif.) penelitian. (R)
67 2 Pimpinan rumah sakit dan

komite memiliki proses
penyusunan anggaran
untuk menyediakan
sumber daya yang
adekuat agar program
penelitian berjalan efektif.
(D,W)

menyediakan atau
memastikan terdapat
jaminan asuransi yang
adekuat untuk
menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji
klinis yang mengalami
kejadian yang tidak
diharapkan (adverse
event).(D,W)
STANDAR/ NO
(Rumah sakit mengarahkan informasi
memberikan penjelasan dan proses pengambilan
kepada pasien dan keputusan untuk
keluarganya tentang penelitian / uji klinis
bagaimana cara (clinical trial), serta pasien
mendapatkan akses dan keluarganya yang
untuk penelitian atau uji tepat diidentifikasi dan
klinis (clinical trial) yang diberi informasi tentang
melibatkan manusia bagaimana cara
sebagai subjek.) mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan
pengobatan atau
perawatan intervensi
mereka (R)
70 2 Pasien yang diminta untuk

berpartisipasi diberikan
penjelasan tentang
manfaat yang diharapkan.
(D,W)

berpartisipasi diberikan
penjelasan tentang
potensi ketidak nyamanan
dan risiko. (D,W)
STANDAR/ NO
berpartisipasi diberi
penjelasan tentang
altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)

berpartisipasi, kepadanya
diberikan penjelasan
tentang prosedur yang
harus diikuti. (D,W)
74 6 Pasien diyakinkan bahwa

penolakan untuk
berpartisipasi atau
pengunduran diri dari
partisipasi tidak
mempengaruhi akses
mereka terhadap
pelayanan rumah sakit.
(D,W)
75 HPK 6.3 1 Pasien dan keluarganya

(Rumah sakit diberikan penjelasan
memberikan tentang prosedur rumah
penjelasan kepada Sakit untuk menelaah
pasien dan protokol penelitian. (D,W)
keluarganya tentang
bagaimana pasien
ikut berpartisipasi
dalam penelitian/ uji
klinis (clinical trial)
mendapatkan
perlindungan.)
pasien dan
keluarganya tentang
bagaimana
STANDAR/pasien NO
No ikut berpartisipasi ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
dalam penelitian/ uji
76 klinis (clinical trial) 2 Pasien dan keluarganya
mendapatkan diberikan penjelasan
perlindungan.) tentang prosedur rumah
sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi
peserta. (D,W)
77 3 Pasien dan keluarganya

tentang prosedur rumah
sakit untuk mendapatkan
persetujuan. (D,W)
78 4 Pasien dan keluarganya

tentang prosedur rumah
sakit untuk
mengundurkan diri dari
keikutsertaan. (D,W)

(Persetujuan khusus persetujuan yang
(informed consent) didokumentasikan dalam
penelitian diperoleh rekam medis pasien
sebelum pasien disertai tanda tangan
berpartisipasi dalam persetujuan. (R)
penelitian / uji klinis
(clinical trial).)
sebelum pasien
penelitian / uji klinis NO
STANDAR/
No (clinical trial).) ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
80 2 Persetujuan khusus
(informed consent)
penelitian diperoleh saat
pasien memutuskan ikut
serta dalam penelitian /
uji klinis (clinical trial).
(D,W)
81 3 Keputusan persetujuan
khusus (informed
consent) penelitian
didokumentasikan sesuai
undangan. (D,W)
82 4 Identitas petugas yang

memberikan penjelasan
untuk mendapatkan
persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien.
(D,W)
STANDAR/ NO
83 HPK 7 1 Ada komite atau
(Rumah sakit mekanisme lain yang
mempunyai sebuah ditetapkan oleh rumah
komite etik penelitian sakit yang melibatkan
untuk melakukan perwakilan masyarakat
pengawasan atas untuk mengawasi seluruh
semua penelitian di kegiatan penelitian di
rumah sakit tersebut rumah sakit, termasuk
yang melibatkan suatu pernyataan yang
manusia atau pasien jelas mengenai maksud
sebagai subjeknya.) dari pengawasan
kegiatan. (R)
84 2 Kegiatan pengawasan
tersebut mencakup
penelaahan prosedur.
(D,W)
tersebut mencakup
prosedur untuk
menimbang risiko dan
manfaat yang relatif bagi
subyek. (D,W)
tersebut mencakup
prosedur menjaga
kerahasiaan dan
keamanan informasi
penelitian. (D,W)
87 5 Kegiatan meliputi
pengawasan saat
pelaksanaan penelitian
(D,W)
STANDAR/ NO
DONASI ORGAN
(Rumah sakit mendukung pasien dan
memberi informasi keluarga untuk
pada pasien serta memberikan donasi organ
keluarga tentang atau jaringan lain sesuai
bagaimana memilih peraturan perundang-
untuk mendonorkan undangan. (R)
organ dan jaringan
lainnya.)
89 2 Rumah sakit memberi

informasi kepada pasien
dan keluarga tentang
proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)
90 3 Rumah sakit memberi

informasi kepada pasien
dan keluarga tentang
organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi.
(D,W)
91 4 Rumah sakit memastikan

terselenggaranya
pengawasan yang cukup
untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk
donasi sesuai regulasi.
(D,W)
STANDAR/ NO
(Rumah sakit menetapkan proses
menetapkan regulasi donasi organ dan jaringan
untuk melakukan dan memastikan bahwa
pengawasan proses sesuai dengan
terhadap proses peraturan perundang-
kemungkinan terjadi undangan, agama dan
jual beli organ dan nilai nilai budaya
jaringan.) setempat (R)

proses untuk
mendapatkan persetujuan
sesuai regulasi.
94 3 Staf dilatih tentang isu

dan masalah terkini
terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi
(D,W)
95 4 Rumah sakit bekerja sama

dengan rumah sakit lain
dan perkumpulan di
masyarakat untuk
menghargai dan
melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)
STANDAR/ NO
96 HPK 8.2 (Rumah sakit 1 Ada regulasi yang menjadi
menyediakan acuan untuk pengawasan
pengawasan proses dalam
terhadap mendapatkan dan
pengambilan serta mendonasi organ atau
ransplantasi organ jaringan serta proses
dan jaringan.) transplantasi. (R)
97 2 Staf dilatih untuk regulasi

tersebut. (D,W)
98 3 Staf dilatih mengenai isu 0

dan persoalan tentang
donasi organ dan
ketersediaan transplan.
(D,W)
99 4 Rumah sakit mendapat 0

persetujuan dari donor
hidup. (D,W)
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
99 diisi oleh pokja
termasuk N/A)
CATT:
memilih dari data list yg sdh
disediakan (klik di tanda
segitiga)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU
CHARITAS HOSPITAL PALEMBANG TAHUN
ASESMEN PASIEN (AP
STANDAR/ NO
No ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 AP.1 1 Rumah Sakit menentukan
(Rumah sakit isi, jumlah dan jenis
menentukan isi, asesmen awal pada
jumlah dan jenis disiplin medis dan
asesmen awal pada keperawatan sesuai a)
disiplin medis dan sampai dengan l) di
keperawatan yang maksud dan tujuan(lihat
meliputi pemeriksaan juga AP 4 EP1 dan AP1.1
fisik, riwayat EP 4 (R)
kesehatan,
pengkajian pasien
dari aspek biologis,
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural
2 dan spiritual pasien. ) 2 Ada bukti pelaksanaan isi,
jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin medis. (D,W)
3 3 Ada bukti pelaksanaan isi,

jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin keperawatan
(D,W)
4 4 Ada bukti keterlibatan

keluarga dalam
melengkapi asesmen
awal. (D,W)
5 AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan

(Asesmen awal asesmen awal pasien
masing-masing rawat inap meliputi
pasien rawat inap riwayat kesehatan pasien
meliputi pemeriksaan dan pemeriksaan fisik
fisik, riwayat (D,W)
kesehatan,
pengkajian pasien
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.)
kesehatan,
pengkajian pasien
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural
asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)

asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

asesmen awal pasien
rawat inap harus selesai
dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien. (D,W)

asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan
rencana asuhan (lihat
juga AP 4 EP 1 dan 2 dan
PAP 2.1 (D,W)
AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan

(Asesmen awal kerangka waktu
masing-masing penyelesaian asesmen
10 pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan.
meliputi pemeriksaan (R)
fisik, riwayat
kesehatan,
pengkajian pasien
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural
masing-masing
pasien rawat jalan
meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat
kesehatan,
pengkajian pasien 2 Ada bukti pelaksanaan
dari aspek biologis, asesmen awal pasien
psikologis, sosial, rawat jalan meliputi
ekonomi, kultural riwayat kesehatan pasien
dan spiritual pasien.) dan pemeriksaan fisik
11
(D,W)

asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi
faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan
diagnosis awal dan
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan
rencana asuhan (D,W)

pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis,
asesmen awal
diperbaharui setelah 1
(satu) bulan. (D,W)

pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
17 AP.1.3 1 Rumah Sakit menetapkan
(Asesmen awal kerangka waktu
masing-masing penyelesaian asesmen
pasien gawat darurat awal pasien gawat
meliputi pemeriksaan darurat. (R)
fisik, riwayat
kesehatan,
pengkajian pasien
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural
18 dan spiritual pasien.) 2 Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi
riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik.
(D,W)

asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi
faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus
pada kondisi pasien.
(D,W)

asesmen awal pasien
gawat darurat
menghasilkan diagnosis
awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )

asesmen awal pasien
gawat darurat
menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
22 AP.1.4 1 RS menetapkan kriteria

(Asesmen awal risiko gizi yang
pasien mencakup dikembangkan bersama
juga skrining gizi, staf yang kompeten dan
kebutuhan berwenang. (R)
fungsional, dan
kebutuhan khusus
lainnya, kemudian
dirujuk untuk
asesmen dan
tindakan lebih lanjut
jika perlu.)
kebutuhan
fungsional, dan
kebutuhan khusus
lainnya, kemudian
dirujuk untuk
23 asesmen dan 2 Pasien diskrining untuk
tindakan lebih lanjut risiko gizi sebagai bagian
jika perlu.) dari asesmen awal . (D,W)
24 3 Pasien dengan risiko gizi

dilanjutkan dengan
asessmen Gizi (lihat juga
PAP 5) (D,W)
25 AP.1.4.1 1 RS menetapkan kriteria

(Asesmen awal asesmen kebutuhan
pasien mencakup fungsional dan risiko
juga kebutuhan jatuh, yang dikembangkan
fungsional, termasuk bersama staf yang
risiko jatuh, kompeten dan
kemudian dirujuk berwenang.(lihat juga
untuk asesmen dan SKP 6 EP 2) (R, D)
tindakan lebih lanjut
jika perlu.)
26 2 Pasien diskrining untuk

kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
(lihat SKP 6) (D,W)
27 3 Pasien dengan kebutuhan

fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS.
(D,W)
28 AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi

(Semua pasien rawat pasien diskrining untuk
inap dan rawat jalan rasa nyeri (lihat juga
diskrining terhadap PAP.6, EP 1 dan AP 1.5 EP
nyeri dan jika ada 2). (R)
nyeri dilakukan
asesmen.)
nyeri dan jika ada
nyeri dilakukan
asesmen.)
29 2 Apabila diidentifikasi ada

rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti
karakter,
kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya. (D,W)
(lihat juga PAP 6 EP 1)
30 3
Asesmen dicatat
sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai
kriteria yang
dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien.
(D,W)
31 AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi
(Rumah sakit tentang asesmen
menetapkan regulasi tambahan untuk populasi
tentang asesmen pasien tertentu (lihat juga
tambahan untuk AP 1 EP 1) (R)
populasi pasien
tertentu.)
32 2 Terhadap populasi pasien

tsb dilaksanakan asesmen
tambahan sesuai regulasi
RS. (D,W)
33 AP.2 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit asesmen ulang oleh DPJP,
menetapkan regulasi perawat dan PPA lainnya
untuk melakukan utk evaluasi respons
asesmen ulang bagi pasien terhadap asuhan
semua pasien dengan yang diberikan sebagai
interval waktu tindak lanjut.) (R)
berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk
melihat respons
pasien, dan
34 kemudian dibuat 2 Ada bukti pelaksanaan
rencana kelanjutan asesmen ulang medis
asuhan dan atau dilaksanakan minimal satu
rencana pulang.) kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk
pasien akut (D,W)

asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai
dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W)
36 4 Ada bukti asesmen ulang

oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS.
(D,W)
37 AP.2.1 1 RS menetapkan
(Rumah sakit pengaturan urutan
menetapkan regulasi penyimpanan lembar-
hasil asesmen ulang lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan
dicatat di rekam terstandar, PPA dapat
medis dan menemukan dan mencari
didokumentasikan kembali hasil asesmen di
dengan baik dan rekam medis. (lihat juga
dapat dengan cepat MIRM 13) (R)
dan mudah
ditemukan kembali
dalam rekam medis.
ditemukan kembali
dalam rekam medis.
38 2 Asesmen ulang dicatat di

dokumen Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D)
39 AP.3 1 Ada regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan PPA yang
menetapkan regulasi kompeten dan berwenang
tentang PPA yang melakukan asesmen awal,
kompeten dan diberi asesmen ulang dan
kewenangan asesmen gawat darurat.
melakukan asesmen Sesuai EP 3 dalam bentuk
awal dan asesmen SKP dan RKK (R)
ulang.)
40 2 PPA yang kompeten dan

berwenang melakukan
asesmen (D,W)
41 3 Asesmen gawat darurat

dilaksanakan oleh PPA
yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
42 AP.4 1 Ada bukti hsil asesmen
(Profesional Pemberi awal dan asesmen ulang
Asuhan (PPA) bekerja oleh masing-maing PPA
secara tim memberikan diintegrasikan . (D,W)
asuhan pasien
terintegrasi, masing-
masing melakukan
asesmen berbasis
pengumpulan
Informasi, melakukan
analisis untuk membuat
rencana asuhan (IAR),
dengan dokter
penanggung jawab
pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua
tim asuhan yang
mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat inap.)
43 2 Ada bukti hasil asesmen

dianalisis untuk membuat
rencana asuhan (D.W)
44 3 Berdasarkan hasil
asesmen dan rencana
asuhan PPA lainnya,
DPJP mengintegrasikan
rencana asuhan dan
tindak lanjutnya (D,W)

(Pelayanan pengorganisasian dan
laboratorium tersedia pengaturan pelayanan
untuk memenuhi laboratorium secara
kebutuhan pasien, terintegrasi. (lihat juga
dan semua pelayanan TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10
sesuai peraturan EP 1)(R)
perundangan.)
dan semua pelayanan
sesuai peraturan
perundangan.)
46 2 Ada pelaksanaan
pelayanan laboratorium
tersedia 24 jam. (O,W)
47 3 Ada daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
yang dapat dihubungi jika
dibutuhkan (W)
48 4 Ada bukti pemilihan

laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian
kerjasama sesuai
undangan. (D,W)

rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga)
harus melalui
laboratorium RS. (D,W)
50 AP.5.1 (Rumah sakit 1 RS menetapkan seorang

menetapkan regulasi (atau lebih) tenaga
bahwa seorang (atau professional untuk
lebih) yang kompeten memimpin pelayanan
dan berwenang, laboratorium terintegrasi
bertanggung jawab disertai uraian tugas,
mengelola pelayanan tanggung jawab dan
laboratorium.) wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan
Tujuan. (R)

penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)
52 3 Ada bukti pengawasan
pelaksanaan administrasi.
(D,W)

program kendali mutu.
(D,W)

monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium di RS (D,W)

review dan tidnak lanjut
hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan
56 AP.5.2 1 RS melakukan analisis

(Semua staf pola ketenagaan staf
laboratorium laboratorium yang
mempunyai adekuat untuk memenuhi
pendidikan, kebutuhan pasien. (lihat
pelatihan, kualifikasi KKS2 dan KKS 2.1) (D,W)
dan pengalaman
yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
57 2 Staf laboratorium yang
membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)
58 3 Staf laboratorium dan staf
lain yang melaksanakan
tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien,
kredensial (lihat juga
KKS.4, EP 1). (D,W)
59 4 Ada pelaksanaan supervisi

pelayanan laboratorium di
RS. (D,W)
60 AP.5.3 1 Ada program manajemen

(Rumah sakit risiko menangani potensi
menyusun program risiko di laboratorium,
manajemen risiko di sesuai regulasi RS (lihat
laboratorium, juga MFK 2, MFK 5 dan
dilaksanakan, PKPO 3.1 EP 2 (R)
dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan
program sejalan
dengan program
61 manajemen risiko 2 Ada bukti pelaksanaan
fasilitas dan program program manajemen
pencegahan dan risiko sebagai bagian dari
pengendalian manajemen risiko RS dan
infeksi.) program pencegahan dan
pengendalian infeksi
(D,W)
62 3 Ada bukti laporan kepada

pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila
ada kejadian. (D,W)
63 4 Ada pelaksanaan orientasi
dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium
tentang prosedur
keselamatan dan
keamanan untuk
mengurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS 7 dan KKS.8)
(D,W)
64 AP.5.3.1 1 Ada bukti unit

(Rumah sakit laboratorium
menetapkan regulasi melaksanakan
bahwa unit manajemen risiko fasilitas
laboratorium dan risiko infeksi sesuai
melaksanakan proses regulasi di RS (lihat juga
untuk mengurangi MFK 5 EP 3 dan PPI 7.1)
risiko infeksi akibat (D,W)
paparan bahan-
bahan dan limbah
biologis berbahaya.)
65 2 Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang
terpapar di unit
laboratorium dicatat
sesuai dengan regulasi PPI
RS dan peraturan
perundang-undangan
(lihat juga sesuai dengan
PPI 5)(D,W)
66 3 Ada bukti unit

laboratorium
menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d
g) dalam maksud dan
tujuan (lihat juga MFK 5
EP 3)(D,W)
tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan
kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS
jika muncul masalah dan
terjadi kecelakaan (D,W)
68 AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun

(Ada prosedur secara kolaboratif tentang
melaporkan hasil hasil laboratorium yang
laboratorium yang kritis, pelaporan oleh
kritis.) siapa dan kepada siapa,
dan tindak lanjutnya. (R)
69 2 Hasil laboratorium yang

kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (D,W)
70 3 Ada bukti tindak lanjut

dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis
secara kolaboratif. (lihat
juga SKP 2.1)(D,W)

evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses,
agar memenuhi
ketentuan serta
dimodifikasi sesuai
kebutuhan. (D,W)
72 AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka

(Rumah sakit waktu penyelesaian
menetapkan pemeriksaan
kerangka waktu laboratorium. (R)
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium.)
kerangka waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium.)
73 2 Ada bukti pencatatan dan
evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium. (D,W)
74 3 Ada bukti pencatatan dan

evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
75 AP.5.5 1 Ada regulasi dan program

(Rumah sakit untuk pengelolaan
menetapkan regulasi peralatan laboratorium
yang mengatur yang meliputi butir a)
tentang uji fungsi, sampai dengan h) dalam
inspeksi, Maksud dan Tujuan. (lihat
pemeliharaan, juga MFK 8)
kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap
semua peralatan
yang digunakan
untuk pemeriksaan di
laboratorium dan
hasil pemeriksaan
76 didokumentasikan.) 2 Ada bukti staf yang
terlatih melaksanakan uji
fungsi dan
77 3 Ada bukti staf yang

terlatih melaksanakan
inspeksi berkala dan

pemeliharaan berkala dan
kalibrasi berkala dan
80 6 Ada daftar inventaris

peralatan laboratorium.
(D)

monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan

bila terjadi proses
penarikan (recall) dan
83 9 Terhadap kegiatan a) s/d

g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut
(D,W)
84 AP.5.6 1 RS menetapkan
(Reagensia essensial pengelolaan logistik
dan bahan lainnya laboratorium, reagensia
tersedia secara esensial, bahan lain yang
teratur dan di diperlukan, termasuk
evaluasi akurasi dan kondisi bila terjadi
presisi hasilnya.) kekosongan sesuai
undangan. (lihatjuga
MFK.5, EP 1). (R)
semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
pedoman dari
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

evaluasi/audit semua
reagen. (D,W)
87 AP.5.7 1 Ada regulasi tentang

(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengambilan, pengumpulan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
identifikasi, pengiriman, pembuangan
pengerjaan, spesimen (R)
pengiriman,
penyimpanan,
pembuangan
spesimen dan
dilaksanakan.)
permintaan pemeriksaan
oleh PPA yang kompeten
dan berwenang (D,W)

pengambilan,
pengumpulan dan
identifikasi spesimen
(D,W)
pengiriman, pembuangan,
penyimpanan,
pengawetan spesimen
(D,W)

penerimaan,
penyimpanan, telusur
spesimen (tracking) sesuai
dengan regulasi. (D,W)
92 6 Ada bukti pengelolaan

pemeriksaan
jaringan/cairan sesuai
93 7 Ditetapkan prosedur bila

menggunakan
laboratorium rujukan. (D)
94 AP.5.8 1 Ada regulasi tentang

(Rumah sakit penetapan dan evaluasi
menetapkan nilai rentang nilai normal
normal dan rentang untuk interpretasi,
nilai untuk pelaporan hasil
interpretasi dan laboratorium klinis. (R)
pelaporan hasil
laboratorium klinis.)
95 2 Pemeriksaan
laboratorium harus
dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)
96 3 Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai
normal. (D)
97 AP.5.9 (Rumah sakit 1 RS menetapkan program

menetapkan regulasi mutu laboratorium klinik
untuk melaksanakan meliputi a) sampai dengan
prosedur kendali e) di Maksud dan tujuan.
mutu pelayanan B (lihat juga TKRS 11 EP 2,
laboratorium, di PMKP 6 EP 2 dan AP
evaluasi dan dicatat 5.9.1) (R)
sebagai dokumen.)

validasi metoda tes. (D,W)

surveilans harian dan
pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W)

audit reagen.(lihat juga
AP 5.6 EP 3) (D,W)

tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya
terhadap masalah yang
timbul. (D,W)
102 AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan

(Ada proses untuk PME (D)
pemantapan mutu
eksternal sebagai tes
103 pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut
dari hasil PME (D)
104 AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau
(Laboratorium sertifikasi laboratorium
rujukan yang bekerja rujukan. (D,W)
sama dengan rumah
sakit mempunyai ijin,
105 terakreditasi, ada 2 Ada bukti pelaksanaan
sertifikasi dari pihak PME laboratorium
yang berwenang.) rujukan. (D,W)
106 3 Ada staf yang

bertanggung jawab
mereview dan menindak
lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang
diberikan. (D,W)
107 4 Laporan tahunan PME

laboratorium rujukan
diserahkan kepada
pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis
tahunan. (D,W)
108 AP.5.11 (Rumah sakit 1 Ada regulasi tentang

menetapkan regulasi penyediaan dan
tentang pelayanan darah meliputi
penyelenggaraan a) s/d d) pada maksud
pelayanan darah dan dan tujuan sesuai dengan
menjamin pelayanan peraturan perundang-
yang diberikan sesuai undangan. (R)
peraturan
perundang-undangan
dan standar
pelayanan.)
perundang-undangan
dan standar
pelayanan.)
109 2 Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi
pemberian transfusi
darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1
EP 4, PAP 3.3 ; PAB 7.1 EP
2, MKE 9 EP 4)
110 3 Ada bukti dilaksanakan

pemberian transfusi
darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan
PMKP 9.2 EP 2)
111 AP.5.11.1 (Rumah sakit 1 Seorang profesional yang

menetapkan regulasi kompeten dan
bahwa seorang berwenang, ditetapkan
profesional yang bertanggungjawab untuk
kompeten dan
berwenang, pelayanan darah dan
bertanggung jawab tranfusi (lihat juga,
untuk penyelenggaraan PAP.3.3; TKRS.9) (R)
pelayanan darah dan
menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai
peraturan perundangan
dan standar
pelayanan.)
112 2 Ada supervisi meliputi a)
s/d d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
113 AP.5.11.2 (Rumah 1 Ditetapkan program
sakit menetapkan kendali mutu (.lihat juga
program dan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
pelaksanaan kendali EP 2) (R)
mutu. Pelayanan
darah sesuai
114 peraturan 2 Ada bukti elaksanaan
perundang- program kendali mutu
undangan.) (D.W)

(Pelayanan pengorganisasian dan
radiodiagnostik, pengaturan pelayanan
imajing dan radiologi Radiodiagnostik, Imajing
intervensional dan Radiologi
tersedia untuk Intervensional (RIR )
memenuhi secara terintegrasi (lihat
kebutuhan pasien, juga TKRS 9 EP 1 dan
semua pelayanan ini TKRS 10 EP 1)(R)
memenuhi peraturan
perundang-
undangan.)
116 2 Ada pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi
Intervensional ((RIR )
tersedia 24 jam (O, W)
117 3 Ada daftar spesialis dalam

bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
118 4 Pemilihan RIR di luar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian
kerjasama sesuai
undangan. TKRS 6 dan AP
6.8 EP 1) (D,W)

rujukan RIR keluar RS
(pihak ketiga) harus
melalui RIR RS. (D,W)
120 AP.6.1 (Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan

menetapkan regulasi seorang (atau lebih)
bahwa seorang (atau tenaga profesional untuk
lebih) yang kompeten memimpin pelayanan RIR
dan berwenang, terintegrasi disertai uraian
bertanggung jawab tugas, tanggung jawab
mengelola pelayanan dan wewenang sesuai
radiodiagnostik, butir a) sampai dengan e)
imajing dan radiologi dalam maksud dan
intervensional.) tujuan. (R)

penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)

pelaksanaan administrasi.
(D,W)

program kendali mutu.
(lihat juga TKRS 11 dan
PMKP 6) (D,W)
semua jenis pelayanan
RIR (D,W)

review dan tindak lanjut
hasil pemeriksaaan
pelayanan RIR rujukan
(D.W)
126 AP.6.2 (Semua staf 1 RS melakukan analisis

RIR mempunyai pola ketenagaan staf RIR
pendidikan, yang adekuat untuk
pelatihan, kualifikasi memenuhi kebutuhan
dan pengalaman pasien (D,W) (lihat juga
yang dipersyaratkan TKRS 9.EP 2.KKS 2 dan
untuk mengerjakan KKS 2.1
pemeriksaan.)
127 2 Staf RIR dan staf lain yang

melaksanakan tes
termasuk yang
mengerjakan pelayanan
pasien di tempat tidur
(point-of-care test)
pasien, memenuhi
persyaratan kredensial
(lihat juga. KKS 17). (D,W)
128 3 Staf RIR yang membuat

interpretasi / ekpertise,
kredensial. (lihat juga. KKS
10,dan KKS 12). (D,W)
129 4 Ada pelaksanaan supervisi

pelayanan RIR di RS.
(D,W )
130 AP.6.3 (Rumah sakit 1 RS menetapkan program
menyusun program manajemen risiko
manajemen risiko di menangani potensi risiko
pelayanan keamanan radiasi di
Radiodiagnostik, pelayanan RIR sesuai butir
Imajing Dan Radiologi a) s/d e) dalam Maksud
Intervensional, dan Tujuan. ( lihat juga
dilaksanakan, MFK 2, MFK 4 EP 1, MFK 5
dilakukan evaluasi, di dan PKPO 3.1) (R)
dokumentasikan dan
program sejalan
dengan program
manajemen risiko
fasilitas dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi(
lihat juga MFK 5 )
program manajemen
risiko yang merupakan
bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W
)
132 3 Ada bukti laporan kepada

pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila
ada kejadian. (D,W) (lihat
juga MFK 3)
133 4 Diadakan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur
keselamatan dan
keamanan untuk
mengurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 7
dan KKS 8) (D,O,W)
134 AP.6.3.1 (Rumah 1 RS menetapkan regulasi
sakit menetapkan sebelum dilakukan
bagaimana pemeriksaan RIR harus
mengidentifikasi ada penjelasan dari
dosis maksimun Radiolognya dan harus
radiasi untuk setiap ada persetujuan dari
pemeriksaan pasien atau keluarga lihat
Radiodiagnostik, PAP 2.3 EP 4) (R)
Imajing Dan Radiologi
Intervensional)
135 2 RS melaksanakan
identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR ,
(D,W).
136 3 Ada pelaksanaan edukasi

tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
(D.W)
137 4 Ada bukti risiko radiasi

diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau
alat yang spesifik, untuk
staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron,
TLD, thermoluminescent
dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP 3)
(D,O,W)
138 AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka

(Rumah sakit waktu penyelesaian
menetapkan pemeriksaan RIR (R)
kerangka waktu
penyelesaian
pemeriksaan
139 radiodiagnostik, 2 Dilakukan pencatatan dan
imajing dan radiologi evaluasi waktu
intervensional.) penyelesaian
pemeriksaan RIR. (D,W)
intervensional.)
140 3 Dilakukan pencatatan dan

evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W)
(lihat juga, PAB.7)
141 AP.6.5 1 Ada regulasi dan program

(Rumah sakit untuk pengelolaan
menetapkan regulasi peralatan pelayanan RIR
yang mengatur yang meliputi butir a) s/d
tentang uji fungsi, h) dalam Maksud dan
inspeksi, Tujuan. (R)
pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap
semua peralatan
yang digunakan
untuk pemeriksaan di
142 bagian 2 Ada bukti staf yang
radiodiagnostik, terlatih melaksanakan uji
imajing dan radiologi fungsi dan
intervensional (RIR) didokumentasikan. (D,W)
dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)

inspeksi berkala dan

pemeliharaan berkala dan

kalibrasi berkala dan
146 6 Ada daftar inventaris
peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi
Intervensional (RIR ).
(D.W) (lihat juga MFK.8,
EP 2)

monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan

bila terjadi proses
penarikan (recall) dan
149 9 Terhadap kegiatan a)

sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )
150 AP.6.6 (Film X-ray 1 RS menetapkan film x-ray

dan bahan lainnya dan bahan lain yang
tersedia secara diperlukan (lihat juga
teratur.) MFK.5, EP 1). ®
151 2 Ada regulasi tentang

pengelolaan logistik Film
x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan
perundang-undangan. (R).
(lihat juga MFK 5 EP 2)
152 3 Semua film x-ray disimpan
dan diberi label, serta
didistribusi sesuai
pedoman dari
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

evaluasi/audit semua
perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)
154 AP.6.7 1 RS menetapkan program

(Rumah sakit mutu pelayanan RIR
menetapkan program meliputi a) s/d e) sesuai
kendali mutu, maksud dan tujuan. (lihat
dilaksanakan, juga TKRS 11 EP2 dan
divalidasi dan PMKP 6 EP 2 )(R)
didokumentasikan.)

validasi tes metoda (D,W)

harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi
yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
157 4 da bukti pelaksanaan

koreksi cepat jika
diketemukan masalah.
(D,W)
158 5 Ada bukti audit terhadap

antara lain : film, kontras,
kertas USG, cairan
developer, fixer. (lihat
juga AP6.6 EP 4)(D,W)
159 6 Ada dokumentasi hasil

dan tindakan koreksi.
(D,W)
160 AP.6.8 (Rumah sakit 1 Ada bukti ijin atau
bekerja sama dengan sertifikasi RIR rujukan
pelayanan (lihat juga AP 6 EP 4) ( D ,
radiodiagnostik, W)
imajing dan radiologi
161 intervensional 2 Ada bukti pelaksanaan
rujukan yang sudah kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) RIR rujukan. (D,W)
162 3 Ada Staf yang bertangg-

jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan,
dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
163 4 Laporan tahunan hasil

kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak
klinis tahunan (D)

CATT:
NDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - SNARS ED.1.1
HOSPITAL PALEMBANG TAHUN 2021 - 2022
ASESMEN PASIEN (AP)
KENDALA RTL WAKTU PIC Score

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 163
KETERANGAN
Pengisian score
dengan
memilih dari
data list yg sdh
disediakan (klik
di tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
PELAYANAN DAN ASUHAN PAS
STANDAR/ NO
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
1 PAP.1 (Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan
menetapkan regulasi regulasi bagi pimpinan
untuk pemberian unit pelayanan untuk
asuhan yang seragam bekerja sama
kepada pasien.) memberikan proses
asuhan seragam dengan
memuat butir a) sampai
dengan e) dimaksud dan
tujuan dan mengacu pada
undangan yang berlaku.
(R)
2 2 Asuhan seragam
diberikan sesuai
persyaratan sesuai butir
a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan PAP
1. (D,W)
### PAP.2 1 Ada regulasi yang

(Ditetapkan proses mengatur pelayanan dan
untuk melakukan asuhan terintegrasi dan
integrasi inter unit antar berbagai unit
pelayanan serta pelayanan.(lihat juga PAP
koordinasi pelayanan 2.1 EP 3,4,5 (R)
dan asuhan kepada
setiap pasien.)
4 2 Rencana asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga PAP
2.1 dan PAP 5 ). (D,O,W)
5 3 Pemberian asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga PAP
2.1 dan PAP 5) (D,O,W)
6 4 Hasil atau simpulan rapat

dari tim PPA atau diskusi
lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam
CPPT. (D,W)
7 PAP.2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk

(Rencana asuhan setiap pasien
individual setiap direncanakan oleh dokter
pasien dibuat dan penanggung jawab
didokumentasikan.) pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk
rawat inap. (R)
8 2 Rencana asuhan dibuat

untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di
rekam medis pasien.
(D,W)
3 Rencana asuhan pasien

terintegrasi dibuat
dengan sasaran berdasar
atas data asesmen awal
dan kebutuhan pasien.
9 (D,W)
4 Rencana asuhan
dievaluasi secara berkala
pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA
10 berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)
11 5 Perkembangan tiap
pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh
DPJP. (D,W)
12 PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan

(Rumah sakit regulasi tata cara
menetapkan regulasi pemberian instruksi. (R)
yang mengatur
metode memberi
instruksi. )
13 2 Instruksi diberikan hanya
oleh mereka yang
kompeten dan berwenang
(lihat KKS 3). (D,W)
14 3 Permintaan untuk
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik imajing harus
disertai ringkasan klinis
apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
15 4 Instruksi
didokumentasikan di
lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis
pasien.(lihat juga AP 2.1)
(D,W)
16 PAP.2.3 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit tindakan klinis dan
menetapkan regulasi diagnostik serta
tindakan klinis dan pencatatannya di rekam
diagnostik yang medis. (R)
diminta, dilaksanakan
dan diterima
17 hasilnya, serta 2 Staf yang meminta
disimpan di berkas beserta apa alasan
rekam medis pasien.) dilakukan tindakan dicatat
di rekam medis pasien.
(D)
18 3 Hasil tindakan dicatat di

rekam medis pasien. (D)
19 4 Pada pasien rawat jalan

bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya
dalam rekam medis.
(D,W)
20 PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga

(Pasien dan keluarga diberikan informasi
diberi tahu tentang tentang hasil asuhan dan
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
pengobatan HPK 2.1. EP 1.5). (D,W)
termasuk hasil
asuhan yg tidak
diharapkan.)
diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga
HPK 2.1.dan PMKP 9)
(D,W)
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

22 PAP.3 1 Ada regulasi proses
(Rumah sakit identifikasi pasien risiko
menetapkan regulasi tinggi dan pelayanan
bahwa asuhan pasien risiko tinggi sesuai dengan
risiko tinggi dan populasi pasiennya serta
pemberian pelayanan penetapan risiko
risiko tinggi diberikan tambahan yang mungkin
berdasar atas berpengaruh pada pasien
panduan praktik risiko tinggi dan
klinis dan peraturan pelayanan risiko tinggi. (R)
perundangan.)
23 2 Staf dilatih untuk

pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)

pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)
25 4 Ada bukti pengembangan

pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam
program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
26 PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan

(Staf klinis dilatih early warning system
untuk mendeteksi (EWS). (R)
(mengenali)
perubahan kondisi
pasien memburuk
27 dan mampu 2 Ada bukti staf klinis dilatih
melakukan tindakan.) menggunakan EWS. (D,W)
28 3 Ada bukti staf klinis

mampu melaksanakan
EWS. (D,W,S)
29 4 Tersedia pencatatan hasil
EWS. (D,W)
PELAYANAN RSUSITASI
30 PAP.3.2 1 Ada regulasi pelayanan
(Pelayanan resusitasi resusitasi yang tersedia
tersedia di seluruh dan diberikan selama 24
area rumah sakit.) jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3).
(R)
31 2 Di seluruh area rumah

sakit bantuan hidup dasar
diberikan segera saat
dikenali henti jantung-
paru dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5
menit. (lihat juga KKS
8.1)(W,S)
32 3 Staf diberi pelatihan

pelayanan resusitasi.
(lihat juga KKS 8.1) (D,W)
PELAYANAN DARAH
(Pelayanan darah dan darah dan produk darah
produk darah meliputi butir a) sampai
dilaksanakan sesuai dengan f) pada maksud
dengan peraturan dan tujuan (lihat AP 5.11
perundang- EP 2; AP 5.11.1 dan AP
undangan.) 5.11.2). (R)
undangan.)

proses meliputi a) sampai
dengan H) pada maksud
dan tujuan. (D,W)

melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah
serta melakukan
(lihat AP 5.11, EP 2).
(D,W)
PELAYANAN PASIEN KOMA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

36 PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan
(Rumah sakit pasien alat bantu hidup
menetapkan regulasi dasar atau pasien koma.
asuhan pasien yang (R)
menggunakan alat
bantu hidup dasar
37 atau pasien koma.) 2 Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dengan
alat bantu hidup sesuai
dengan regulasi. (D,W).

asuhan pasien koma
(D,W).
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN

(IMMNUNO-COMPROMISSED AND SUPRESSED)
39 PAP.3.5 (Regulasi 1 Ada regulasi asuhan
mengarahkan asuhan pasien penyakit menular
pasien penyakit dan immuno-suppressed.
menular dan (R)
immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit
menular sesuai dengan
regulasi. (D,W).
asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai dengan
regulasi. (D,W).
42 PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan

(Regulasi pasien dialisis. (lihat juga
mengarahkan asuhan AP 1.2 EP 7) (R)
pasien dialisis (cuci
darah).
asuhan pasien dialisis
(D,W)

evaluasi kondisi pasien
secara berkala. lihat AP
1.2 EP 7) (D,W)
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

45 PAP.3.7 (Rumah sakit 1 Ada regulasi pelayanan
menetapkan penggunaan alat
pelayanan penghalang (restraint). (R)
penggunaan alat
penghalang
(restraint)
pelayanan penggunaan
alat penghalang
(restraint) sesuai dengan
regulasi. (D,W)

evaluasi pasien secara
berkala. (D,W)
PELAYANAN POPULSI KHUSUS

(Rumah sakit khusus terhadap pasien
memberikan yang lemah, lanjut usia,
pelayanan khusus anak, dan yang dengan
terhadap pasien usia ketergantungan bantuan,
lanjut, mereka yang serta populasi yang
cacat, anak, serta berisiko disiksa dan risiko
populasi yang tinggi lainnya termasuk
berisiko disiksa dan pasien dengan risiko
risiko tinggi lainnya bunuh diri. (R)
termasuk pasien
dengan risiko bunuh
diri.)

asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan
(D,W)

asuhan pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan sesuai

asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko
bunuh diri sesuai dengan
regulasi.(lihat juga MFK 4
EP 4) (D,W)
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

52 PAP.3.9 (Rumah sakit 1 Ada regulasi pelayanan
memberikan khusus terhadap pasien
pelayanan khusus yang mendapat
terhadap pasien yang kemoterapi atau
mendapat pelayanan lain yang
kemoterapi atau berisiko tinggi. (R)
pelayanan lain yang
berisiko tinggi
(misalnya terapi
hiperbarik dan
pelayanan radiologi
intervensi)
mendapat
kemoterapi atau
pelayanan lain yang
berisiko tinggi
(misalnya terapi
53 hiperbarik dan 2 Ada bukti pelaksanaan
pelayanan radiologi pelayanan pasien yang
intervensi) mendapat kemoterapi
(D,W)
54 3 da bukti pelaksanaan
pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)
(D,W)
MAKANAN DAN TERAPI GIZI

55 PAP.4 (Tersedia 1 Rumah sakit menetapkan
berbagai pilihan regulasi yang berkaitan
makanan sesuai dengan pelayanan gizi. (R)
dengan status gizi
pasien dan konsisten
dengan asuhan
56 klinisnya.) 2 Rumah sakit menyediakan
makanan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
(D,O,W)
57 3 Ada bukti proses

pemesanan makanan
pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di
rekam medis. (D,O,W)
58 4 Makanan disiapkan dan

disimpan dengan
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
59 5 Distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan.
(D,O,W)
60 6 Jika keluarga membawa
makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan risiko
kontaminasi serta
pembusukan sesuai
dengan regulasi.
(D,O,W,S)
61 7 Makanan yang dibawa

keluarga atau orang lain
disimpan secara benar
untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
62 PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan

(Pasien dengan risiko regulasi untuk terapi gizi
nutrisi menerima terintegrasi.(lihat juga
terapi gizi PAP 2) (R)
terintegrasi.)

terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko gizi
(lihat juga AP 1.4) (D,W)
64 3 Asuhan gizi terintegrasi

mencakup rencana,
pemberian, dan monitor
terapi gizi. (D,W)
65 4 Evaluasi dan monitoring

terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien. (lihat
AP 2 EP 1). (D)(W)
PENGELOLAAN NYERI
66 PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan
(Rumah sakit regulasi pelayanan pasien
menetapkan untuk mengatasi nyeri. (R)
pelayanan pasien
untuk mengatasi
nyeri.)
(Rumah sakit
menetapkan
pelayanan pasien
untuk mengatasi
nyeri.)
67 2 Pasien nyeri menerima
pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)

diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai
pasien, dan keluarga.
(D,W)

diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
70 5 Rumah sakit
melaksanakan pelatihan
pelayanan mengatasi
nyeri untuk staf. (D,W)
71 PAP.7 1 Ada regulasi asesmen

(Dilakukan asesmen awal dan ulang pasien
dan asesmen ulang dalam tahap terminal
terhadap pasien meliputi butir a) sampai
dalam tahap terminal dengan i) pada maksud
dan keluarganya dan tujuan. (lihat juga
sesuai dengan PAP 7.1)(R)
kebutuhan mereka.)
72 2 Ada bukti skrining

dilakukan pada pasien
yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup
yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W)
73 3 Pasien dalam tahap
terminal dilakukan
asesmen awal dan
asesmen ulang. (D,W)
74 4 Hasil asesmen
menentukan asuhan dan
layanan yang diberikan.
(D,W)
75 5 Asuhan dalam tahap

terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien. (lihat
juga HPK 2.2). (D,W)
76 PAP.7.1 1 Rumah sakit menetapkan

(Rumah sakit regulasi pelayanan pasien
memberikan dalam tahap terminal
pelayanan pasien meliputi butir a) sampai
dalam tahap terminal dengan f) pada maksud
dengan dan tujuan. (R)
memperhatikan
kebutuhan pasien
dan keluarga serta
mengoptimalkan
77 kenyamanan dan 2 Staf diedukasi tentang
martabat pasien yang kebutuhan unik pasien
didokumentasikan dalam tahap terminal.
dalam rekam medis.) (D,W)
78 3 Pelayanan pasien dalam

tahap terminal
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil
asesmen. ). (D, W)

tahap terminal
memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK
2.6). (D,W)
tahap terminal
memperhatikan
kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya,
dan spiritual. (D,W)

dilibatkan dalam
keputusan asuhan
termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR.
(lihat juga HPK 2. 4).
(D,W)

CATT:
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 81
KETERANGAN
Pengisian
score
dengan
memilih
dari data
list yg sdh
disediakan
(klik di
tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
PELAYANAN ANESTESI DAN BED
No
STANDAR/ NO
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 PAB.1 (Rumah sakit 1 Rumah Sakit menetapkan
menyediakan regulasi tentang
pelayanan anestesi pelayanan anestesi,
(termasuk sedasi sedasi moderat dan dalam
sedang dan dalam) yg memenuhi standar
untuk memenuhi profesi, peraturan
kebutuhan pasien perundang-undangan
dan pelayanan (lihat PAB 2 dan 3(R)
tersebut memenuhi
peraturan
perundang-undangan
serta standar
2 profesi.) 2 Pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)
3 3 Pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24
jam. (O,W)
4 PAB.2 (Ada staf 1 Ada regulasi RS
medis anestesi yang yangmengatur pelayanan
kompeten dan anestesi, sedasi moderat
berwenang, dan dalam seragam di
bertanggung jawab seluruh RS (lihat PAP 1 EP
untuk mengelola 1) dan berada dibawah
pelayanan anestesi, tanggung jawab seorang
serta sedasi moderat dokter anestesi sesuai
dan dalam.) peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5).
(R )
5 2 Ada bukti penanggung

jawab pelayanan anestesi
mengembangkan,
melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan
tujuan. (lihat juga KKS 2.3
EP 3) (D,W)
6 3 Ada bukti penanggung

jawab menjalankan
program pengendalian
mutu. (D,W)

supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit .
(D,W)
8 PAB.2.1 1 RS menetapkan program

(Program mutu dan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam pelayanan
pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
anestesi, serta sedasi dan dalam (lihat PMKP 2.1
moderat dan dalam dan TKRS). (R)
dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
9 2 Ada bukti monitoring dan

evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)

evaluasi proses
monitoring status
fisiologis selama anestesi.
(D,W)

evaluasi proses
monitoring ,proses
pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)

evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi
tindakan dari
lokal/regional ke general.
(D,W)
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI

program mutu dan
keselamatan pasien
dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat
PMKP 2.1). (D,W)
14 PAB.3 (Pemberian 1 Ada regulasi RS yg
sedasi moderat dan menetapkan pemberian
dalam dilakukan sedasi yg seragam di
sesuai dengan semua tempat di RS
regulasi yang sesuai peraturan
ditetapkan.) perundang-undangan
ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai
elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan
tujuan (lihat juga PAB 3.2
EP 1 sampai dengan 3 ( R)

sedasi sesuai regulasi
yang ditetapkan (D,O,W)
16 3 Peralatan emergency
tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien
(D,O)
17 4 Staf yang terlatih dan

berpengalaman dalam
memberikan bantuan
hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)
18 PAB.3.1 (Para 1 PPA yang bertanggung

profesional pemberi jawab memberikan sedasi
asuhan (PPA) adalah staf yg kompeten
kompeten dan dalam hal paling sedikit a)
berwenang s/d d) di maksud dan
memberikan tujuan (R)
pelayanan sedasi
moderat dan dalam
serta melaksanakan
monitoring. )
pelayanan sedasi
moderat dan dalam
serta melaksanakan
monitoring. )
19 2 PPA yang bertanggung

jawab melakukan
pemantauan selama
diberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam
hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)
20 3 Kompetensi semua staf

yang terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
21 PAB.3.2 (Rumah sakit 1 Dilakukan asesmen pra

menetapkan regulasi sedasi dan dicatat dalam
untuk tindakan sedasi rekam medis yg sekurang-
(moderat dan dalam) kurangnya berisikan a) s/d
baik cara e) di maksud dan tujuan,
memberikan dan utk evaluasi risiko dan
memantau berdasar kelayakan tindakan sedasi
atas panduan praktik bagi pasien sesuai regulasi
klinis.) yg ditetapkan RS (D,W)
22 2 Seorang yang kompeten

melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor
dalam rekam medis (D,W)
23 3 Kriteria pemulihan
digunakan dan
didokumentasikan setelah
selesai tindakan sedasi.
(D,W)
24 PAB.3.3 1 Pasien dan atau keluarga
(Risiko, manfaat, dan atau pihak lain yang
alternatif berwenang yang
berhubungan dengan memberikan keputusan
tindakan sedasi dijelaskan tentang risiko,
moderat dan keuntungan dan alternatif
didiskusikan dengan tindakan sedasi. (D,W)
pasien dan keluarga
pasien atau dengan
mereka yang
membuat keputusan
yang mewakili
25 pasien.) 2 Pasien dan keluarga atau
pihak lain yang
berwenang diberi edukasi
tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
sedasi.(lihat juga MKE 9
EP 4) (D,W)
26 3 Dokter spesialis anestesi

melaksanakan edukasi
dan
mendokumentasikannya.
(lihat juga MKE 9 EP 4)
(D,W)
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI

27 PAB.4 (Profesional 1 Asemen pra anestesi
pemberi asuhan dilakukan untuk setiap
(PPA) yang kompeten pasien yang akan operasi
dan berwenang pada (Lihat AP.1) (D,W)
pelayanan anestesi
melakukan asesmen
pra-anestesi.)
28 2 Hasil asesmen
rekam medis pasien.(D,W)
29 PAB.4.1 (Profesional 1 Asemen pra induksi

pemberi asuhan dilakukan untuk setiap
(PPA) yang kompeten pasien sebelum dilakukan
dan berwenang pada induksi. (D,W)
pelayanan anestesi
melakukan asesmen
prainduksi.)
(PPA) yang kompeten
dan berwenang pada
pelayanan anestesi
melakukan asesmen
prainduksi.)
30 2 Hasil asesmen
rekam medis pasien.
(D,W)
31 PAB.5 (Rencana, 1 Ada regulasi tentang

tindakan anestesi, pelayanan anestesi setiap
dan teknik yang pasien direncanakan dan
digunakan dicatat didokumentasikan (R)
serta
didokumentasikan di
rekam medis pasien.)
32 2 Obat-obat anestesi, dosis
dan rute serta teknik
anestesi
didokumentasikan di
rekam medis pasien.
(D,W)

dan perawat yang
mendampingi / penata
anestesi ditulis dalam
form anestesi (D,W)
34 PAB.5.1 (Risiko, 1 Pasien dan atau keluarga

manfaat, dan atau pihak lain yg
alternatif tindakan berwenang yg
anestesi didiskusikan memberikan keputusan
dengan pasien dan dijelaskan tentang risiko,
keluarga atau orang keuntungan dan alternatif
yang dapat membuat tindakan anestesi. (D,W)
keputusan mewakili
pasien.)

atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi
tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
anestesi. (lihat juga MKE
9 EP 4) (D,W)
melaksanakan edukasi
dan
mendokumentasikannya .
(lihat juga MKE 9 EP 4)
(R,D)
37 PAB.6 (Rumah sakit 1 Ada regulasi jenis dan

menetapkan regulasi frekuensi monitoring
untuk menentukan selama anestesi dan
status fisiologis operasi dilakukan
dimonitor selama berdasar status pasien
proses anestesi dan pada pra anestesi,
bedah sesuai dengan metoda anestesi yg
panduan praktik dipakai, dan tindakan
klinis serta operasi yg dilakukan.(R)
didokumentasikan di
dalam form anestesi.)
38 2 Monitoring Pemantauan
status fisiologis pasien
sesuai dengan panduan
praktik klinis (D,W)
39 3 Hasil monitoring dicatat di

form anestesi (D,W)
40 PAB.6.1 1 Pasien dipindahkan dari

(Rumah sakit ruang pemulihan (atau
menetapkan regulasi jika pemonitoran
untuk memonitor pemulihan dihentikan)
status pasca-anestesi sesuai alternatif a) s/d c)
setiap pasien dan di maksud dan tujuan. (R )
dicatat dalam rekam
medis pasien. Pasien
dipindahkan dari
ruang pemulihan
41 oleh staf yang 2 Waktu masuk ruang
kompeten dan pemulihan dan
berwenang atau dipindahkan dari ruang
berdasar atas kriteria pemulihan dicatat dalam
baku yang form anestesi (D,O,W)
ditetapkan.)
42 3 Pasien dimonitor dalam

masa pemulihan pasca
anestesi sesuai regulasi RS
(D,O,W)
43 4 Hasil pemonitoran dicatat
di form anestesi (D)
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH

44 PAB.7 (Asuhan setiap 1 Ada regulasi ttg asuhan
pasien bedah setiap pasien bedah
direncanakan direncanakan berdasar
berdasar atas hasil informasi dari hasil
asesmen dan dicatat asesmen (R)
dalam rekam medis
pasien.)
45 2 Diagnosis pra operasi dan

rencana operasi dicatat di
rekam medik pasien oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)
46 3 Hasil asesmen yg
digunakan utk
menentukan rencana
operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di
rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai
(Lihat juga, AP.1.2.1; AP
1.3.1) (D,W)
47 PAB.7.1 (Risiko, 1 Pasien, keluarga dan

manfaat dan mereka yg memutuskan
alternatif diberi edukasi ttg risiko,
didiskusikan dengan manfaat, komplikasi,
pasien dan atau dampak dan alternatif
keluarga atau pihak prosedur/teknik terkait
lain yang berwenang rencana operasi. (D,W)
yang memberikan
keputusan.)
yang memberikan
keputusan.)
48 2 Edukasi memuat
kebutuhan, risiko,
manfaat dan alternatif
penggunaan darah dan
produk darah (D,W)
49 3 Edukasi oleh dokter

penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan
dicatat pada bagian
pemberian informasi
dalam form persetujuan
tindakan kedokteran
(D,W)
50 PAB.7.2 1 Ada regulasi ttg laporan

(Informasi yang operasi yg meliputi
terkait dengan sekurang-kurangnya a)
operasi dicatat dalam s/d h) di dalam maksud
laporan operasi dan dan tujuan (R).
digunakan untuk
menyusun rencana
asuhan lanjutan.)
51 2 Ada bukti laporan operasi
memuat paling sedikit a)
s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS,
tersedia segera setelah
operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah
ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
52 3 Laporan operasi dapat

dicatat di area asuhan
intensif lanjutan (D,W)
53 PAB.7.3 (Ditetapkan 1 Ada regulasi tentang
rencana asuhan rencana asuhan pasca
pascaoperasi dan operasi dibuat oleh
dicatat dalam rekam dokter penanggung jawab
medis.) pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien
pasca operasi. (R)

rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP
atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh
dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)

rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana
asuhan medis,
keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar
kebutuhan pasien
(D,O,W)

rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar
asesmen ulang pasien.
(D,O,W)
57 PAB.7.4 1 Ada regulasi yg meliputi a)

(Rumah sakit s/d h) pada maksud dan
menetapkan regulasi tujuan. Lihat juga TKRS
yang mengatur 7.1 EP.1. (R)
asuhan pasien
operasi yang
menggunakan implan
dan harus
memperhatikan
pertimbangan khusus
tentang tindakan
yang dimodifikasi.)
menetapkan regulasi
yang mengatur
asuhan pasien
operasi yang
menggunakan implan
dan harus
58 memperhatikan 2 Ada daftar alat implan yg
pertimbangan khusus digunakan di RS. (D,W)
tentang tindakan
yang dimodifikasi.)
59 3 Bila implan yg dipasang
dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien
terkait.(D,O,W)
60 4 Ada bukti alat implan

dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit
terkait. (D,W)
61 PAB.8 1 Rumah sakit menetapkan

(Desain tata ruang jenis pelayanan bedah yg
operasi harus dapat dilaksanakan. (lihat
memenuhi syarat juga SKP 4) (R)
sesuai dengan
peraturan dan
perundang-
undangan. )
62 2 Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang
pengaturan zona
berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sesuai
undangan. (O,W)

persyaratan tentang alur
masuk barang-barang
steril harus terpisah dari
alur keluar barang dan
pakaian kotor. (O,W)
persyaratan koridor steril
dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya
dengan koridor kotor.
(OW)
65 PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan

(Program mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
dalam pelayanan dalam pelayanan bedah.
bedah dilaksanakan (lihat juga TKRS 11 EP 1)
dan (R)
didokumentasikan.)

asesmen pra bedah.
(D,W)

penandaan lokasi operasi.
(D,W)

surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)

evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
70 6 Program mutu pelayanan

bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
CATT:
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 70

KETERANGAN
Pengisian score
dengan memilih dari
data list yg sdh
disediakan (klik di
tanda segitiga)
diisi oleh pokja
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAA
STANDAR/ NO
PENGORGANISASIAN
1 PKPO.1 1 Ada regulasi
(Pengorganisasian pengorganisasian
pelayanan pelayanan kefarmasian
kefarmasian dan dan penggunaan obat
penggunaan obat di secara menyeluruh yang
rumah sakit harus mengarahkan semua
sesuai dengan tahapan pelayanan obat
peraturan yang aman sesuai dengan
perundangan- peraturan perundang-
undangan dan undangan (R)
diorganisir untuk
memenuhi
kebutuhan pasien.)
2 2 Ada bukti seluruh

apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi
sesuai dengan
penugasannya (D,W)

sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan
kefarmasian dan
penggunaan obat yang
didokumentasikan selama
12 bulan terakhir. (D,W)
4 4 Ada bukti sumber

informasi obat yang tepat,
terkini, dan selalu tersedia
bagi semua yang terlibat
dalam penggunaan obat.
(D,O,W)
5 5 Terlaksananya pelaporan
kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan
undangan. (D,W)
6 6 Terlaksananya tindak
lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem
manajemen dan
penggunaan obat sesuai
undangan. (D,W)
SELEKSI DAN PENGADAAN

7 PKPO.2 (Ada proses 1 Ada regulasi tentang
seleksi obat dengan organisasi yang menyusun
benar yang formularium RS berdasar
menghasilkan atas kriteria yang disusun
formularium dan secara kolaboratif sesuai
digunakan untuk dengan peraturan
permintaan obat perundang-undangan. (R)
serta instruksi
pengobatan. Obat
dalam formularium
senantiasa tersedia
dalam stok di rumah
sakit atau sumber di
dalam atau di luar
rumah sakit.)
pemantauan terhadap
obat yang baru
ditambahkan dalam
formularium, meliputi
bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila
terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek
samping serta medication
error. (D,W)
3 Ada bukti implementasi
untuk memantau
kepatuhan terhadap
formularium baik dari
persediaan maupun
9
penggunaanya. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan

formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun
sekali berdasar atas
informasi tentang
10 keamanan dan efektivitas.
(D,W)
11 PKPO.2.1 1 Ada regulasi pengadaan

(Rumah sakit sediaan farmasi, alat
menetapkan proses kesehatan, dan bahan
pengadaan sediaan medis habis pakai yang
farmasi, alat aman, bermutu,
kesehatan, dan bermanfaat, serta
bahan medis habis berkhasiat sesuai dengan
pakai yang aman, peraturan perundang-
bermutu, undangan (lihat juga TKRS
bermanfaat, dan 7). (R)
berkhasiat sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
manajemen rantai
pengadaan (supply chain
management)
dilaksanakan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7.1).
(D,O,W)
13 3 Ada bukti pengadaan obat

berdasar atas kontrak
(lihat juga TKRS 7.1). (D)
14 PKPO.2.1.1 1 Ada regulasi pengadaan
(Rumah sakit bila sediaan farmasi, alat
menetapkan regulasi kesehatan, dan bahan
untuk mendapatkan medis habis pakai tidak
obat bila sewaktu- ada dalam stok atau tidak
waktu obat tidak tersedia saat dibutuhkan.
tersedia.) (R)
15 2 Ada bukti pemberitahuan

kepada staf medis serta
saran substitusinya. (D,W)
16 3 Ada bukti bahwa staf

memahami dan
mematuhi regulasi
tersebut. (D, W)
PENYIMPANAN
17 PKPO.3 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit pengaturan penyimpanan
menetapkan tata sediaan farmasi, alat
laksana pengaturan kesehatan, dan bahan
penyimpanan medis habis pakai yang
sediaan farmasi, alat baik, benar, dan aman. (R)
kesehatan, dan
bahan medis habis
pakai yang baik,
benar, serta aman.)
18 2 Ada bukti obat dan zat
kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan
obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan
peringatan khusus. (lihat
juga MFK 5 EP 1). (D,W)
19 3 Ada bukti implementasi
proses penyimpanan obat
yang tepat agar kondisi
obat tetap stabil,
termasuk obat yang
disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)

dilakukan supervisi secara
teratur oleh apoteker
untuk memastikan
penyimpanan obat
dilakukan dengan baik.
(D,W)

obat dilindungi dari
kehilangan serta
pencurian di semua
tempat penyimpanan dan
pelayanan. (D,W)
22 PKPO.3.1 (Rumah 1 Ada regulasi pengaturan

sakit mengatur tata tata kelola bahan
kelola bahan berbahaya, serta obat
berbahaya, seta obat narkotika dan
narkotika dan psikotropika yang baik,
psikotropika yang benar, dan aman sesuai
baik, benar, dan dengan peraturan
aman sesuai dengan perundang- undangan.
peraturan (lihat juga MFK 5 EP 1 dan
perundang- 2) (R)
undangan.)
23 2 Ada bukti penyimpanan

bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman
(lihat juga MFK 5 EP 1.2
dan AP 5.3 EP 1)(O,W)
obat narkotika serta
psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
25 4 Ada bukti pelaporan obat

narkotika serta
psikotropika secara akurat
sesuai dengan peraturan
dan perundang-
undangan. (D,W
26 PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit

(Rumah sakit tentang proses larangan
mengatur tata kelola menyimpan elektrolit
penyimpanan konsentrat dan elektrolit
elektrolit konsentrat dengan konsentrasi
yang baik, benar, dan tertentu diluar
aman sesuai dengan instalasi/depo farmasi
peraturan (lihat juga SKP 3.1). (R)
perundang-
undangan.)

elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan
konsentrasi tertentu yang
(O,W)
28 3 Elektrolit konsentrat dan

elektrolit dengan
diberi label obat yang
harus diwaspadai (high
alert) sesuai dengan
regulasi. (O,W)
29 PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan
(Rumah sakit penyimpanan obat
menetapkan dengan ketentuan khusus
pengaturan meliputi butir a) sampai
penyimpanan dan dengan e) pada maksud
pengawasan dan tujuan. (R)
penggunaan obat
tertentu. )

produk nutrisi yang baik,
benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (lihat
juga PAP 4). (O,W)

obat dan bahan radioaktif
yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan
regulasi. (lihat juga MFK
5)(O,W)
32 4 ada bukti penyimpanan

obat yang dibawa pasien
sebelum rawat inap yang
(O,W)

obat program atau
bantuan
pemerintah/pihak lain
yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)

obat yang digunakan
untuk penelitian yang
(lihat juga HPK 7 EP 5)
(O,W)
35 PKPO.3.4 1 Ada regulasi pengelolaan
(Rumah sakit obat emergensi yang
menetapkan regulasi tersedia di unit-unit
untuk memastikan layanan agar dapat segera
obat emergensi yang dipakai untuk memenuhi
tersimpan di dalam kebutuhan darurat serta
maupun di luar unit upaya pemeliharaan dan
farmasi tersedia, pengamanan dari
tersimpan aman, dan kemungkinan pencurian
dimonitor.) dan kehilangan. (R)
36 2 Ada bukti persediaan obat

emergensi lengkap dan
siap pakai. (D,O,W)

supervisi terhadap
penyimpanan obat
emergensi dan segera
diganti apabila dipakai,
kadaluwarsa, atau rusak.
(D,O,W)
38 PKPO.3.5 1 Ada regulasi penarikan

(Rumah sakit kembali (recall) dan
memiliki sistem pemusnahan sediaan
penarikan kembali farmasi, alat kesehatan,
(recall), pemusnahan dan bahan medis habis
sediaan farmasi, alat pakai yang tidak layak
kesehatan, dan pakai karena rusak, mutu
bahan medis habis substandar, atau
pakai tidak layak kadaluwarsa. (R)
digunakan karena
rusak, mutu
substandar, atau
kadaluwarsa.)
penarikan kembali (recall)
yang ditetapkan. (D,W)
pemusnahan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan. (D,W)
PERESEPAN DAN PENYALINAN

41 PKPO.4 1 Ada regulasi
(Ada regulasi peresepan/permintaan
peresepan atau obat dan instruksi
permintaan obat dan pengobatan secara benar,
instruksi lengkap, dan terbaca,
pengobatan.) serta menetapkan staf
medis yang kompeten dan
berwenang untuk
melakukan
peresepan/permintaan
obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
dan SKP 2 EP 1). (R)
42 2 Ada bukti
peresepan/permintaan
obat dan instruksi
pengobatan dilaksanakan
oleh staf medis yang
kompeten serta
berwenang. (D,O,W)

rekonsiliasi oleh apoteker
pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan,
dan sebelum pulang.
(D,W)
44 4 Rekam medis memuat

riwayat penggunaan obat
pasien. (D,O)
45 PKPO.4.1 1 Ada regulasi syarat
(Regulasi ditetapkan elemen resep lengkap
untuk menentukan yang meliputi butir a)
pengertian dan sampai dengan g) pada
syarat kelengkapan maksud dan tujuan serta
resep atau penetapan dan
pemesanan.) penerapan langkah
langkah untuk
pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak
benar, tidak lengkap, dan
tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang
kembali. (R)

evaluasi syarat elemen
resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud
dan tujuan. (D,W)

proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak
terbaca. (D,W)

proses untuk mengelola
resep khusus, seperti
darurat, standing order,
berhenti automatis
(automatic stop order),
tapering, dan lainnya.
(D,W)
49 PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis
(Rumah sakit yang kompeten dan
menetapkan individu berwenang membuat
yang kompeten yang atau menulis resep yang
diberi kewenangan tersedia di semua unit
untuk menulis resep pelayanan. (D)
atau permintaan
obat atau instruksi
pengobatan.)
rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses
untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep
atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan
oleh staf medis yang
diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP 1). (R)
51 3 Ada bukti staf medis yang

membuat atau menulis
resep atau memesan obat
dikenal dan diketahui oleh
unit layanan farmasi atau
oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
52 PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan

(Obat yang obat yang diberikan
diresepkan dan dicatat dalam satu daftar
diberikan tercatat di di rekam medis untuk
rekam medis pasien.) setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama
obat, dosis, rute
pemberian, waktu
pemberian, nama dokter
dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)
daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam
medis pasien dan
menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat
pulang kepada pasien. (D)
( lihat ARK 4.2 EP 4)
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN

54 PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan
(Obat disiapkan dan dan penyerahan obat
diserahkan di dalam yang sesuai dengan
lingkungan aman dan peraturan perundang-
bersih.) undangan dan praktik
profesi. (R)

staf yang menyiapkan
produk steril dilatih,
memahami, serta
mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga
PPI). (D,W)

pencampuran obat
kemoterapi dilakukan
sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7).
(O,W)
57 4 Ada bukti pencampuran

obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral
serta pengemasan
kembali obat suntik
dilakukan sesuai dengan
praktik profesi (O,W)
58 PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan
(Rumah sakit sistem yang seragam
menetapkan regulasi untuk penyiapan dan
yang mengatur penyerahan obat. (R)
semua resep atau
permintaan obat dan
59 instruksi pengobatan 2 Ada bukti pelaksanaan
obat ditelaah proses pengkajian resep
ketepatannya.) yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
60 3 Setelah obat disiapkan,

obat diberi label meliputi
identitas pasien, nama
obat, dosis atau
konsentrasi, cara
pemakaian, waktu
pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa. (D,O,W)

verifikasi obat meliputi
butir 1) sampai dengan 5)
pada maksud dan tujuan.
(D,W)

penyerahan obat dalam
bentuk yang siap
diberikan. (D,W)
63 6 Ada bukti penyerahan

obat tepat waktu. (D,O,W)
64 PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis

(Rumah sakit yang kompeten dan
menetapkan staf berwenang untuk
klinis yang kompeten memberikan obat
dan berwenang termasuk
untuk memberikan pembatasannya. (R)
obat.)
dan berwenang
untuk memberikan
obat.)

pemberian obat oleh staf
klinis yang kompeten dan
berwenang sesuai dengan
surat izin terkait
profesinya dan peraturan
perundang- undangan .
(D,W)

pemberian obat
dilaksanakan sesuai
dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat
untuk penelitian. (D,W)
PEMBERIAN (ADMINISTRATION ) OBAT

67 PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi
(Proses pemberian sebelum penyerahan obat
obat termasuk proses kepada pasien yang
verifikasi apakah obat meliputi butir a) sampai
yang akan diberikan dengan e) pada maksud
telah sesuai resep dan tujuan. (R)
atau permintaan
obat.)

verifikasi sebelum obat
diserahkan kepada
pasien. (D,W,S)

double check untuk obat
yang harus diwaspadai
(high alert). (D,O,W,S)
70 PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan

(Ada regulasi tentang oleh pasien sendiri. (self
obat yang dibawa administration)(R)
oleh pasien ke rumah
sakit untuk
digunakan sendiri.)
(Ada regulasi tentang
obat yang dibawa
oleh pasien ke rumah
sakit untuk
digunakan sendiri.)
pengobatan obat oleh
pasien sendiri sesuai
72 3 Ada proses monitoring

terhadappasien yang
melakukan pemberian
obat sendiri. (D,W)
PEMANTAUAN (MONITOR)
73 PKPO.7 1 Ada regulasi tentang
(Efek obat dan efek seleksi pasien,
samping obat pemantauan, pencatatan
terhadap pasien dan pelaporan efek obat
dipantau.) dan efek samping obat
s(lihat juga AP 2 EP 1). ( R)

pemantauan terapi obat.
(D,W)
75 3 Ada bukti pemantauan

efek samping obat dan
pelaporannya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
76 PKPO.7.1 1 Ada regulasi medication

(Rumah sakit safety yang bertujuan
menetapkan dan mengarahkan
menerapkan proses penggunaan obat yang
pelaporan serta aman dan meminimalisasi
tindakan terhadap kemungkinan terjadi
kesalahan kesalahan penggunaan
penggunaan obat obat sesuai dengan
(medication error) peraturan perundang-
serta upaya undangan. (R)
menurunkan
angkanya.)
rumah sakit
mengumpulkan dan
memonitor seluruh angka
obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian
sentinel, kejadian nyaris
cedera, dan kejadian tidak
cedera. (D,W)
78 3 Ada bukti instalasi farmasi

mengirimkan laporan
obat (medication error)
kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
79 4 Ada bukti tim

keselamatan pasien
rumah sakit menerima
laporan kesalahan
penggunaan obat
(medication error) dan
mencari akar masalah
atau investigasi
sederhana, solusi dan
tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada
Komite Nasional
Keselamatan Pasien. (lihat
juga PMKP 7). (D,W)

rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan
penggunaan obat
(medication error). (lihat
juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
CATT:
KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak 80
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian
score
dengan
memilih dari
data list yg
sdh
disediakan
(klik di tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKA
STANDAR/ NO
KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT

1 MKE.1 (Rumah sakit 1 Terdapat regulasi tentang
berkomunikasi pedoman komunikasi
dengan masyarakat efektif yang meliputi
untuk memfasilitasi komunikasi dengan
akses masyarakat masyarakat, dengan
ke pelayanan di pasien dan keluarga, serta
antar staf klinis. (R)
rumah sakit dan
informasi tentang
pelayanan yang
disediakan oleh
rumah sakit.)
2 2 Terdapat bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif antara rumah sakit
dengan masyarakat. (D,
W) (Lihat juga TKRS.3.2
danTKRS 3.1 EP 3)
3 3 Terdapat bukti
efektif dengan pasien dan
keluarga. (D,W) (Lihat
juga HPK.2.1; HPK 2.2;
ARK.1.3; PAP.2.4)
4 4 Terdapat bukti
efektif antar staf
klinis. (D,W) ( lihat juga
AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2
EP 2 )
5 MKE.1.1 1 Terdapat demografi
(Strategi komunikasi populasi sebagai dasar
dengan masyarakat, strategi komunikasi
pasien, dan keluarga dengan komunitas dan
didasarkan pada populasi yang dilayani
pengenalan populasi rumah sakit (D,W).
yang dilayani rumah
sakit.)
6 2 Demografi sekurang-
kurangnya dapat
menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa
yang dipergunakan
termasuk hambatan
dalam berkomunikasi.
(D,W)
7 3 Rumah sakit menyediakan

informasi tentang jenis
pelayanan, waktu
pelayanan serta akses dan
proses untuk
mendapatkan pelayanan.
(D,W)

informasi tentang kualitas
pelayanan.(D,W)
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA

9 MKE.2 1 Tersedia informasi untuk
(Rumah sakit pasien dan keluarga pada
memberikan saat adminsi/pendaftaran
informasi kepada tentang asuhan dan
pasien dan keluarga pelayanan yang
tentang jenis asuhan disediakan oleh rumah
dan pelayanan, serta sakit (D,O,W)
akses untuk
mendapatkan
pelayanan.)
dan pelayanan, serta
akses untuk
mendapatkan
pelayanan.)
10 2 Informasi untuk pasien

dan keluarga juga
menjelaskan akses
terhadap pelayanan yang
disediakan oleh rumah
sakit. (D,O,W)

informasi alternatif
asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah
sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan
pelayanan yang
dibutuhkan pasien. (lihat
ARK 5 EP 4) (D,W)
12 MKE.3 1 Sesuai dengan demografi

(Komunikasi dan komunitas dan populasi,
edukasi kepada komunikasi dan edukasi
pasien dan keluarga pasien dan keluarga
diberikan dalam menggunakan format
format serta bahasa yang praktis dan mudah
yang mudah dipahami. (D,W)
dimengerti.)
13 2 Materi komunikasi dan

edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam
bahasa yang dimengerti.
(D,O)

penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS
tidak ada petugas
penterjemah maka
diperlukan adanya kerja
sama dengan pihak
terkait. (D,W)
15 MKE.4 (Terdapat 1 RS menetapkan informasi
komunikasi efektif yang harus disampaikan
untuk menyampaikan secara akurat dan tepat
informasi yang akurat waktu ke seluruh rumah
dan tepat waktu di sakit. (R)
seluruh rumah sakit
termasuk yang
"urgent"
16 2 Terdapat bukti proses
penyampaian informasi
yang akurat dan tepat
waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang
“urgent” antara lain code
blue dan code red.
(D,W,S) ( lihat juga PAP
3.2. dan TKRA 4.1 EP 3 )
17 MKE.5 (Informasi 1 Terdapat regulasi tentang

asuhan pasien dan tata cara berkomunikasi
hasil asuhan (R)
dikomunikasikan
antarstaf klinis
18 selama bekerja dalam 2 Informasi kondisi pasien
sif atau antarsif.) antarstaf klinis termasuk
PPA berdasarkan pada
proses yang sedang
berjalan atau pada saat
penting tertentu dalam
proses asuhan ditulis
dalam rekam medis. (D,O)
19 3 Setiap pasien setelah

rawat inap dibuat
ringkasan pulang. (D,W)
(lihat juga ARK 4.2 dan
MIRM.15)
20 4 Setiap pasien rawat jalan

dengan diagnosis
kompleks dibuat profil
ringkas medis rawat jalan.
(D,O,W) (lihat juga
ARK.4.3)
21 5 Pada proses transfer
atau rujukan, Informasi
yang dikomunikasikan
termasuk ringkasan
asuhan dan pelayanan
yang telah diberikan
(D,O) (lihat juga ARK 3.3 ,
ARK 4.2 dan MIRM 15)
22 6 Terdapat bukti
dokumentasi pada proses
serah terima (hand over).
(D,W) (lihat juga SKP.2.2)
23 MKE.6 1 Terdapat penetapan

(Rumah sakit organisasi promosi
menyediakan edukasi kesehatan rumah sakit
untuk menunjang yang mengkoordinasikan
partisipasi pasien dan pemberian edukasi
keluarga dalam kepada pasien sesuai
proses asuhan. ) peraturan perundang-
undangan (R)
24 2 Terdapat bukti organisasi

promosi kesehatan rumah
sakit telah berfungsi
sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
25 3 Edukasi dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di
seluruh rumah sakit.
(D,O,W)
26 MKE.7 1 Profesional pemberi

(Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
asuhan (PPA) yang terampil melakukan
memberikan edukasi komunikasi efektif (D,W)
harus mampu
memberikan edukasi
secara efektif.)
memberikan edukasi
harus mampu
memberikan edukasi
secara efektif.)
27 2 Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup
tentang materi yang
diberikan (W)
28 MKE.8 1
(Agar edukasi pasien
dan keluarga dapat Dilakukan asesmen
efektif maka staf kemampuan dan
harus melakukan kemauan belajar pasien
asesmen dan keluarga yang
kemampuan, meliputi a) sampai dengan
kemauan belajar, dan e) di maksud dan tujuan
kebutuhan edukasi dan dicatat di rekam
yang dicatat di dalam medis.(D,O)
rekam medis.)
29 2 Dilakukan asesmen
kebutuhan edukasi untuk
pasien dan dicatat di
rekam medis (D,O).
30 3 Hasil asesmen digunakan

untuk membuat
perencanaan kebutuhan
edukasi (D,O)
31 MKE.9 (Pemberian 1 Terdapat bukti terhadap

edukasi merupakan pasien dijelaskan tentang
bagian penting dalam hasil asesmen, diagnosis
proses asuhan dan rencana asuhan yang
kepada pasien.) akan diberikan. (D,O)
(Lihat juga HPK.2.1)
32 2 Terdapat bukti pasien

dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang
tidak diharapkan. (D,W)
(Lihat juga PAP.2.4 dan
HPK 2.1)
33 3 Terdapat bukti edukasi

asuhan lanjutan di rumah.
(D,W)
34 4 Bila dilakukan tindakan
medik yang memerlukan
persetujuan tindakan
kedokteran (informed
consent), pasien dan
keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan.
(lihat HPK 5.1 dan 5.2)
(D,W)

diberikan edukasi
mengenai hak dan
tanggung jawab mereka
untuk berpartisipasi pada
proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.1 dan HPK 4)
36 MKE.10 1 Pemberian edukasi

(Edukasi pasien dan kepada pasien dan
keluarga termasuk keluarga terkait dengan
topik berikut ini, asuhan yang diberikan
terkait dengan meliputi penggunaan
pelayanan pasien: obat-obatan secara efektif
penggunaan obat dan aman, potensi efek
yang aman, samping obat, potensi
penggunaan interaksi obat antarobat
peralatan medis yang konvensional , obat bebas
aman, potensi serta suplemen atau
interaksi antara obat makanan (lihat MKE 1 EP
dan makanan, 1) (D,W)
pedoman nutrisi,
manajemen nyeri,
dan teknik
rehabilitasi. )
37 2 Pemberian edukasi
kepada pasien dan
keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan
meliputi keamanan dan
efektivitas penggunaan
peralatan medis (D,W)
kepada pasien dan
meliputi diet dan nutrisi
yang memadai (D,W)
(lihat juga PAP.4 EP 7)
kepada pasien dan
meliputi manajemen nyeri
(D,W) (lihat juga HPK.2.5
dan PAP.6 ; AP.1.5)
kepada pasien dan
meliputi teknik
rehabilitasi (D,W)
kepada pasien dan
meliputi cara cuci tangan
yang aman (D,W,S) (lihat
juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
42 MKE.11 (Metode 1 Profesional pemberi

edukasi asuhan (PPA) harus
mempertimbangkan menyediakan waktu yang
nilai-nilai dan pilihan adekuat dalam
pasien dan keluarga, memberikan edukasi (W)
serta
memperkenankan
interaksi yang
memadai antara
pasien-keluarga dan
staf klinis agar
edukasi efektif
dilaksanakan.)
nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga,
serta
memperkenankan
interaksi yang
memadai antara
43 pasien-keluarga dan 2 Bila diperlukan,
staf klinis agar pemberian edukasi
edukasi efektif kepada pasien dan
dilaksanakan.) keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh
professional pemberi
asuhan (PPA) terkait.
(D,W)
44 3 Pada proses pemberian

edukasi, staf harus
mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat
agar dapat sebagai
peserta aktif. (W,S)
45 4 Terdapat bukti dilakukan

verifikasi untuk
memastikan pasien dan
keluarga dapat
memahami materi
edukasi yang diberikan
(D,W)
46 5 Informasi verbal
diperkuat dengan materi
tertulis. (D,W)
47 MKE.12 (Dalam 1 Rumah sakit

menunjang mengidentifikasi sumber–
keberhasilan asuhan sumber yang ada di
yang komunitas untuk
berkesinambungan, mendukung promosi
upaya promosi kesehatan berkelanjutan
kesehatan harus dan edukasi untuk
dilakukan menunjang asuhan pasien
berkelanjutan.) yang berkelanjutan (D)
dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)
49 3 Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana
pemulangannya
kompleks. (D,W) (lihat
juga ARK 3)

CATT:
JEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
49
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian score
dengan memilih
dari data list yg
sdh disediakan
(klik di tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN P
STANDAR/ NO
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

1 PMKP.1 (Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit telah
mempunyai Komite membentuk komite/tim
atau Tim atau bentuk PMKP atau bentuk
organisasi lainnya organisasi lainnya untuk
yang kompeten mengelola kegiatan sesuai
untuk mengelola peraturan perundang-
kegiatan Peningkatan undangan termasuk
Mutu dan uraian tugas yang
Keselamatan Pasien meliputi a) sampai dengan
(PMKP) sesuai j) yg ada di maksud dan
dengan peraturan tujuan (R)
perundang-
undangan.)
2 2 Direktur RS menetapkan
penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja.
(R)
3 3 Individu didalam
komite/tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya
dan penanggung jawab
data telah dilatih dan
kompeten. (D,W)
4 4 Komite/tim PMKP atau

bentuk org. lainnya telah
melaksanakan
kegiatannya. (D,W)
5 PMKP.2 1 Rumah sakit mempunyai
(Rumah sakit pedoman peningkatan
mempunyai referensi mutu dan keselamatan
terkini tentang pasien sesuai dengan
peningkatan mutu referensi terkini. (lihat
dan keselamatan juga TKRS 4 EP 1) (R)
pasien berdasar atas
ilmu pengetahuan
dan informasi terkini
serta perkembangan
6 konsep peningkatan 2 RS mempunyai referensi
mutu dan yang dipergunakan untuk
keselamatan pasien.) meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang
lebih baik, yang antara
lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk
rumah sakit pendidikan
dan kecuali b) untuk
rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
7 3 Komite medis dan komite

keperawatan mempunyai
referensi peningkatan
mutu asuhan klinis terkini.
(D,W)
8 PMKP.2.1 1 RS mempunyai regulasi

(Rumah sakit sistem manajemen data
menyediakan program PMKP yang
teknologi dan terintegrasi meliputi data
dukungan lainnya a) sampai dengan f)
untuk mendukung dimaksud dan tujuan. ®
sistem manajemen (lihat juga MIRM 1.1 EP
data pengukuran 1, PPI 10, PMKP 7 dan
mutu terintegrasi PMKP 8
sesuai dengan
perkembangan
teknologi informasi.)
mutu terintegrasi
sesuai dengan
perkembangan
teknologi informasi.)
2 RS menyediakan
teknologi, fasilitas dan
dukungan lain untuk
menerapkan sistem
manajemen data di RS
sesuai dengan sumber
9 daya yang ada di rumah
sakit. (D,O,W) lihat TKRS 4
EP 4)

program PMKP yang
meliputi data a) sampai
dengan f) dimaksud dan
tujuan. Dengan sistem
manajemen data
elektronik (D,O) lihat juga
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4
EP 1 dan 2
11 PMKP.3 (Rumah sakit 1 RS mempunyai program

mempunyai program pelatihan PMKP yang
pelatihan diberikan oleh
peningkatan mutu narasumber yang
dan keselamatan kompeten (R)
pasien untuk
pimpinan rumah sakit
12 serta semua staf yang 2 Pimpinan di rumah sakit,
terlibat dalam termasuk omite medis
pengumpulan, dan komite keperawatan
analisis, dan validasi telah mengikuti pelatihan
data mutu.) PMKP (D,W)
13 3 Semua individu yang

terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan
validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem
manajemen data (D,W)
14 4 Staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis dilatih
sesuai dengan pekerjaan
mereka sehari-hari. (D,W)
15 PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan

(Komite atau tim mutu dan keselamatan
PMKP atau bentuk pasien atau bentuk
organisasi lain organisasi lainnya
terlibat proses memfasilitasi pemilihan
pemilihan prioritas prioritas pengukuran
pengukuran pelayanan klinis yang
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
akan dievaluasi serta TKRS 4 EP 3
melakukan
koordinasi dan
integrasi kegiatan
pengukuran di
seluruh unit di rumah
16 sakit.) 2 Komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk
organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan
pelaporannya. (lihat juga
TKRS 11)(D,W)
17 3 Komite/tim peningkatan
pasien atau bentuk
organisasi lainnya
melaksanakan supervisi
terhadap progres
pengumpulan data sesuai
yang direncanakan. (D,W)
18 PMKP.5 (Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit
memilih dan berkoordinasi dengan
menetapkan prioritas para kepala bidang/divisi
pengukuran mutu dalam memilih dan
pelayanan klinis yang menetapkan prioritas
akan dievaluasi dan pengukuran mutu
indikator-indikator pelayanan klinis yang
berdasar atas akan dievaluasi. ® (lihat
prioritas tersebut.) juga TKRS 5 EP 1)
19 2 Berdasarkan prioritas
tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator
area klinis. (D,W)
tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan
area manajemen . (D,W)
tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng
sasaran keselamatan
pasien. (lihat juga TKRS 5
EP 4)(D,W)
22 5 Setiap indikator yang

ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator
yang meliputi a) sampai s
di maksud dan tujuan
PMKP 4. (D) (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4)
23 6 Direktur rumah sakit dan
komite/tim PMKP
melakukan supervisi
terhadap proses
pengumpulan data. TKRS
4 EP 2 (D,W)
24 PMKP.5.1 (Dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan

evaluasi proses evaluasi prioritas standar
pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di
pelayanan rumah sakit (R)
kedokteran di rumah
askit untuk
menunjang
pengukuran mutu
25 pelayanan klinis 2 Hasil evaluasi dapat
prioritas menunjukkan adanya
perbaikan terhadap
kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam
penerapan standar
pelayanan kedokteran di
rumah sakit W)
26 3 Rumah sakit telah

melaksanakan audit klinis
dan atau audit medis
pada penerapan prioritas
standar pelayanan
kedokteran di rumah
sakit (D,W)

(Setiap unit kerja di regulasi tentang
rumah sakit memilih pengukuran mutu dan
dan menetapkan cara pemilihan indikator
indikator mutu yang mutu di unit kerja dan
dipergunakan untuk unit pelayanan yang
mengukur mutu unit antara lain meliputi a)
kerja.) sampai dengan e) yang
ada di maksud dan tujuan
(lihat juga TKRS 11 EP 1)
(R)
28 2 Setiap unit kerja dan
pelayanan melakukan
telah memilih dan
menetapkan indikator
mutu unit (lihat juga TKRS
11 EP 1) (D,W)
29 3 Setiap indikator mutu

telah dilengkapi profil
indikator meliputi a)
sampai dengan s) yang
di PMKP 4 (D,W)
30 4 Setiap unit kerja dan unit

pelayanan melaksanakan
proses pengumpulan data
dan pelaporan (D,W)
31 5 Pimpinan unit kerja dan

unit pelayanan
melakukan supervisi
terhadap proses
pengumpulan data dan
pelaporan serta
melakukan perbaikan
mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
(D,W)
32 PMKP.7 1 RS mempunyai regulasi

(Pengumpulan data tentang manajemen data
merupakan salah yang meliputi a) sampai
satu kegiatan dengan c) yang ada di
program peningkatan maksud dan tujuan (Lihat
mutu dan juga PMKP 2.1 ) (R)
keselamatan pasien
untuk mendukung
asuhan pasien serta
manajemen rumah
sakit lebih baik.)
33 2 Komite/Tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi
dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data
(D,W)
34 3 RS telah melakukan
pengumpulan data dan
informasi untuk
mendukung asuhan
pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik
profesional serta program
PMKP secara menyeluruh
(D,W)
35 4 Kumpulan data dan

informasi disampaikan
kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan
perundangan-undangan.
(D,W)
36 5 Rumah sakit berkontribusi

terhadap database
ekternal dengan
menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)

(Analisis data tentang analisis data yang
merupakan salah meliputi a) sampai dengan
satu kegiatan b) yang ada di maksud
program peningkatan dan tujuan ® (lihat juga
mutu dan PMKP 2.1, PMKP 7 EP 1
keselamatan pasien dan MIRM 1.1
untuk mendukung
asuhan pasien dan
manajemen rumah
sakit.)
pengumpulan data,
analisis dan menyediakan
informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi
kebutuhan untuk
perbaikan (D,W)
39 3 Analisis data telah
dilakukan dng
menggunakan metode
dan teknik2 statistik,
sesuai kebutuhan (D,W)
40 4 Analisa data telah

dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu
ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan
perbandingan database
eksternal dari RS sejenis
atau data
nasional/internasional,
dan melakukan
perbandingan dengan
standar dan praktik
terbaik berdasarkan
referensi terkini (D,W)
41 5 Pelaksana analisis data

yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung
jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan
keterampilan yang tepat
sehingga dapat
proses tersebut dengan
baik. (D,W)
42 6 Hasil analisis data telah

disampaikan kepada
Direktur, para kepala
bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti.
(D,W)
43 PMKP.7.2 1 Komite/Tim PMKP atau
(Program PMKP bentuk organisasi lainnya
prioritas di rumah telah mengumpulkan dan
sakit telah dianalisis menganalisis data
dan mempunyai pengumpulan
dampak terhadap mutupelayanan klinik
peningkatan mutu prioritas yang meliputi a)
serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang
per tahun.) ada di maksud dan tujuan
(lihat PMKP 5, PMKP 7
dan TKRS 5 EP 5) (D,W)
44 2 Ada bukti Direktur rumah

sakit telah
menindaklanjuti hasil
analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada
dimaksud dan tujuan
(D,W)
45 3 Ada bukti pengukuran

mutu pelayanan klinis
prioritas telah
menghasilkan perbaikan
di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
46 4 Ada bukti pengukuran

prioritas telah
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
(lihat TKRS 5 EP 5 dan
PMKP 7.1)(D,W)

(Rumah sakit regulasi validasi data
mempunyai regulasi sesuai dengan a) sampai
validasi data c) yang ada di maksud dan
indikator area klinis tujuan (R)
yang baru atau
mengalami
perubahan dan data
yang akan
dipublikasikan.
Regulasi ini
diterapkan
menggunakan proses
internal validasi
data.)
validasi data
indikator area klinis
yang baru atau
mengalami
perubahan dan data
yang akan
48 dipublikasikan. 2 Rumah sakit telah
melakukan validasi data
Regulasi ini
diterapkan pada pengukuran mutu
area klinik yang baru dan
menggunakan proses
bila terjadi perubahan
internal validasi
data.)
(D,W)

melakukan validai data
yang akan dipublikasikan
di web site atau media
lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi
(D,W)

melakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi
data. (D,W)
51 PMKP.9 1 Rumah sakit menetapkan

(Rumah sakit regulasi sistem pelaporan
menetapkan sistem insiden internal dan
pelaporan insiden eksternal sesuai
keselamatan pasien peraturan perundang-
baik internal maupun undangan yang meliputi
eksternal.) a) sampai dengan g) yang
ada di maksud dan tujuan.
(R)
52 2 Ada bukti unit kerja telah

melaporkan insiden
keselamatan pasien (D,W)
53 3 Rumah sakit
mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar
solusi dan perbaikan yang
dilakukan terintegrasi.
(D,W)
54 4 Ada bukti RS telah
melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap
6 bulan kepada
representasi pemilik dan
bila ada kejadian sentinel
telah dilaporkan di setiap
kejadian. (D,W) (Lihat juga
TKRS 4.1)
55 5 Ada bukti RS telah

melaporkan insiden IKP
kpd Komite Nasional
Keselamatan Pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan dan
KARS melalui SISMADAK.
(D, W)
56 PMKP.9.1 (Rumah 1 Pimpinan rumah sakit

sakit telah menetapkan regulasi
menetapkan jenis tentang jenis kejadian
kejadian sentinel, sentinel sekurang -
serta melaporkan kurangnya, seperti
dan melakukan diuraikan pada a) sampai
analisis akar masalah f) di Maksud dan Tujuan
(root cause analysis). (lihat juga PMKP 9 EP1)
(R)
RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel di RS &
tidak melewati waktu 45
hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau sejak
diberi tahu ttg adanya
kejadian (D,W)
58 3 Ada bukti rencana tindak

lanjut & pelaksanaan
langkah-langkah sesuai
hasil AAM/RCA (D,O,W)
(Rumah sakit jenis kejadian yang tidak
menetapkan regulasi diharapkan, proses
untuk melakukan pelaporan dan analisisnya
analisis data KTD dan (Lihat juga PMKP 9 EP 1)
mengambil langkah (R)
tindaklanjut.)
60 2 Semua reaksi transfusi

yang sudah dikonfirmasi,
jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah
sakit, sudah dianalisis
(Lihat juga PAP.3.3 dan AP
5.11 EP 2 ) (D,W)
61 3 Semua kejadian serius

akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika
sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh
RS, sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7) (D,W)
62 4 Semua kesalahan
pengobatan (medication
error) yang signifikan jika
sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS,
sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7.1) (D,W)
63 5 Semua perbedaan besar

(discrepancy) antara
diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis (Lihat
juga PAB.7.2) (D,W)
64 6 Efek samping atau pola
efek samping selama
sedasi moderat atau
mendalam dan
pemakaian anestesi sudah
dianalisis (Lihat juga
PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
65 7 Semua kejadian lain yang

ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan f)
yang ada di maksud dan
tujuan sudah dianalisis.
(D,W)
66 PMKP.9.3 1 Regulasi tentang definisi,

(Rumah sakit jenis KNC dan KTC yang
menetapkan regulasi dilaporkan dan sistem
untuk analisis pelaporan dari KNC dan
kejadian nyaris KTC (lihat juga PMKP 9 EP
cedera (KNC) dan 1) (R)
kejadian tidak cedera
(KTC).
67 2 Ada analisis data KNC dan

KTC (D,W)
68 PMKP.10 1 Ada regulasi tentang

(Ada pengukuran dan pengukuran budaya
evaluasi budaya keselamatan (lihat juga
keselamatan pasien.) TKRS 13 EP 1) (R)
69 2 Direktur rumah sakit telah

melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan.(lihat TKRS
13.1 EP 5) (D,W)
70 PMKP.11 1 Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu membuat rencana
dan keselamatan perbaikan terhadap mutu
pasien dicapai dan dan keselamatan
dipertahankan.) berdasarkan hasil capaian
mutu (D,W)
dipertahankan.)

melakukan uji coba
rencana perbaikan
terhadap mutu dan

menerapkan/melaksanak
an rencana perbaikan
terhadap mutu dan
73 4 Tersedia data yang

menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif
dan berkesinambungan
(Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)
74 5 Ada bukti perubahan-

perubahan regulasi yang
diperlukan dalam
membuat rencana ,
melaksanakan dan
mempertahankan
perbaikan (D,W)
75 6 Keberhasilan-keberhasilan
telah didokumentasikan
dan dijadikan laporan
PMKP (D,W)
76 PMKP.12 (Program 1 RS mempunyai regulasi

manajemen risiko dan program manajemen
berkelanjutan risiko rumah sakit yang
digunakan untuk meliputi a) sampai
melakukan dengan f) yang ada di
identifikasi dan Maksud dan Tujuan (R)
mengurangi cedera
serta mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien
dan staf.)
identifikasi dan
mengurangi cedera
serta mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien
77 dan staf.) 2 RS mempunyai daftar
risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurang-
kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (D,W)

membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang
ada di a) sampai dengan f)
(D,W)

telah melakukan failure
mode effect analysis
(analisis efek modus
/kegagalan/FMEA/AEMK)
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
di prioritaskan (D,W)

melaksanakan tindak
lanjut hasil analisa modus
dampak kegagalan
(FMEA) (D,W)

CATT:
AN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
80
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian
score
dengan
memilih
dari data
list yg sdh
disediakan
(klik di
tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
STANDAR/ NO
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

1 PPI.1 1 Ada penetapan Komite
(Ditetapkan atau Tim pencegahan
organisasi untuk pengendalian infeksi,
melakukan dilengkapi dengan
koordinasi semua tanggung jawab dan tugas
kegiatan PPI yang meliputi 1) sampai 4)
melibatkan pada maksud dan tujuan
pemimpin rumah dan sesuai dengan
sakit, staf klinis dan peraturan perundang-
nonklinis sesuai undangan. (R)
dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah
sakit dan peraturan
perundang-
undangan.)
2 2 Ada bukti kegiatan
pelaksanaan koordinasi
ketua Komite atau Tim PPI
dengan IPCN sesuai
dengan ukuran dan
kompleksitas pelayanan
rumah sakit. (D,W)
### 3 Ada bukti pelaporan

pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi
kepada pimpinan rumah
sakit setiap 3 bulan.
(D,W).
4 PPI.2 (Ditetapkan 1 Ada bukti penetapan
perawat PPI atau perawat PPI/IPCN
IPCN (Infection (Infection Prevention and
Prevention and Control Nurse) dengan
Control nurse) yang jumlah dan kualifikasi
memiliki kompetensi sesuai denganperaturan
untuk mengawasi perundang-undangan (R )
serta supervisi semua
kegiatan pencegahan
dan pengendalian
infeksi.)
5 2 Ada bukti perawat

PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta
supervisi semua kegiatan
pencegahan dan
pengendalian infeksi.
(D,W )
6 3 Ada bukti terlaksana

pelaporan perawat
PPI/IPCN kepada ketua
Komite/Tim PPI. (D,W)
SUMBER DAYA
7 PPI.3 (Rumah sakit 1 Ada bukti penetapan
mempunyai perawat perawat penghubung
penghubung PPI atau PPI/IPCLN (Infection
IPCLN (Infection Prevention and Control
Prevention and Link Nurse) dengan
Control Link Nurse) jumlah dan kualifikasi
yang jumlah dan sesuai dengan peraturan
kualifikasinya sesuai perundang undangan (R )
dengan peraturan
perundang-
undangan.)

tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN
sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
9 PPI.4 1 Tersedia anggaran yang
(Pimpinan rumah cukup untuk menunjang
sakit menyediakan pelaksanaan program PPI.
sumber daya untuk (lihat juga TKRS 1.1 EP 1
mendukung dan TKRS 1.2 EP 2) (R)
pelaksanaan program
PPI.)
10 2 Tersedia fasilitas yang

cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI.
(O,W)
11 3 Rumah sakit mempunyai

sistem informasi untuk
mendukung program PPI,
khususnya terkait dengan
data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)

sumber informasi dan
referensi terkini yang
dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan.
(D,O,W)
TUJUAN PROGRMA PENCEGAHAN DAN PENGEDALIAN INFEKSI

13 PPI.5 1 Ada program PPI dan
(Rumah sakit kesehatan kerja yang
mempunyai program komprehensif di seluruh
PPI dan kesehatan rumah sakit untuk
kerja secara menurunkan risiko infeksi
menyeluruh untuk terkait dengan pelayanan
mengurangi risiko kesehatan pada pasien
tertular infeksi yang dan penurunan risiko
berkaitan dengan infeksi pada staf yang
pelayanan kesehatan mengacu dan sesuai
pada pasien, staf dengan ilmu pengetahuan
klinis, dan nonklinis.) terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan
undangan. (lihat juga KKS
8.2) (R)

program PPI untuk
menurunkan risiko
tertular infeksi pada
pasien. (D,O,W,S)

program PPI untuk
menurunkan risiko
tertular infeksi pada pada
pasien . ( lihat juga PPI 9).
(D,O,W,S)
16 PPI.6 1 Rumah sakit menetapkan

(Program surveilans regulasi tentang
rumah sakit pelaksanaan surveilans
menggunakan berdasarkan risiko infeksi
pendekatan berdasar yang penting secara
atas risiko dalam epidemiologis sesuai
menetapkan fokus dengan butir a) sampai
program terkait dengan f), pada maksud
dengan pelayanan dan tujuan. (R)
kesehatan.)
kesehatan.)

pengumpulan data,
analisis dan interpretasi
data hasil surveilans yang
relevan akibat tindakan
dan infeksi yang penting
secara epidemiologis
sesuai dengan butir a)
sampai dengan f), serta
membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat
infeksi. (D,W )

strategi pengendalian
infeksi berdasar atas
prioritas untuk
menurunkan tingkat
infeksi. (D,W )

membandingkan angka
kejadian infeksi rumah
sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain/data
bsed eksternal. (D,W)
20 PPI.6.1 1 Ada bukti rumah sakit

(Rumah sakit telah melakukan analisis
menelusuri tingkat tingkat infeksi , kejadian
infeksi,kejadian infeksi, dan
infeksi dan kecenderugnan dari
kecenderungan dari infeksi yang sudah
infeksi terkait diintegrasikan dengan
layanan kesehatan program mutu dan
serta melakukan keselamatan pasien.,
upaya untuk meliputi 1) sampai
menurunkan angka dengan 3) yang ada
infeksi tersebut.) dimaksud dan tujuan
(D,W)
telah menyusun rencana
tindak lanjut (redesign
kegiatan) untuk
menurunkan angka
infeksi berdasarkan atas
hasil analisis pada EP 1
(D,W)

telah melaksanakan
rencana tindak lanjut
(redesign kegiatan) yang
ada di EP 2 (D,W)
23 PPI.6.2 1 Ada bukti rumah sakit

(Rumah sakit secara secara proaktif melakukan
proaktif melakukan asesmen risiko infeksi
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
yang dapat terjadi sedikit setahun sekali.
dan menyusun (D,W)
strategi untuk
menurunkan risiko
infeksi tersebut.)

telah melaksanakan
pengelolaan risiko untuk
menurunkan risiko infeksi
berdasarkan tingkat
risiko(D,W)
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

(Rumah sakit risiko infeksi pada
melaksanakan prosedur dan proses
identifikasi prosedur asuhan invasif yang
dan proses asuhan berisiko infeksi serta
invasif yang berisiko strategi untuk
infeksi serta menurunkan risiko infeksi.
menerapkan strategi (R)
untuk menurunkan
risiko infeksi.)
infeksi serta
menerapkan strategi
untuk menurunkan
risiko infeksi.)
26 2 Ada bukti risk register

prosedur dan proses
asuhan invasif serta
strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
(D,W)
27 3 Rumah sakit
melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko
infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)

melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk
di dalam proses-proses
kegiatan tersebut. (D,W)
29 PPI.7.1 1 Rumah sakit menetapkan

(Rumah sakit manajemen risiko infeksi
melaksanakan pada proses kegiatan
identifikasi prosedur penunjang pelayanan
dan kegiatan (medik dan nonmedik)
penunjang pelayanan yang berisiko terjadi
yang berisiko infeksi infeksi serta strategi
serta menerapkan pencegahannya meliputi
strategi untuk butir a) sampai dengan e)
menurunkan risiko pada maksud dan tujuan.
infeksi.) ®
30 2 Ada bukti risk register dan

strategi untuk
pada kegiatan sterilisasi
alat. (D,W)
strategi untuk
pada kegiatan
pengelolaan linen/londri.
(D,W)

strategi untuk
pada kegiatan
pengelolaan sampah.
(D,W)
33 5 Ada bukti risk registerdan

strategi untuk
pada kegiatan penyediaan
makanan. (D,W)

strategi untuk
di kamar jenazah. (D,W)

(Rumah sakit regulasi tentang
menurunkan risiko pelayanan sterilisasi
infeksi dengan sesuai dengan peraturan
melakukan perundang-undangan
pembersihan dan yang meliputi 1) sampai
sterilisasi peralatan 3) yang ada di maksud
dengan baik serta dan tujuan . (R)
mengelola dengan
benar.)
36 2 Ada bukti bangunan,

peralatan dan alur
dekontaminasi,
precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip
PPI. (D,O,W)
37 3 Rumah sakit
mengoordinasikan
pelayanan sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat
sterilisasi. (D,O,W)
38 4 Rumah sakit menjamin

proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat
sterilisasi seragam.
(D,O,W)
39 PPI.7.2.1 (Bila 1 Ada regulasi tentang

sterilisasi dilakukan penetapan batas
melalui kerjasama kadaluarsa bahan medis
dengan pihak di luar habis pakai dan alat
rumah sakit harus single useyang akan
dilakukan oleh digunakan kembali (reuse)
lembaga yang meliputi butir a) sampai
memiliki sertifikasi dengan g) pada maksud
mutu.) dan tujuan. (R)
40 2 Ada bukti monitoring,

evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai
butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
41 PPI.7.3 1 Ada unit kerja atau

(Rumah sakit penanggungjawab
menurunkan risiko pengelola linen/londri
infeksi pada yang menyelenggarakan
pengelolaan linen penatalaksanaan sesuai
atau londri dengan dengan peraturan
benar sesuai dengan perundang-undangan. (R)
peraturan
perundang-
undangan.)
perundang-
undangan.)
42 2 Bangunan, alur, dan

fasilitas londri sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(O,W)
43 3 Bila linen/londri
dilaksanakan oleh pihak di
luar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi
mutu dan sesuai dengan
peraturan perundang
undangan (O, W)
44 PPI.7.3.1 (Pengelolan 1 Ada regulasi pengelolaan

linen atau londri linen/londri sesuai
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
dengan prinsip- perundang-undangan. (R)
prinsip pencegahan
dan pengendalian
infeksi (PPI)
45 2 Prinsip-prinsip PPI
diterapkan pada
pengelolaan linen/londri,
termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian,
pengeringan,
penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
46 3 Petugas pada unit londri

menggunakan alat
pelindung diri (APD)
sesuai dengan ketentuan.
(O,W)
supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit. (D,O,W)
48 PPI.7.4 (Rumah sakit 1 Ada regulasi tentang

mengurangi risiko pengelolaan limbah
infeksi melalui rumah sakit untuk
pengelolaan limbah meminimalkan risiko
infeksius dengan infeksi yang meliputi butir
benar.) a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. ®
9lihat juga MFK 5 EP 1
dan MFK 5.1 EP 1)
49 2 Pengelolaan limbah cairan

tubuh infeksius sesuai
dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak
lanjutnya. (D,O,W)
50 3 Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)
51 4 Pengelolaan limbah cair

(D,O,W)
52 5 Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
53 6 Ada bukti penanganan

(handling) serta
pembuangan darah dan
komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan
undangan. (O,W)

terhadap kegiatan butir a)
sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan.
(D,O,W)
55 8 Bila pengelolaan limbah

luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang
memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
(lihat MFK 5.1 EP 4).
(D,O,W)
56 PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah

(Rumah sakit dan bedah mayat sesuai
menetapkan dengan regulasi. (D,O,W)
pengelolaan kamar
mayat dan kamar
bedah mayat sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
(Rumah sakit
menetapkan
pengelolaan kamar
mayat dan kamar
bedah mayat sesuai
57 dengan peraturan 2 Ada bukti kegiatan kamar
perundang- mayat dan kamar bedah
undangan.) mayat sudah dikelola
perundang-undangan.
(O,W)

supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
59 PPI.7.5 (Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan

menetapkan regulasi tentang
pengelolaan limbah pengelolaan benda tajam
benda tajam dan dan jarum untuk
jarum secara aman.) menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi
yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud
dan tujuan. ® (lihat juga
MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1
EP 1)
60 2 Benda tajam dan jarum

sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah
yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan
undangan. (O,W)
61 3 Pengelolaan benda tajam

dan jarum dilaksanakan
(O,W)
62 4 Bila pengelolaan benda
tajam dan jarum
luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang
memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,O,W)
63 5 Ada bukti data dokumen

limbah benda tajam dan
jarum. ( lihat juga di PPI
7.2). (D,W)

oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
luar rumah sakit. (D,O,W)
PELAYANAN MAKANAN
(Rumah sakit regulasi tentang
mengurangi risiko pelayanan makanan di
infeksi terkait rumah sakit yang meliputi
penyelenggaraan butir a) dan b) pada
pelayanan makanan.) maksud dan tujuan. (R )
penyimpanan bahan
makanan, pengolahan,
pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan
undangan. (O,W)

penyimpanan makanan,
bahan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan
kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
(O,W)

monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,W )
RISIKO KONSTRUKSI
(Rumah sakit regulasi pengendalian
menurunkan risiko mekanis dan teknis
infeksi pada fasilitas (mechanical dan
yang terkait dengan engineering control)
pengendalian minimal untuk fasilitas
mekanis dan teknis yang tercantum pada
(mechanical dan butir a) sampai dengan e)
enginering controls) yang ada pada maksud
serta pada saat dan tujuan. (R)
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung.)
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung.)
70 2 Fasilitas yang tercantum

pada butir a) sampai
dengan e) sudah
dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis
(mechanical dan
engineering control). (D,
O, W)
71 PPI 7.7.1 1 Rumah Sakit menetapkan

(Rumah Sakit regulasi tentang penialain
menurunkan risiko risiko pengendalian
infeksi pada saat infeksi (infenction control
melakukan risk assessment/ICRA)
pembongkaran, bila ada renovasi,
konstruksi, dan konstruksi dan demosisli
rencana renovasi yang minimal meliputi
gedung butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud
dan tujuan (lihat MFK 4.1
EP1) (R)
72 2 Rumah Sakit telah

melaksanakan penilaian
risiko pengendalian
infeksi (infection control
risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi,
konstruksi dan demosili
(lihat MFK 4.1 EP 2)
(D.O.W)
TRANMISI INFEKSI
(Rumah sakit regulasi penempatan
melindungi pasien, pasien dengan penyakit
pengunjung, dan staf menular dan pasien yang
dari penyakit mengalami imunitas
menular serta rendah
melindungi pasien (immunocompromised).
yang mengalami Yang meliputi 1) sampai
imunitas rendah dengan 4) yang ada
(immunocompromise dimaksud dan tujuan PPI
d) dari infeksi yang 8,8.1,8.2, 8.3 ( R)
rentan mereka
alami.)

ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas
rendah
(immunocompromised)
perundang- undangan.
(O,W)

oleh IPCN terhadap
penempatan pasien
dengan
immunocompromised).
(D)
76 PPI.8.1 1 Penempatan dan transfer

(Rumah sakit pasien airborne diseases
menetapkan sesuai dengan peraturan
penempatan dan perundang-undangan
proses transfer termasuk di ruang gawat
pasien dengan darurat dan ruang
airborne diseases di lainnya. (O,W)
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit.)
dan keluar rumah
sakit.)

oleh IPCN terhadap
penempatan dan proses
transfer pasien airborne
diseases wsesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)

monitoring ruang tekanan
negatif dan penempatan
pasien secara rutin.
(D,O,W)

jejaring rujukan dengan
rumah sakit lainnya.
(D,W)
80 PPI.8.2 (Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan

menetapkan regulasi penempatan
penempatan pasien pasien infeksi “air borne”
infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika
dalam waktu singkat rumah sakit tidak
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
dengan tekanan (ventilasi alamiah dan
negatif (ventilasi mekanik) di rumah sakit
alamiah dan (lihat di PPI 8 EP 1)(.(R)
mekanik).
81 2 Penempatan pasien
infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan
undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)
oleh IPCN terhadap
penempatan pasien
infeksi air borne dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)

edukasi kepada staf
tentang pengelolaan
pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit
menular (outbreak) dan
tidak tersedia kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)

(Rumah sakit regulasi bila terjadi
mengembangkan dan ledakan pasien (outbreak)
menerapkan sebuah penyakit infeksi air borne.
proses untuk (lihat juga PPI 8)(R)
menangani lonjakan
mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air
borne.)
ruang isolasi dengan
tekanan negatif (vetilasi
mekanik dan alami ) bila
terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan.
(O,W)
edukasi kepada staf
tentang pengelolaan
pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit
infeksi air borne. (D,W)

(Kebersihan tangan regulasi hand hygiene
menggunakan sabun yang mencakup kapan, di
dan desinfektan mana, dan bagaimana
adalah sarana efektif melakukan cuci tangan
untuk mencegah dan mempergunakan sabun
mengendalikan (hand wash) dan atau
infeksi.) dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
88 2 Sabun, disinfektan, serta

tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat
melakukan disinfeksi
tangan. (O)
89 3 Hand hygiene sudah

dilaksanakan dengan baik.
(S,O)

pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
(Sarung tangan, regulasi penggunaan alat
masker, pelindung pelindung diri, tempat
mata, serta alat yang harus menyediakan
pelindung diri lainnya alat pelindung diri, dan
tersedia dan pelatihan cara
digunakan secara memakainya. (R)
tepat apabila
disyaratkan.)
92 2 Alat pelindung diri sudah

digunakan secara tepat
dan benar. (O,W)
93 3 Ketersediaan alat
pelindung diri sudah
cukup sesuai dengan
regulasi. (O)

pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada
semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

95 PPI.10 (Kegiatan PPI 1 Ada regulasi sistem
diintegrasikan manajemen data
dengan program terintegrasi antara data
PMKP (Peningkatan surveilans dan data
Mutu dan indikator mutu (lihat
Keselamatan Pasien) PMKP 2.1 EP 1; PMKP 7
dengan dan MIRM 1.1 ). (R)
menggunakan
indikator yang secara
epidemiologik
96 penting bagi rumah 2 Ada bukti pertemuan
sakit.) berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien)
dengan Komite atau Tim
PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan.
(D,W)
97 3 Ada bukti data
dikumpulkan dan
dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI
termasuk data infeksi
berdasar atas
epidemiologik penting
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat
PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
98 4 Ada bukti penyampaian

hasil analisis data dan
rekomendasi kepada
Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)
99 PPI.11 (Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan

melakukan edukasi regulasi program
tentang PPI kepada pelatihan dan edukasi
staf klinis dan tentang PPI yang meliputi
nonklinis, pasien, butir a) sampai dengan e)
keluarga pasien, serta yang ada pada maksud
petugas lainnya yang dan tujuan. (R )
terlibat dalam
pelayanan pasien.) -
5 Elemen Penilaian

pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis
sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan
praktik program PPI.
( slihat KKS 7 dan TKRS 9
EP 6. (D,W)
edukasi secara berkala
bila ada perubahan
regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus
(new/re-emerging
diseases) data infeksi
untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)

edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung
tentang program PPI.
(D,W)
103 5 Ada bukti pelaksanan

penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan
pengukuran
mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit
sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah
sakit (D)

CATT:
ENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
103
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian
score
dengan
memilih
dari data
list yg sdh
disediakan
(klik di
tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
No
STANDAR/ NO ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
PEMILIK RUMAH SAKIT

1 TKRS.1 1 Pemilik menetapkan Pengisian
(Organisasi serta regulasi yang mengatur a) score
wewenang pemilik s/d g) yang ada di dalam dengan
dan representasi maksud dan tujuan, yang memilih
pemilik dijelaskan di dapat berbentuk dari data
dalam regulasi yang corporate by-laws, list yg sdh
ditetapkan oleh peraturan internal atau disediakan
pemilik rumah sakit.) dokumen lainnya yang (klik di
serupa. (R) tanda
segitiga)
2 2 Ada penetapan struktur

organisasi pemilik
termasuk representasi
pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan
di dalam strukur
organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan
(R)
3 3 Ada penetapan struktur

organisasi RS sesuai
undangan (R)
4 4 Ada penetapan Direktur

RS sesuai peraturan
perundang-undangan. ®
5 TKRS.1.1 (Tanggung 1 Ada persetujuan dan

jawab dan ketersediaan
akuntabilitas pemilik anggaran/budget
dan representasi investasi/modal dan
pemilik telah operasional serta sumber
dilaksanakan sesuai daya lain yang diperlukan
regulasi yang untuk menjalankan
ditetapkan dan Rumah Sakit sesuai
sesuai peraturan dengan misi dan rencana
perundang- strategis Rumah Sakit.
undangan.) (lihat juga TKRA 1.2 EP 2;
PPI 4 EP 1) (D,W)
6 2 Ada dokumen hasil

penilaian kinerja dari
representasi pemilik,
sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W)
7 3 Ada dokumen hasil

penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit
sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)
8 TKRS.1.2 (Rumah 1 Ada bukti persetujuan ,

sakit memiliki misi, review berkala dan
rencana strategis, publikasi/sosialsiasi ke
rencana kerja, masyarakat tentang misi
program peningkatan dan nilai-nilai Rumah
mutu dan Sakit sesuai dengan
keselamatan pasien, regulasi. (D,W)
pengawasan mutu
pendidikan, serta
laporan akuntabilitas
representasi pemilik.)
9 2 ada persetujuan rencana
strategis, rencana kerja
dan anggaran rumah sakit
sehari-hari sesuai dengan
regulasi (lihat juga TKRS
1.1 EP 2, PPI 4 EP 1)(D,W)
No
10 3 Ada persetujuan atas
strategis dan program
pendidikan dan penelitian
staf klinis dan
pengawasan mutu
program pendidikan
tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit yang
mempunyai peserta didik
klinis (D.W)
11 TKRS.1.3 (Pemilik dan 1 Program peningkatan

atau representasi mutu dan keselamatan
pemilik memberi pasien rumah sakit telah
persetujuan program disetujui oleh pemilik atau
peningkatan mutu representasi pemilik.
dan keselamatan (D,W)
pasien rumah sakit,
menerima laporan
pelaksanaan program
secara berkala, dan
memberi respons
12 terhadap laporan 2 Pemilik atau representasi
yang disampaikan.) pemilik telah menerima
laporan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a)
s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan .(lihat juga,
TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
(D,W)
13 3 Representasi pemilik
menindak lanjuti laporan
dari RS. (D,W)
DIREKTUR /DIREKSI RS
14 TKRS.2 (Direktur 1 Ada regulasi tentang
Rumah Sakit sebagai kualifikasi Direktur RS dan
pimpinan tertinggi di uraian tugas, tanggung
rumah sakit jawab dan wewenang,
bertanggung jawab sebagaimana tercantum
untuk menjalankan pada a) sampai dengan g)
rumah sakit dan serta 1) sampai dengan 9)
mematuhi peraturan di maksud dan tujuan. (R)
dan perundang-
undangan.)
15 2 Kualifikasi Direktur RS
sudah sesuai dengan
persyaratan dan
undangan. (D,W)
16 3 Direktur/Direksi RS patuh
terhadap peraturan
perundang-undangan
(lihat juga MFK 1 EP 4)
(D,O,W)
17 4 Direktur Rumah Sakit

telah mengatur
operasional rumah sakit
setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab
yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)
18 5 Direktur/Direksi Rumah
Sakit telah menyusun dan
mengusulkan rencana
strategis dan anggaran
biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik
sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS
1.2). (D,W)
Sakit telah memastikan
kepatuhan staf Rumah
Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan. (D,W)
No
Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan
ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)
KEPALA BIDANG/DIVISI
21 TKRS.3 1 Rumah Sakit telah
(Para Kepala Bidang menetapkan persyaratan
atau Divisi Rumah jabatan, uraian tugas,
Sakit ditetapkan dan tanggung jawab dan
secara bersama, wewenang dari Kepala
bertanggung jawab bidang/divisi Rumah Sakit
untuk menjalankan secara tertulis sesuai
misi dan membuat kompetensi, peraturan
rencana serta perundang-unangan yang
regulasi yang berlaku. (R)
dibutuhkan untuk
melaksanakan misi
tersebut.)
22 2 Kualifikasi kepala
bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan
jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
23 3 Ada bukti koordinasi antar

kepala bidang/divisi
dalam menjalankan misi
Rumah Sakit. (D,W)
24 4 Ada bukti peran serta

secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi
dalam menyusun
berbagai regulasi yang
diperlukan untuk
menjalankan misi (D,W)

pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan
regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit.
(D,W)
26 TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis

(Direktur Rumah pelayanan yang diberikan
Sakit dan para kepala di RS sesuai dengan misi
bidang atau divisi di Rumah Sakit. (R)
rumah sakit
mengidentifikasi dan
merencanakan jenis
pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk
27 memenuhi 2 Ada penetapan kualifikasi
kebutuhan pasien kepala unit pelayanan
yang dilayani rumah termasuk koordinator
sakit tersebut.) pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
28 3 Kepala bidang/divisi RS
bersama dengan Kepala
unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang
disediakan di masing-
masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang
dilayani di RS (Lihat juga
ARK.1, EP 1). (D,W)
No
29 4 Rumah sakit memberikan
informasi tentang
pelayanan yang
disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di
sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan
untuk peningkatan
pelayanannya. (lihat juga
MKE 1 EP 2) (D,W)
30 5 Direktur RS memberikan
data dan informasi sesuai
dengan a) dan b) pada
maksud dan tujuan (lihat
juga MKE 1.1. EP 4 )(D,W)
31 TKRS.3.2 (Rumah 1 Ada regulasi yang

sakit mempunyai mengatur pertemuan di
regulasi untuk setiap dan antar tingkat di
memastikan rumah sakit. (R)
terselenggaranya
komunikasi efektif di
rumah sakit.)
32 2 Ada regulasi komunikasi
efektif antar professional
dan antar unit/instalasi/
departemen pelayanan.
(lihat juga MKE 1 EP 1
dan SKP 2 EP 1 (R)
33 3 Ada bukti
terselenggaranya
pertemuan di setiap dan
antar tingkat di rumah
sakit. (D,W)
34 4 Ada bukti komunikasi

efektif antar PPA dan
antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah
dilaksanakan (D,W) (lihat
juga MKE 1 EP 4

pemberian informasi yang
tepat waktu, akurat dan
relevan di lingkungan
Rumah Sakit. lihat juga
MKE 4 EP 2 dan PAP 3.2
EP 2) (D, W)
36 6 Direktur/direksi dan para

kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi
tentang capaian program
sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada
staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4 EP 2). (D,W)
37 TKRS.3.3 (Rumah 1 RS memiliki regulasi

sakit menetapkan proses perencanaan dan
proses yang seragam pelaksanaan rekruimen,
untuk melaksanakan pengembangan staf serta
penerimaan atau kompensasi yang
pengangkatan melibatkan kepala
(recruitment), bidang /divisi dan kepala
retensi, unit pelayanan. (R)
pengembangan, dan
pendidikan
berkelanjutan semua
staf dengan
melibatkan kepala
bidang atau divisi dan
kepala unit
pelayanan.)
pengembangan, dan
pendidikan
No berkelanjutan semua
staf STANDAR/ dengan NO
melibatkan kepala URUT ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP KENDALA RTL WAKTU PIC Score KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN
bidang atau divisi dan
38 kepala unit 2 Ada bukti proses
pelayanan.) perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen,
telah melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala
unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.1 dan KKS.3)
D,W)
39 3 Ada bukti Rumah Sakit

telah melaksanakan
proses kompensasi untuk
retensi staf (D,W)
40 4 Ada bukti pengembangan

diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan
kepala
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN

41 TKRS.4 1 Direktur Rumah Sakit
(Direktur Rumah menetapkan regulasi
Sakit merencanakan, berupa pedoman
mengembangkan, peningkatan mutu dan
serta melaksanakan keselamatan pasien yang
program peningkatan meliputi point a) sampai
mutu dan dengan h) di maksud dan
keselamatan pasien.) tujuan beserta
programnya serta
penetapan indikatornya.
(lihat PMKP 2.EP 1. dan
PMKP 2.1) (R)
42 2 Ada bukti Direktur Rumah

Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah
merencanakan,
mengembangkan,
melaksanakan program
keselamatan pasien di
Rumah Sakit. (D,W)

Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan
dan mempertahankan
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih
untuk program
keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4
EP 1) (D,W)

telah menyediakan
teknologi informasi (IT)
untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup
untuk pelaksanaan
program peningkatan
pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
No
45 TKRS.4.1 (Direktur 1 Direktur RS telah
Rumah Sakit melaksanakan koordinasi
memberikan laporan pemantauan program
pelaksanaan program PMKP pada perbaikan
peningkatan mutu struktur dan proses serta
dan keselamatan hasil (lihat juga PPI 10 EP
pasien kepada 1) (D, O, W)
pemilik atau
representasi pemilik
sesuai dengan
regulasi rumah
46 sakit. ) 2 Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik
atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
47 3 Informasi tentang
program PMKP pasien
secara berkala
dikomunikasikan kepada
staf, termasuk
perkembangan dalam
pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
48 TKRS.5 1 Rumah Sakit mempunyai

(Direktur rumah sakit program pengukuran
memprioritaskan mutu layanan prioritas
proses di rumah sakit dengan memperhatikan
yang akan diukur, poin a) sampai dengan f)
program peningkatan yang ada di maksud dan
mutu dan tujuan (lihat juga PMKP 4
keselamatan pasien EP 1. (R)
yang akan
diterapkan, serta
bagaimana mengukur
keberhasilan dalam
upaya di seluruh
49 rumah sakit ini.) 2 Ada bukti peran Direktur
Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan
program peningkatan
mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan
dan rencana perbaikan
mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
50 3 Ada bukti riset klinik dan

program pendidikan
profesi kesehatan sebagai
salah satu pengukuran
prioritas di Rumah Sakit
yang mempunyai peserta
didik klinis (lihat juga
PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Pendidikan. (D,W)
51 4 Ada pengukuran
pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien
tercantum pada program
peningkatan mutu
prioritas (lihat juga PMKP
5 EP 4) (D,W)
52 5 Ada bukti kajian dampak

perbaikan di Rumah Sakit
secara keseluruhan dan
juga pada tingkatan
departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan
sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga
PMKP.7.2 EP 4) (D)
MANAJEMEN KONTRAK
No
53 TKRS.6 (Para kepala 1 Rumah Sakit mempunyai
bidang atau divisi di regulasi tentang kontrak
RS bertanggung atau perjanjian lainnya
jawab untuk yang antara lain meliputi
mengkaji atau a) s/d g) yang ada di
review, memilih, maksud dan tujuan. (R)
serta memantau
kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
54 2 Rumah Sakit mempunyai

regulasi tentang
perjanjian kerja staf medis
yang antara lain meliputi
kredensial, rekredensial
dan penilaian kinerja. (R)
55 3 Rumah Sakit mempunyai

dokumen kontrak untuk
semua kontrak yang
sudah dilaksanakan (D,W)
56 4 Setiap dokter yang

memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah
menandatangani
perjanjian sesuai regulasi
rumah sakit. (D,W) Lihat
KKS 9 EP 2
57 5 Ada bukti Kepala

bidang/divisi pelayanan
klinis dan Kepala unit
pelayanan telah
berpartisipasi dan
bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
pemilihan, dan
pemantauan kontrak
pelayanan klinis termasuk
kontrak peralatan medis
dan telah dilaksanakan.
(Lihat juga AP.5.1,EP 5
dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
58 6 Ada bukti Kepala

bidang/divisi manajemen
dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan
bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
pemilihan, dan
pemantauan kontrak
manajemen (D,O,W)
59 7 Ada bukti apabila kontrak

dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, Rumah Sakit
tetap menjaga kontinuitas
dari pelayanan pasien.
(D,O,W)
60 TKRS.6.1 (Kontrak 1 Rumah Sakit mempunyai

dan perjanjian regulasi tentang
lainnya dievaluasi monitoring mutu
sebagai bagian dari pelayanan yang
program peningkatan disediakan berdasarkan
mutu dan kontrak atau perjanjian
keselamatan pasien .) lainnya (Lihat juga TKRS 6
EP 1 dan TKRS 4 EP 1) (R,)
61 2 Ada bukti semua

pelayanan yang
disediakan berdasarkan
kontrak atau perjanjian
lain mempunyai indikator
mutu yang sudah
dilakukan pengumpulan
datanya. (D.W)
No
62 3 Komite/Tim PMKP telah
melakukan analisis data
dan feedback data dan
laporan (D,W)
63 4 Kepala bidang/kepala
divisi klinis dan
manajemen ikut
program peningkatan
mutu dengan
menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu
pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga.
(D,W)
64 TKRS.6.2 1 Direktur Rumah Sakit

(Kepala bidang atau menentukan pelayanan
kepala divisi yang akan diberikan oleh
pelayanan klinis dokter praktik mandiri
memastikan bahwa dari luar Rumah Sakit. (R)
dokter praktik
mandiri yang bukan
merupakan staf RS
memiliki izin dan
65 kredensial yang tepat 2 Dokter praktik mandiri dari
sesuai dengan luar rumah sakit yang
pelayanan yang memberikan pelayanan
diberikan kepada diagnostik, konsultasi, dan
pasien RS dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti
peraturan kedokteran jarak jauh
perundang- (telemedicine), radiologi
undangan.) jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihat juga KKS 9
EP 3) (D,W)
66 3 Mutu pelayanan yang

diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti
tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian
dari program peningkatan
mutu Rumah Sakit. D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA

67 TKRS.7 1 Rumah sakit mempunyai
(Direktur Rumah regulasi pemilihan
Sakit membuat teknologi mediS dan obat
keputusan terkait sesuai dengan a) dan b)
pengadaan dan yang ada di maksud dan
penggunaan sumber tujuan serta regulasi
daya dengan penggunaan teknologi
mempertimbangkan medik dan obat baru yang
mutu dan masih dalam taraf uji coba
keselamatan.) (trial) sesuai dengan 1)
sampai dengan 3) yang
serta memiliki tim
penapisan teknologi
bidang kesehatan. (lihat
juga HPK 6 EP 1) (R)
No
68 2 Tim penapisan teknologi
bidang kesehatan telah
menggunakan data dan
informasi dalam
pemilihan teknologi
medik serta obat sesuai
sakit yang ada di EP 1.
(D,W)
69 3 Tim penapisan teknologi

bidang kesehatan telah
menggunakan
rekomendasi dari staf
klinis dan atau
pemerintah dan
organisasi profesi nasional
atau internasional dalam
pemilihan teknologi medis
dan obat di rumah sakit.
(D,W)

telah melaksanakan
regulasi terkait dengan
penggunaan teknologi
medis dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
71 5 Kepala bidang/divisi telah

melakukan evaluasi mutu
dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari
pengadaan dan
penggunaan teknologi
medik serta obat
mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien.
(D,W)
71 TKRS.7.1 1 RS mempunyai regulasi

(Direktur Rumah tentang pengelolaan
Sakit menelusuri dan pengadaan alat
menggunakan data, kesehatan, bahan medis
informasi tentang habis pakai dan obat yang
rantai distribusi obat, berisiko termasuk vaksin
serta perbekalan dengan memperhatikan
farmasi yang aman alur rantai distribusi
untuk melindungi sesuai peraturan
pasien dan staf dari perundang-undangan
produk yang berasal (Lihat juga PKPO 2). (R)
dari pasar gelap,
palsu,
terkontaminasi, atau
cacat.)
identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak
lanjut untuk menghindari
risiko. (D,W)
evaluasi tentang integritas
setiap pemasok di rantai
distribusi. (D,W)
74 4 Direktur RS menelusuri
rantai distribusi
pengadaan alat
kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah
penggelapan dan
pemalsuan. (D,W)
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

No
75 TKRS.8 1 Ada penetapan struktur
(Rumah sakit organisasi rumah sakit
menetapkan struktur sampai dengan unit
organisasi pelayanan pelayanan. (R)
medis, pelayanan
keperawatan, dan
76 pelayanan klinis 2 Ada penetapan struktur
lainnya secara efektif, organisasi komite medis
lengkap dengan dan komite keperawatan
uraian tugas dan dan tata hubungan kerja
tanggung jawabnya.) dengan para pimpinan di
rumah sakit. (R)
77 3 Struktur organisasi dapat

mendukung proses
budaya keselamatan di
rumah sakit dan
komunikasi antar profesi.
(R )

mendukung proses
perencanaan pelayanan
klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

mendukung proses
pengawasan atas
berbagai isu etika profesi.
(R)

mendukung proses
pengawasan atas mutu
pelayanan klinis. ®
81 TKRS.9 1 Ada regulasi tentang

(Satu atau lebih persyaratan jabatan,
individu yang uraian tugas, tanggung
kompeten ditetapkan jawab dan wewenang
sebagai kepala unit di untuk setiap kepala unit
setiap pelayanan di pelayanan dan termasuk
rumah sakit sesuai bila ada koordinator
dengan peraturan pelayanan, yang tertuang
perundang- didalam pedoman
undangan.) pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat
juga AP.5.1, EP1; AP.6.1,
EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)
82 2 Setiap Kepala unit

pelayanan dan
koordinator pelayanan
(bila ada) telah sesuai
dengan persyaratan
jabatan yang ditetapkan.
(D,W)
83 3 Setiap kepala unit

pelayanan telah
melakukan identifikasi
dan mengusulkan
kebutuhan ruangan,
teknologi medis,
peralatan,
ketenagakerjaan sesuai
dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit
pelayanan ada
koordinator pelayanan
maka usulan kepada
Direktur RS diajukan
melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
No
pelayanan telah
menyusun pola
ketenagaan yang
dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai
undangan. (D,W) (Lihat
juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

pelayanan telah
menyelenggarakan
orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit
pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)
86 6 Dalam orientasi, diberikan

materi tentang
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP
1, EP 2 dan EP 3 dan PPI
11 EP 2)
87 TKRS.10 (Kepala unit 1 Setiap unit pelayanan

mengidentifikasi telah mempunyai
secara tertulis pedoman pelayanan yang
pelayanan yang menguraikan tentang
diberikan oleh unit, pelayanan saat ini dan
serta program kerja yang
mengintegrasikan menguraikan tentang
dan pelayanan yang
mengkoordinasikan direncanakan dan
pelayanan tersebut mengatur pengetahuan
dengan pelayanan dan ketrampilan staf klinis
dari unit lain.) yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan
pasien. (lihat juga ARK 1
EP 4) (R)

regulasi untuk unit
pelayanan yang mengatur
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)

regulasi yang mengatur
sistem pengaduan
pelayanan di unit
pelayanan (lihat juga HPK
3). (R)
90 4 Kepala unit pelayanan

telah menggunakan
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
91 5 Pengaduan pelayanan di
(D,W)
92 6 Pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis di
(D,W)
93 7 Pelayanan yang
disediakan di unit
pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
No
94 8 Ada koordinasi dan
integrasi pelayanan di unit
pelayanan dan antar unit
pelayanan (D,W)
95 TKRS.11 1 RS mempunyai regulasi

(Kepala Unit tentang kriteria pemilihan
pelayanan indikator mutu unit
meningkatkan mutu seperti di a ) sampai
dan keselamatan dengan c ), yang ada di
pasien dengan maksud dan tujuan (lihat
berpartisipasi dalam juga PMKP 6 EP 1) (R)
program peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit,
melakukan
96 monitoring, serta 2 Kepala unit mengusulkan
meningkatkan indikator mutu untuk
asuhan pasien yang setiap unit pelayanan
spesifik berlaku di sesuai dengan a) sampai
unitnya.) dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)
97 3 Kepala unit telah

melakukan pengumpulan
data dan membuat
laporan terintegrasi
secara berkala. (D,W)
98 TKRS.11.1 (Kepala 1 Kepala unit pelayanan

Unit Pelayanan Klinis menyediakan data yang
memilih serta digunakan untuk
menerapkan melakukan evaluasi
penilaian mutu dan terhadap praktik
keselamatan pasien profesional berkelanjutan
secara spesifik dari dokter yang
terhadap cakupan memberikan layanan di
pelayanan yang Unit tersebut, sesuai
diberikan oleh unit regulasi rumah sakit (lihat
pelayanan tersebut, juga, KKS.11 EP 2 dan
serta menyediakan PMKP 4 EP 1). (D,W)
data dan informasi
dari hasil kegiatan
tersebut yang dapat
dipergunakan untuk
melakukan evaluasi
dokter, perawat, dan
99 staf klinis pemberi 2 Kepala unit pelayanan
asuhan lainnya yang menyediakan data yang
memberikan asuhan digunakan untuk
pasien di unit melakukan evaluasi
pelayanan tersebut. ) terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi
rumah sakit lihat juga,
KKS.15 EP 2 dan PMKP
4.EP 2. (D,W)
100 3 Kepala unit pelayanan

menyediakan data yang
digunakan untuk
melakukan evaluasi staf
klinis pemberi asuhan
lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga,
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.
EP 2). (D,W)
101 TKRS.11.2 1 Ada regulasi yang

(Setiap Kelompok mengatur bahwa setiap
Staf Medis (KSM) Kelompok Staf Medis
memilih dan (KSM) setiap tahun
menetapkan memilih 5 (lima) evaluasi
panduan praktik standar pelayanan
klinis yang dapat kedokteran di rumah
dilengkapi dengan sakit di evaluasi sesuai
alur klinis (clinical kriteria yang ada di
pathway) dan atau maksud dan tujuan point
atau protokol klinis a) sampai dengan g) dan
dan atau atau point 1) dan 2). (R)
prosedur dan atau
atau standing order
sebagai panduan
asuhan klinis yang
akan dilakukan
evaluasi.)
102 2 Ada bukti bahwa setiap
tahun, 5 (lima) evaluasi
standar pelayanan
kedokteran di rumah
sakit pdipilih sesuai
regulasi. (lihat juga KKS
11)(D,W)
No
103 3 Ada bukti bahwa 5 (lima)
evaluasi standar
rumah sakit tersebut
telah dilaksanakan sesuai
regulasi. (D,W)
104 4 Ada bukti bahwa Komite

Medik telah melakukan
penerapan 5 (lima)
evaluasi standar
rumah sakit sehingga
berhasil menekan
terjadinya keberagaman
proses dan hasil. (D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

105 TKRS.12 1 Direktur rumah sakit
(Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan tata tentang tata kelola etik
kelola untuk rumah sakit yang
manajemen etis dan meliputi 1) sampai
etika pegawai agar dengan 5) dan a) sampai
menjamin bahwa dengan k) yang ada
asuhan pasien dimaksud dan tujuan,
diberikan di dalam membentuk komite etik
norma-norma bisnis, Rumah Sakit ,
finansial, etis, serta menetapkan professional
hukum yang code of ethics, hospital
melindungi pasien code of ethics dan code f
dan hak mereka.) conduct untuk semua
pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit.
(lihat juga TKRS 12.2 EP 1)
(R)
106 2 Direktur rumah sakit

memastikan asuhan
pasien tidak melanggar
norma-norma bisnis,
norma keuangan, etik dan
hukum. (D,W)

memastikan praktek non
diskriminatif dalam
hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan
pasien dengan mengingat
norma hukum dan
budaya. (D,W)

memastikan kepatuhan
semua staf, pegawai dan
tenaga kesehatan
terhadap professional
code of ethics, hospital
code of ethics dn code of
conduct ( lihat juga KKS
11 EP 2, KKS 15 EP 2 dan
KKS 18 EP 2)
109 TKRS.12.1 (Kerangka 1 Rumah sakit

kerja rumah sakit mengungkapkan
untuk manajemen kepemilikannya serta
etis meliputi mencegah konflik
pemasaran, admisi kepentingan bila
atau penerimaan melakukan rujukan (lihat
pasien rawat inap juga AP 5, dan AP 6).
(admission), (D,O,W )
pemindahan pasien
(transfer),
pemulangan pasien
(discharge), dan
110 pemberitahuan 2 Rumah Sakit secara jujur
(disclosure) tentang menjelaskan pelayanan
kepemilikan serta yang disediakan kepada
konflik bisnis maupun pasien (lihat MKE 1 EP 3)
profesional yang dan HPK 5 EP 2 dan 3.
bukan kepentingan (D,O,W)
pasien.)
profesional yang
bukan kepentingan
No pasien.)
111 3 Rumah sakit membuat
tagihan yang akurat untuk
layanannya dan
memastikan bahwa
insentif finansial dan
pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)
112 TKRS 1 Rumah sakit mempunyai

12.2 (Kerangka kerja sistem pelaporan bila
rumah sakit untuk terjadi dilema etis dalam
manajemen etis asuhan pasien dan dalam
mendukung pelayanan non klinis.
pengambilan (lihat juga TKRS 12 EP 1;
keputusan secara etis TKRS 12.2 EP 1)(R)
di dalam pelayanan
klinis dan pelayanan
nonklinis.)
113 2 manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema
etis dalam asuhan pasien
telah dilaksanakan sesuai
regulasi. (D,W)
114 3 Manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam
pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan sesuai
regulasi(D,W)
115 4 Pelaporan bila terjadi

dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam
pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)
116 BUDAYA KESELAMATAN

117 TKRS.13 (Direktur Direktur rumah sakit
Rumah Sakit mendukung terciptanya
menciptakan dan budaya keterbukaan yang
mendukung budaya 1 dilandasi akuntabilitas.
keselamatan di (W)
seluruh area rumah
sakit sesuai dengan
peraturan
118 perundang- 2 Direktur Rumah Sakit
undangan.) mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W )

menyelenggarakan
pendidikan dan
menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait
dengan budaya
keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang
bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )

menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

menyediakan sumber
daya untuk mendukung
dan mendorong budaya
keselamatan di dalam
Rumah Sakit.(D,O,W)
No
122 TKRS.13.1 1 Direktur rumah sakit
(Direktur Rumah menetapkan regulasi
Sakit melaksanakan, pengaturan sistem
melakukan monitor, menjaga kerahasiaan,
dan mengambil sederhana dan mudah
tindakan untuk diakses oleh fihak yang
memperbaiki mempunyai kewenangan
program budaya untuk melaporkan
keselamatan di masalah yang terkait
seluruh area rumah dengan budaya
sakit.) keselamatan dalam
Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
123 2 Sistem yang rahasia,

sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan
untuk melaporkan
masalah yang terkait
dengan budaya
keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
124 3 Semua laporan terkait

kejadian budaya
keselamatan rumah sakit
telah di investigasi secara
tepat waktu. (D,W)

identifikasi masalah pada
sistem yang
menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W)

telah menggunakan
pengukuran/indikator
mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
keselamatan dalam
rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan
yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. PMKP
10 EP 2(D,W)
127 6 Direktur Rumah Sakit 0

menerapkan sebuah
proses untuk mencegah
kerugian/dampak
terhadap individu yang
melaporkan masalah
terkait dengan budaya
keselamatan tersebut.
(D,O,W)
Total Score 0
Jumlah EP (tidak 127 diisi oleh pokja
termasuk N/A)
CATT:
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITA
CHARITAS HOSPITAL PALEMBANG TA
MANAJEMEN FASILITAS
STANDAR/ NO
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

1 MFK.1 (Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang
mematuhi peraturan bertanggung jawab terhadap
dan perundang- manajemen fasilitas di rumah sakit,
undangan tentang mempunyai dan memahami peraturan
bangunan, perundang - undangan dan persyaratan
perlindungan lainnya yang berlaku untuk bangunan Kumpulan daftar perundangan
kebakaran, dan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
persyaratan
pemeriksaan
fasilitas.)
2 2 Direktur rumah sakit telah menerapkan Cetak biru RS, srt iji RS,
persyaratan teknis bangunan dan Pedoman2 (Pemeliharaan,
prasarana sesuai dengan peraturan Satpam dll)
perundang – undangan. (D, W)
### 3 Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai
dengan m) di maksud dan tujuan sesuai
fasilitas yang ada di rumah sakit dan
sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Daftar Perizinan yang masih berlaku
4 4 Direktur rumah sakit memastikan rumah

sakit memenuhi kondisi seperti hasil '- Rekap hasil pemeriksaan dari badan ekternal
pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh - Tindak lanjut hasil pemeriksaan
otoritas setempat di luar rumah sakit.
(D,W)
5 MFK.2 (Rumah sakit 1 Ada program manajemen risiko fasilitas - Program manajemen risiko fasilitas dan lingkung
mempunyai program dan lingkungan yang dapat terjadi pada
manajemen risiko pasien, keluarga, staf dan pengunjung,
fasilitas dan tertulis, meliputi risiko yang ada a)
lingkungan yang sampai f) di maksud dan tujuan yang
menggambarkan merupakan satu program induk atau
proses pengelolaan beberapa program terpisah serta ada
risiko yang dapat regulasi untuk menerapkan program
terjadi pada pasien, manajemen meliputi 1) sampai dengan
keluarga, 2) di maksud dan tujuan (R)
pengunjung, dan
staf.)
6 2 Program tersebut masih berlaku dan Laporan program manrisk

sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)
7 3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan Laporan program manrisk

program-program tersebut secara
berkala atau bila terjadi perubahan
fasilitas dan lingkungan rumah sakit,
atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
8 4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di - Cek list audit - Laporan pelaksanaan audit
dalam lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a)
sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkan individu - Kebijakan

(Ada individu atau atau organisasi yang kompeten yang - Panduan
bentuk organisasi ditugasi mengawasi perencanaan dan - SK
kompeten yang penerapan program manajemen risiko
ditugasi melakukan fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)
9 pengawasan sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
terhadap (R)
perencanaan serta
pelaksanaan program
manajemen risiko
fasilitas dan
lingkungan.)
2 Rumah sakit mempunyai program Program manrisk
pengawasan terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko yang
disusun oleh individu atau organisasi
10 yang ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
11 3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi Sertifikat pelatihan
yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan
manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
12 4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi Laporan Risk Assessment

yang ditunjuk tersebut telah
melaksanakan kegiatan yang diatur di a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
(lihat MFK 10 EP 4) (D,W)
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

13 MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk Prog. Keselamatan dan keamanan
(Rumah sakit program tentang pengelolaan
mempunyai program keselamatan dan keamanan yang
pengelolaan meliputi a) sampai dengan h) di maksud
keselamatan dan dan tujuan. Yang dilengkapi dengan
keamanan melalui pedoman/panduan (R)
penyediaan fasilitas
fisik dan menciptakan
lingkungan yang
aman bagi pasien, 2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab Prog. Kerja pemeliharaan
keluarga, terhadap pengelolaan keselamatan dan Prog. Satpam
14 pengunjung, dan keamanan fasilitas dan lingkungan .
staf.) (D,W)
3 RS telah melakukan identifikasi area- Daftar area berisiko

area yang berisiko mempunyai risk
register (daftar risiko) yang berhubungan
dengan area tersebut. (D,W)
15 Risk register
16 4 Regulasi identitas pada penunggu Pemberian identitas bagi penunggu pasien, tamu
pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang yang bekerja
di rumah sakit sudah dimplementasikan
(lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan Form ceklis

pemeriksaan fasilitas secara berkala,
membuat rencana perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
5
Rumah sakit telah melakukan
17 membuat rencana perbaikan dan telah Laporan pemeliharaan
5
18 6 Rumah sakit telah memasang Daftar CCT dan lokasi pemasangan

monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (O,W)
19 7 RS telah menyediakan fasilitas yang

aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
20 MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur - Panduang renovasi

(Rumah sakit tentang asesmen risiko pra konstruksi
melakukan asesmen (PCRA) (Lihat juga PPI 7.7) (R)
risiko prakontruksi
pada waktu
21 merencanakan 2 RS melakukan asesmen risiko pra Laporan renovasi (PCRA)
pembangunan / kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran, atau pembongkaran yang meliputi a) sampai
renovasi.) h) di maksud dan tujuan. (D,W)
22 3 RS mengambil tindakan berdasarkan Laporan renovasi (PCRA)

hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
23 4 RS memastikan bahwa kepatuhan - Ceklist audit kepatuhan- Laporan hasil audit

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan (lihat juga MFK 3).
(D,O,W )
24 MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk RBA pemeliharaan
(Rumah sakit memenuhi peraturan perundang-
merencanakan dan undangan yang terkait fasilitas RS (lihat
menyediakan juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
anggaran untuk
perbaikan sistem-
sistem penting
bangunan atau
komponen-
komponen lainnya
berdasar atas hasil
25 pemeriksaan fasilitas 2 RS menyediakan anggaran untuk RBA pemeliharaan
dan peraturan meningkatkan, memperbaiki atau
perundang-undangan mengganti sistem, bangunan, atau
serta anggaran untuk komponen yang diperlukan agar fasilitas
mengurangi risiko tetap dapat beroperasi secara aman dan
sebagai dampak dari efektif. (D,O,W)
renovasi, kontruksi,
dan
penghancuran/demol
is bangunan.)
26 3 Tersedia anggaran untuk penerapan RBA pemeliharaan

PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

27 MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur Panduan B3 dan limbahnya
(Rumah sakit B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO
memiliki regulasi dan peraturan perundangan, meliputi a)
inventarisasi, sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat
penanganan, juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
penyimpanan dan danPKPO.3.1 EP 1 dan EP 2, PPI 7.4 EP 1,
penggunaan, serta PPI 7.5 EP 2)). (R)
pengendalian/penga
wasan bahan
berbahaya dan
beracun (B3) serta
limbahnya sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
28 2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya Daftar B3 dan lokasi B3

lengkap dan terbaru sesuai kategori
WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
29 3 Ada bukti bahwa untuk Pembelian B3 disertai MSDS

pengadaan/pembelian B3, pemasok
(supplier) sudah melampirkan MSDS.
(D,O,W)
30 4 Petugas telah menggunakan APD yang Foto Spill kit

benar pada waktu menangani (handling)
B3 dan limbahnya dan di area tertentu
juga sudah ada eye washer. (lihat juga
AP.5.3.1) (O,W)
31 5 B3 dan limbahnya sudah diberi Foto label B3

label/rambu-rambu sesuai peraturan
dan perundang-undangan. (lihat juga
PKPO.3 EP 2) (O,W)
32 6 Ada laporan dan analisis tentang Laporan tumpahan/ paparan B3

tumpahan, paparan/pajanan (exposure)
dan insiden lainnya. (D,W)
33 7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang Ijin IPAL, ijij TPS B3, MoU pembuangan B3
meliputi izin, lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
34 MFK.5.1 1 RS mempunyai regulasi untuk Panduan B3 dan limbahnya

(Rumah sakit penyimpanan dan pengolahan B3
mempunyai sistem secara benar dan aman sesuai
penyimpanan dan ketentuan peraturan perundangan
pengolahan limbah (Lihat juga AP.6.2 EP 4, MFK 1. EP 3). (R)
bahan berbahaya dan
beracun cair dan
padat yang benar
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.)
35 2 Penyimpanan limbah B3 sudah Ijin TPS B3
mempunyai izin TPS B3 yang masih
berlaku dan sesuai dengan perundang -
undangan.(D,O,W)
36 3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Ijin IPAL (IPLC)

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan
izin yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan
(D,O,W)
37 4 RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 MoU pembuangan limbah B3

dengan izin yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama dengan pihak
ketiga dengan izin sebagai transporter
dan pengolah B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

38 MFK.6 1 RS mempunyai regulasi manajemen Panduan Bencana
(Rumah sakit disaster meliputi a) sampai i) di maksud
mengembangkan dan dan tujuan.(R)
memelihara program
39 manajemen disaster 2 RS mengidentifikasi bencana internal HVA & H S I
untuk menanggapi dan eksternal yang besar seperti
keadaan disaster keadaan darurat di masyarakat, wabah
serta bencana alam dan bencana alam atau bencana lainnya,
atau lainnya yang serta kejadian wabah besar yang bisa
memiliki potensi menyebabkan terjadinya risiko yang
terjadi dimasyarakat.) signifikan. (D,W)
40 3 Rumah sakit telah melakukan self H S I

assessment kesiapan menghadapi
bencana dengan menggunakan hospital
safety index dari WHO. (D,W)
41 4 Instalasi gawat darurat telah mempunyai Denah dekon IGD

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1)
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan.
(D,O,W)
42 MFK.6.1 (Rumah 1 Seluruh program, atau setidaknya Laporan simulasi

sakit melakukan elemen-elemen kritis program dari c)
simulasi hingga i) di maksud dan tujuan MFK 6
penanganan atau disimulasikan setiap tahun. (D, W)
menanggapi
kedaruratan,
wabah, dan
bencana.)
kedaruratan,
wabah, dan
bencana.)
43 2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Foto simulasi

diskusi (debriefing) mengenai simulasi
tersebut dan dibuat laporan dan tindak
lanjut (D,W)
44 3 Peserta simulasi adalah semua Laporan simulasi

pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

45 MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai regulasi
(Rumah sakit termasuk program proteksi kebakaran
merencanakan dan (fire safety) yang memastikan bahwa
menerapkan suatu semua penghuni rumah sakit selamat
program untuk dari bahaya api, asap atau keadaan
pencegahan, darurat non kebakaran lainnya meliputi
penanggulangan 1) sampai 5) yang ada di maksud dan
bahaya kebakaran, tujuan. (R)
serta penyediaan
sarana evakuasi
yang aman dari MFK 7\PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN.pdf
fasilitas sebagai
respons terhadap
kebakaran dan
keadaan darurat
lainnya.)
46 2 Rumah sakit telah melakukan asesmen FSRA

risiko kebakaran yang tertulis, termasuk
saat terdapat proyek pembangunan di
dalam atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a) sampai dengan
h) di maksud dan tujuan. (D,W)
47 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Foto sistem deteksi kebakaran

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
48 4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi Foto sistem deteksi kebakaran
dini (smoke detector dan heat detector)
dan alarm kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang -undangan (O,W)
49 5 Rumah sakit mempunyai sistem Foto sistem kebakaran aktif

kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle,
APAR, hidran dan pompa kebakaran
sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)
50 6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi Foto jalur evakuasi

yang aman dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran. (O, W)
51 MFK.7.1 1 Semua staf mengikuti pelatihan Laporan mandatori / POK

(Rumah sakit menguji penanggulangan kebakaran minimal 1
secara berkala (satu) kali dalam setahun (Lihat juga
rencana proteksi MFK.11 sampai dengan MFK 11.1).
kebakaran dan asap (D,W)
termasuk semua alat
yang terkait dengan
52 deteksi dini dan 2 Staf dapat memperagakan cara Laporan simulasi kode hijau
pemadaman serta membawa pasien ketempat aman dan
mendokumentasikan mendemonstrasikan bagaimana cara
hasil ujinya.) menyelamatkan pasien. (S,W)
53 3 Sistem dan peralatan pemadam uji APAR & Hidrant

kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan
didokumentasikan (D,W)
54 MFK.7.2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi Kebijakan KTRPanduan KTR

(Rumah sakit adalah tentang rumah sakit sebagai kawasan
kawasan tanpa rokok tanpa rokok dan asap rokok, larangan
dan asap rokok merokok bagi pasien, keluarga,
sesuai dengan pengunjung dan staf, termasuk larangan
peraturan menjual rokok di lingkungan rumah
perundang- sakit. (R)
undangan.)
55 2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari Laporan KTR

regulasi tersebut. (D,O,W)
56 MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan
(Rumah sakit peralatan medis yang digunakan di
merencanakan dan rumah sakit meliputi a) sampai dengan
mengimplementasika e) di maksud dan tujuan serta regulasi
n program untuk yang mengtur penggunaan setiap
pemeriksaan, uji produk atau peralatan yang ditarik
coba, serta kembali (under recall) (lihat juga AP.5.5,
pemeliharaan dan AP.6.5). (R)
peralatan medis dan
mendokumentasikan
hasilnya. )
57 2 Ada daftar inventaris dan identifikasi
risiko untuk seluruh peralatan medis
yang digunakan di rumah sakit , strategi
menurunkan risiko serta
pemantauannya (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (D,W)
58 3 Ada bukti peralatan medis diperiksa

secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5) .(D,O,W)
59 4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru

dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5) (D, W)
60 5 Ada bukti program pemeliharaan

preventif termasuk kalibrasi sudah
dilaksanakan (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5).(D,O,W)
61 6 Staf yang kompeten melaksanakan

kegiatan ini.(D,W)
62 MFK.8.1 1 RS mempunyai sistem pemantauan dan
(Rumah sakit bertindak terhadap pemberitahuan
memiliki sistem mengenai peralatan medis yang
untuk memantau dan berbahaya, recall/penarikan kembali,
bertindak bila ada laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pemberitahuan pada peralatan medis (lihat juga MFK 8
peralatan medis yang EP 1 dan PAB 7.4) (R)
berbahaya, re-call,
laporan insiden,
masalah, dan
kegagalan.)
63 2 RS membahas pemberitahuan peralatan

medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis. (D,W)
64 3 RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan
perundang-undangan bila terjadi
kematian, cedera serius atau penyakit
yang disebabkan oleh peralatan medis.
(D,W)
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)

65 MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi Kebijakan sistim utilitas
(Rumah sakit pengelolaan sistem utilitas meliputi
menetapkan dan sekurang-kurangnya a) sampai dengan f)
melaksanakan di maksud dan tujuan. (R)
program untuk
memastikan semua
sistem utilitas (sistem
pendukung)
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem
utilitas.)
memastikan semua
sistem utilitas (sistem
pendukung)
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
66 pemeriksaan, 2 RS mempunyai daftar inventaris Daftar inventaris
pemeliharaan, dan komponen-komponen sistem utilitasnya
perbaikan sistem dan memetakan pendistribusiannya.
utilitas.) (D,W)
67 3 RS telah melaksanakan jadwal HASIL PEMERIKSAAN, PENGUJIAN, PEMELIHARAA

pemeriksaan, testing, pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
68 4 RS telah memberikan label pada tuas- Pemberian Label pada tuas

tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian. (O,W)
69 MFK.9.1 1 RS menetapkan regulasi tentang sistem Kebijakan sistim utilitas

(Dilakukan utilitas dan sistem utilitas utama di
pemeriksaan, rumah sakit (R)
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem
utilitas dan sistem
utilitas utama di
rumah sakit.)
70 2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di Daftar Utilitas
rumah sakit dan daftar sistem utilitas
utama (D,W)
71 3 Sistem utilitas dan sistem utilitas utama BUKTI INSPEKSI SISTEM UTILITAS (CEKLIST&PELAK
serta komponen telah diinspeksi secara
teratur/berdasarkan kriteria yang
disusun RS (D,O)
72 4 Sistem utilitas dan sitem utilitas utama BUKTI INSPEKSI SISTEM UTILITAS (CEKLIST&PELAK
serta komponen telah diinspeksi
secara teratur berdasarkan kriteria yang
sudah ditetapkan. (D,W)
73 5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN UTILITAS P

berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,O)
74 6 Sistem utilitas dan sistem utilitas utama DOKUMENTASI PERBAIKAN SISTEM UTILITAS
serta komponen diperbaiki bila
diperlukan (D,O)
75 MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem Kebijakan sistim utilitas

(Sistem utilitas rumah utilitas utama yang meliputi a) sampai
sakit menjamin dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)
tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang
waktu serta
menyediakan sumber
alternatif persediaan
air dan tenaga listrik
76 jika terjadi 2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam KEBIJAKAN SISTEM UTILITAS (AIR&LISTRIK)
terputusnya sistem, setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
kontaminasi, atau (O,W)
kegagalan. )
77 3 Listrik dan teknologi informasi tersedia KEBIJAKAN SISTEM UTILITAS (AIR&LISTRIK)

24 jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)
78 4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan IDENTIFIKASI AREA BERISIKO KEGAGALAN LISTRI

yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik , air bersih
terkontaminasi atau terganggu, serta
gangguan teknologi informasi. (D,W)
79 5 RS berusaha untuk mengurangi risiko BUKTI UPAYA YANG DILAKUKAN BILA TERJADI KE
bila hal itu terjadi (tata kelola risiko).
(D,W)
80 6 RS mempunyai sumber listrik dan air

bersih alternatif dalam keadaan
emergensi serta penanggulangan
teknologi informasi. (D,O,W)
KAJIAN KEBUTUHAN SUMBER LISTRIK & AIR BERS
81 MFK.9.2.1 1 RS mempunyai regulasi uji coba sumber Kebijakan uji coba air bersih dan listrik altenatif
(Rumah sakit air bersih dan listrik alternatif
melakukan uji beban sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih
dan sumber air sering bila diharuskan oleh peraturan
alternatif.) perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)
82 2 RS mendokumentasi hasil uji coba DOKUMENTASI UJI COBA AIR BERSIH

sumber air bersih alternatif tersebut.
(D,W)
83 3 RS mendokumentasi hasil uji sumber DOKUMENTASI UJI COBA LISTRIK ALTERNATIF

listrik alternatif tersebut. (D,W)
84 4 RS mempunyai tempat dan jumlah TEMPAT BAHAN BAKAR SUMBER LISTRIK ALTERN
bahan bakar untuk sumber listrik
alternatif yang mencukupi. (O,W)
85 MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang- KEBIJAKAN PEMERIKSAAN AIR BERSIH DAN AIR H
(Rumah sakit kurangnya meliputi a) sampai dengan e)
melakukan di maksud dan tujuan (R)
pemeriksaan air
bersih dan air limbah
secara berkala sesuai
dengan peraturan
dan perundang-
undangan. )
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air limbah
secara berkala sesuai
dengan peraturan
dan perundang-
86 undangan. ) 2 RS telah melakukan monitoring mutu air BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR BERSIH (A
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi (D,W)
87 3 RS telah melakukan pemeriksaan air BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU LIMBAH CAIR
limbah sesuai dengan peraturan
terdokumentasi. (D,W)
88 4 RS telah melakukan pemeriksaan mutu HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR HD

air yang digunakan untuk dialisis ginjal
yang meliputi pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
89 5 RS telah menindak lanjuti hasil TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN

pemeriksaan mutu air yang bermasalah
dan didokumentasikan. (D, W)
PROGRAM MONITORING FASILITAS
90 MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem KEBIJAKAN SISTEM PELAPORAN

(Rumah sakit pelaporan data insiden/ INSIDEN
mengumpulkan data kejadian/kecelakaan dari setiap program
dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan
manajemen risiko lingkungan ( R)
fasilitas dan
lingkungan untuk
91 mendukung rencana 2 Ada laporan data TINDAK LANJUT HASIL ANALISIS
mengganti atau insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap
meningkatkan fungsi program manajemen risiko fasilitas dan
(upgrade) teknologi sudah dianalisis. (D,W)
medik.)
medik.)
92 3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti TINDAK LANJUT HASIL ANALISIS

dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan menurunkan risiko
di lingkungan. (D,O,W)
93 4 Seorang atau lebih individu yang

ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas telah
membuat laporan kepada direktur
rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
PELAKSANAAN PENGAWASAN & PELAPORAN PRO
PENDIDIKAN STAF
94 MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan Prog Diklat
(Rumah sakit tentang manajemen fasilitas dan
menyelenggarakan keselamatan (R)
edukasi, pelatihan,
serta tes dan
simulasi bagi semua
95 staf tentang peranan 2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai Laporan POK
mereka dalam setiap komponen dari program
menyediakan fasilitas manajemen fasilitas dan keselamatan
yang aman dan untuk menjamin semua staf dapat
efektif.) melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3)
(D,W)
96 3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, Foto edukasi tenant

pekerja kontrak dan lain-lain sesuai
regulasi rumah sakit (D,W)
97 4 Pengetahuan staf dites dan Laporan POK
disimulasikan sesuai peran mereka
dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf didokumentasikan.
(D,W)
98 MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau Foto peragaan olh staf

(Staf dilatih dan memperagakan peran mereka dalam
diberi pengetahuan menghadapi kebakaran. (W,S)
peranan mereka
dalam program
rumah sakit untuk
proteksi kebakaran,
99 keamanan, dan 2 Staf dapat menjelaskandan/atau Foto peragaan olh staf
penanggulangan memperagakan tindakan untuk
bencana.) menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.(W,S)
100 3 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah
B3. (W,S)
101 4 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)
102 MFK.11.2 (Staf dilatih 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya
dan memelihara dan dilakukan tes secara berkala.
peralatan medis dan (D,W,S)
sistem utilitas.)
103 2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S)
104 3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)
105 4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

CATT:
NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - SNARS ED.1.1
PITAL PALEMBANG TAHUN 2021 - 2022
ANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
5 5
Belum update
Belum update
Belum update
Ijin RO br blm keluar
Belum update
5
Belum update
Foto2 sosialisasi, UMAN
sertifikat msk dl file

kepagawaian
5
5
Pelatihan manrisk 15 November
SK penetapan unit dan 5

pedoman pengorganisasian
Buat tersendiri 5
Ganti logo &Nama RS 5
Tanda tangan &Update 5

Tanda tangan &Update 5
update 5
Pengajuan pengadaan tandu 0

evakuasi
cek SK tim renovasi

update pedoman
update
Buat tersendiri 5
5
update 5
update 5
update 5
5
update 5
Cek list sesuai dgn PO 5
Sosialisasi 5
5
update 5
update 5
5
update 5
5
update foto bermasker 5
update 5
update 5
update 5
5
Regulasi ttg penggunaan 5
hydrant & sprinkler
Pengajuan tandu evakuasi 0
update 5
update & Video
update & Video/ foto
update
update
buat cek list pemeliharaan di
tempat pada alat
foto pelatihan & sertifikat

laporan insiden & IKP
Update kebijakan sesuaikan

dgn SNARs 1.1
Peta pendistribusian dan 0
daftar
update 5
update
foto dokumentasi
foto dokumentasi
foto dokumentasi
sesuaikan dgn SNAR
MoU PDAM & tempat

penyimpanan air
PLN 2 penyulang
Sistem pengaman TI (koord
TIK)
HVA TIK
update MoU PDAM
HVA TIK
Update
Update
update
update
update
update
update
update
update
blm ada 0
Update kehilangan motor

mnt fedback dr Direkur 0
update & lengkapi dr setiap

bagian (TNA)
update
update foto masker

update video
update video
update video
update video
0
Total Score 5
Jumlah EP (tidak
105
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian score dengan memilih dari data list yg

sdh disediakan (klik di tanda segitiga)
diisi oleh pokja
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN
STANDAR/ NO
PERENCANAAN
1 KKS.1 (Pimpinan 1 Ada penetapan
rumah sakit perencanaan kebutuhan
menetapkan staf rumah sakit yang
perencanaan berdasarkan perencanaan
kebutuhan staf strategis dan
rumah sakit.) perencanaan tahunan
sesuai kebutuhan rumah
sakit.(lihat juga TKRS 3.3)
(R).
2 2 Ada kejelasan hubungan

antara perencanaan
strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan
kebutuhan staf. (D,W)
### 3 Ada bukti perencanaan

kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan
dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja
pelayanan termasuk
dengan cara
penamapatan kembali.
(D,W)
4 KKS.2 (Perencanaan 1 Ada regulasi tentang

kebutuhan staf penetapan pola
rumah sakit terus ketenagaan (lihat juga
menerus TKRS 9 EP 4, AP 5.2 EP 1
dimutakhirkan oleh dan AP 6.2 EP 1 (R)
dengan menetapkan
jumlah, jenis,
kualifikasi yang
meliputi pendidikan,
kompetensi,
pelatihan, dan
pengalaman yang
dibutuhkan sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
rumah sakit terus
menerus
dimutakhirkan oleh
dengan menetapkan
jumlah, jenis,
5 kualifikasi yang 2 Ada bukti penyusunan
meliputi pendidikan, pola ketenagaan secara
kompetensi, kolaborasi dimasing-
pelatihan, dan masing unit pelayanan
pengalaman yang yang meliputi jumlah,
dibutuhkan sesuai jenis, kualifikasi. (D,W)
dengan peraturan (lihat juga TKRS 9 EP 4 )
perundang-
undangan.)
6 3 Ada pelaksanaan
pengaturan penempatan
dan penempatan kembali
staf sesuai panduan (D,W)
7 KKS.2.1 (Rumah sakit 1 Ada regulasi tentang

melaksanakan evaluasi dan
evaluasi dan pemutakhiran terus
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan
menerus (R)
perencanaan
kebutuhan staf
rumah sakit.)
8 2 Ada bukti evaluasi untuk
penetapan pola
ketenagaan . (D,W)
3 Ada revisi dan

pemuktahiran pola
ketenagaan serta
9 staf minimal 1 (satu)
tahun sekali. (D,W)
KKS.2.2 1 Rumah sakit menetapkan

(Rumah sakit jumlah staf rumah sakit
menetapkan jumlah dengan
staf rumah sakit mempertimbangkan misi
berdasar atas rumah sakit, keragaman
kebutuhan tiap-tiap pasien, jenis pelayanan
unit termasuk dan teknologi yang
10 pengembangannya digunakan dalam asuhan
sesuai dengan pasien. (R)
peraturan
perundang-
undangan.
undangan.
11 2 Ada dokumen kebutuhan

staf dari masing-masing
unit kerja. (lihat juga
TKRS 9 EP 3) (D,W)
12 3 Perencanaan kebutuhan
staf juga
mempertimbangkan
rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)
13 KKS.2.3 1 Rumah sakit menetapkan

(Dalam perencanaan pendidikan, keterampilan
kebutuhan staf dan pengetahuan disertai
rumah sakit penetapan uraian tugas,
ditetapkan tanggung jawab dan
persyaratan wewenang sesuai
pendidikan, peraturan perundang-
keterampilan, undangan. (R) (lihat juga
pengetahuan, dan TKRS.9)
persyaratan lain dari
seluruh staf rumah
sakit. Setiap staf
rumah sakit
mempunyai uraian
tugas, tanggung
jawab, dan
14 wewenang.) 2 Setiap nama jabatan ada
persyaratan pendidikan
dan kualifikasi (D,W)
15 3 Setiap staf rumah sakit

memiliki uraian jabatan
termasuk bila melakukan
rangkap jabatan (D,W)
16 KKS.2.4 1 Ada regulasi tentang
(Perencanaan pengaturan penempatan
kebutuhan staf kembali dari satu unit
rumah sakit juga layanan ke lain unit
dengan layanan karena alasan
mempertimbangkan kompetensi, kebutuhan
penempatan atau pasien atau kekurangan
penempatan kembali staf, termasuk
harus mempertimbangkan nilai-
memperhatikan nilai, kepercayaan dan
faktor kompetensi.) agama staf. (R)
17 2 Ada dokumen
staf rumah sakit
berdasarkan pengaturan
penempatan kembali.
(D,W)
18 3 Ada dokumen pengaturan

penempatan kembali
berdasarkan
pertimbangan nilai
kepercayaan dan agama.
(D,W)
19 KKS.3 1 Ada regulasi tentang

(Rumah sakit proses rekrutmen staf
menetapkan dan (lihat juga,TKRS 3.3). (R)
melaksanakan proses
rekrutmen yang
20 terpusat, eisien dan 2 Proses rekrutmen
terkoordinasi agar dilaksanakan sesuai
terlaksana proses regulasi. (D,W)
yang seragam di
seluruh rumah sakit,
kebutuhan
rekrutmen berdasar
atas rekomendasi
jumlah dan
kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk
memberi layanan
klinis kepada pasien
dari pimpinan unit
kerja
terkoordinasi agar
terlaksana proses
yang seragam di
seluruh rumah sakit,
kebutuhan
21 rekrutmen berdasar 3 Proses rekrutmen
atas rekomendasi dilaksanakan seragam
jumlah dan (D,W)
kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk
memberi layanan
klinis kepada pasien
dari pimpinan unit
kerja
22 KKS.4 1 Ada regulasi yang

menetapkan proses seleksi untuk memastikan
seleksi untuk pendididkan,
menjamin bahwa pengetahuan,
pengetahuan dan keterampilan dan
keterampilan staf kompetensi staf klinis
klinis sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan pasien.) pasien.(R)
23 2 Proses seleksi
dilaksanakan seragam
sesuai regulasi. (lihat juga
TKRS.3.3) (D,W)
24 3 Anggota staf klinis baru

dievaluasi pada saat mulai
bekerja, sesuai dengan
tanggung jawabnya.
(D,W)
25 4 Unit kerja menyediakan

data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja staf
klinis (lihat TKRS.11.1).
(D,W)
26 5 Evaluasi staf klinis
dilakukan dan
didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali sesuai
regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

menetapkan proses seleksi untuk memastikan
seleksi untuk pengetahuan,
menjamin bahwa keterampilan dan
pengetahuan dan kompetensi staf non klinis
keterampilan staf sesuai dengan kebutuhan
nonklinis sesuai rumah sakit. (R)
dengan persyaratan
yang ditetapkan.)
28 2 Proses seleksi staf non

klinis dilaksanakan
seragam sesuai regulasi.
(D,W)
29 3 Anggota staf non klinis

baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
30 4 Unit kerja melaksanakan

evaluasi kinerja staf non
klinis.(D,W)
31 5 Evaluasi staf non klinis

dilakukan dan
didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali sesuai
regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
32 KKS.6 1 File kepegawaian memuat
(Rumah sakit kualifikasi, pendidikan,
menyediakan dan pelatihan dan kompetensi
memelihara file staf. (D,W)
kepegawaian untuk
setiap staf rumah
sakit dan selalu
diperbaharui.)
33 2 File kepegawaian memuat
uraian tugas anggota staf.
(D,W)

proses rekrutmen staf.
(D,W)

riwayat pekerjaan staf
(D,W)

hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf
(D,W)

salinan sertifikat pelatihan
didalam maupun diluar
RS. (D,W)
38 7 File kepegawaian selalu

diperbaharui. (D,W)
ORIENTASI
(Semua staf klinis dan menetapkan orientasi
nonklinis diberi umum dan khusus bagi
orientasi di rumah staf klinis dan non klinis
sakit dan unit kerja baru. (R)
tempat staf akan
bekerja dan tanggung
40 jawab spesifik pada 2 Ada bukti staf klinis dan
saat diterima non klinis baru diberikan
bekerja.) orientasi umum dan
khusus.(lihat juga PPI 11)
(D,W)
41 3 Staf kontrak, magang,
intership dan peserta
didik mendapat pelatihan
tentang orientasi umum
dan khusus.(lihat juga
IPKP 6 EP 1) (D,W)
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

42 KKS.8 1 Ada program pendidikan
(Setiap staf mengikuti dan pelatihan
pendidikan atau berdasarkan sumber data
pelatihan di dalam yang meliputi a) sampai
atau di luar rumah dengan f) di maksud dan
sakit termasuk tujuan. (R)
pendidikan profesi
berkelanjutan untuk
mempertahankan
atau meningkatkan
43 kompetensinya.) 2 Pendidikan dan pelatihan
dilaksanakan sesuai
program. (D,W)
44 3 Staf rumah sakit diberi

pendidikan dan pelatihan
profesional berkelanjutan
di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan
untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

waktu, anggaran dan
fasilitas untuk semua staf
dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang
diperlukan. (D,W)
46 KKS.8.1 1 Ada regulasi yang
(Rumah sakit menetapkan tentang
mengadakan pelatihan teknik resusitasi
pelatihan teknik jantung paru tingkat dasar
resusitasi tingkat pada seluruh staf dan
dasar untuk seluruh tingkat lanjut bagi staf
staf dan tingkat yang ditentukan oleh
lanjut untuk staf rumah sakit. (R)
yang telah
ditentukan seperti
staf kamar operasi,
pelayanan intensif,
dan gawat darurat.
47 Pelatihan tersebut 2 staf yang menjadi tim
dilakukan ulang kode biru diberi latihan
setiap dua tahun bila bantuan hidup lanjut
program pelatihan (lihat juga PAP 3.2; MKE 4
yang diakui tidak EP 2). (D,W)
digunakan.
diharapkan aga staf
48 yang mengikuti 3 Ada bukti staf telah lulus
pelatihan dapat dari pelatihan dan dapat
mencapai tingkat memperagakan. (D,W,S)
kompetensi yang
ditentukan (lihat
juga PAP 3.2).)
49 4 Pelatihan untuk setiap
staf diulang sesuai
program atau minimal
dua tahun sekali. (D,W)
50 KKS.8.2 1 Ada regulasi tentang

(Rumah sakit kesehatan dan
menyelenggarakan keselamatan staf dan
pelayanan kesehatan penanganan kekerasan di
dan keselamatan tempat kerja. (R)
staf.)
51 2 Berdasarkan epidemologi
penyakit-penyakit infeksi,
rumah sakit
mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular
dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan
dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
52 3 Rumah sakit
melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling
dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar
penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
(lihat juga PPI.5). (D,W)
53 4 Rumah sakit
mengidentifikasi area
yang berpotensi
terjadinya kekerasan di
tempat kerja dan
melaksanakan upaya-
upaya terukur untuk
mengurangi risiko
tersebut. (D,O,W)
54 5 Rumah sakit
melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling
dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang
cedera akibat kekerasan
di tempat kerja. (D,W)
55 6 Kejadian staf terpapar

infeksi dan mengalami
kekerasan dicatat dan
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

56 KKS.9 1 Proses penerimaan,
(Rumah sakit kredensial, penilaian
menyelenggarakan kinerja dan rekredensial
pengumpulan staf medis diatur dalam
dokumen kredensial peraturan internal staf
dari anggota staf medis (medical staf
medis yang diberi izin bylaws). (R)
memberikan asuhan
kepada pasien secara
mandiri.)
57 2 Setiap dokter yang

memberikan pelayanan di
rumah sakit, wajib
menandatangani
perjanjian sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)
58 3 Ada proses kredensial dan

pemberian kewenangan
klinis oleh rumah sakit
untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang
diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik
lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram
(EEG), dan
elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain
yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
59 KKS.9.1 (Rumah sakit 1 Ada bukti
melaksanakan dilaksanakannya verifikasi
verifikasi terkini dari sumber utama
terhadap pendidikan, terhadap kredensial
registrasi, izin, terkait pendidikan,
pengalaman, dan izin/sertifikat dan
lainnya dalam kredensial lain sesuai
kredensialing staf dengan peraturan
medis.) perundang-undangan
atau yang dikeluarkan
oleh instansi pendidikan
atau organisasi
profesional yang diakui.
(D,W)
60 2 Ada bukti
dilaksanakannya
kredensial tambahan dari
sumber yang
mengeluarkan kredensial
bila staf medis meminta
kewenangan klinis
canggih atau
subspesialisasi. (D,W)
61 KKS.9.2 1 Pengangkatan staf medis

(Rumah sakit dibuat berdasarkan
melaksanakan proses kebijakan rumah sakit dan
seragam dan konsisten dengan
transparan untuk populasi pasien rumah
menentukan sakit, misi, dan pelayanan
penerimaaan staf yang diberikan untuk
medis.) memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
62 2 Pengangkatan tidak
dilakukan sampai
setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber
primer, dan anggota staf
medis kemudian
melakukan pelayanan
perawatan pasien di
bawah supervisi sampai
semua kredensial yang
disyaratkan undang-
undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari
sumber primer (D,W)
63 3 Untuk staf medis yang

belum mendapatkan
kewenangan mandiri,
dilakukan metode
supervisi, frekuensi
supervisi dan supervisor
yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip
kredensial individu
tersebut. (D,W)
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

64 KKS.10 1 Direktur menetapkan
(Rumah sakit kewenangan klinis setelah
menetapkan proses mendapat rekomendasi
yang seragam, dari Komite Medis
objektif, dan termasuk kewenangan
berdasar bukti tambahan. (R)
(evidence based)
untuk memberikan
wewenang kepada
staf medis untuk
menerima,
menangani, dan
memberikan layanan
kliniss kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya.)
(evidence based)
untuk memberikan
wewenang kepada
staf medis untuk
menerima,
65 menangani, dan 2 Ada bukti pemberian
memberikan layanan kewenangan klinis
kliniss kepada pasien berdasarkan rekomendasi
sesuai dengan kewenangan klinis dari
kualifikasinya.) Komite Medis. (D,W)

tambahan setelah
melakukan verifikasi dari
sumber yang
mengeluarkan kredensial.
(D,W)
67 4 Surat Penugasan klinis

dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy)
atau media lain tersedia
di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi,
unit darurat, nurse
station) dimana anggota
staf medis tersebut
memberikan pelayanan.
(D,W)
68 5 Setiap anggota staf medis

hanya memberikan
pelayanan spesifik yang
ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)
69 KKS.11 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit penilaian kinerja untuk
melaksanakan proses evaluasi mutu praktik
yang seragam untuk profesional berkelanjutan,
melaksanakan etik dan disiplin staf
evaluasi mutu dan medis (lihat juga TKRS.11
keselamatan asuhan EP 2 dan TKRS 12 EP 1).
pasien yang diberikan (R)
oleh setiap anggota
staf medis.)

evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
(D,W)
71 3 Data dan informasi hasil

pelayanan klinis dari staf
klinis direview secara
obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan
pihak eksternal rumah
sakit (lihat juga.
TKRS.11.2). (D,W)
72 4 Data dan informasi
berasal dari proses
monitoring dikaji
sekurang-kurangnya
setiap 12 bulan oleh
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer
pelayanan medis dan
hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang
dilakukan
didokumentasikan di
dalam file kredensial staf
medis atau dokumen lain
yang relevan (D,W)
73 5 Bila ada temuan yang

berdampak terhadap
staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan
tindakan tersebut
didokumentasi dalam file
staf medis dan
disampaikan ke tempat
staf medis memberikan
pelayanan. (D,W)
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

74 KKS.12 1 Berdasarkan monitoring
(Rumah sakit dan evaluasi
menetapkan proses berkelanjutan kredensial
penetapan ulang staf anggota staf medis yang
medis dan dilaksanakan paling
pmbaharuan sedikit setiap 3 (tiga)
kewenangan klinis tahun ditetapkan
paling sedikit setiap 3 kewenangan klinisnya
(tiga) tahun. Untuk tetap, bertambah atau
penetapan berkurang. (R)
kewenangan klinis
dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis
sesuai hasil
monitoring dan
evaluasi
berkelanjutan setiap
anggota staf medis.)
kewenangan klinis
dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis
sesuai hasil
monitoring dan
75 evaluasi 2 Ada bukti dokumen setiap
berkelanjutan setiap anggota staf medis selalu
anggota staf medis.) diperbaharui secara
periodik.(D,W)

kewenangan tambahan
didasarkan pada
kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
primer sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)
STAF KEPERAWATAN
77 KKS.13 1 Ada regulasi rumah sakit
(Rumah sakit untuk proses yg efektif
mempunyai proses untuk mengumpulkan,
yang efektif untuk verifikasi dan
mengumpulkan, mengevaluasi kredensial
verifikasi, dan staf keperawatan
mengevaluasi (pendidikan, registrasi,
kredensial staf izin, kewenangan,
keperawatan pelatihan dan
(pendidikan, pengalaman). (R)
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalaman, evaluais
kinerja profesional)
78 2 Tersedia dokumentasi
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman. (D,W)
79 3 Terdapat pelaksanaan
verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam.
(D,W)
80 4 Ada dokumen kredensial

yang dipelihara dari setiap
anggota staf keperawatan
. (D,W)
81 KKS.14 1 Ada penetapan rincian
(Rumah sakit kewenangan klinis
melaksanakan perawat berdasarkan
identifikasi pendidikan, registrasi,
tanggungjawab sertifikasi, izin, pelatihan
pekerjaan dan dan pengalaman anggota
penugasan klinis staf keperawatan. (R)
berdasar atas
kredensial staf
perawat sesuai
dengan peraturan
perundang-
82 undangan.) 2 Ada pelaksanaan proses
pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
83 3 Ada berkas kredensial

staf keperawatan.(D,W)
84 KKS.15 1 Ada dokumentasi

(Rumah sakit penilaian kinerja
melakukan evaluasi profesional berkelanjutan
kinerja profesional tentang perilaku serta
staf keperawatan etik dan disiplin staf
berkelanjutan dan keperawatan (lihat juga
terfokus staf TKRS 12 EP 1, 2 dan 4t.
keperawatan (D,W)
berdasarbkan
partisipasi dalam
kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.)
85 2 Ada dokumentasi
pengembangan
profesionalisme antara
lain pengembangan
profesional
berkelanjutan,
keikutsertaan dalam
riset, publikasi ,
keterlibatan staf
keperawatan dalam
aktivitas peningkatan
mutu. (D,W)
86 3 Ada dokumen kinerja
klinis staf keperawatan
tahunan (D,W)
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) DAN STAF KLNIS LAINNYA

87 KKS 16 1 Ada regulasi rumah sakit
(Rumah Sakit untuk proses yg efektif
mempunyai proses untuk mengumpulkan,
yang efektif untuk verifikasi dan
mengumpulkan, mengevaluasi kredensial
verifiksai dan profesional pemberi
mengevaluasi asuhan (PPA) dan staf
kredensial klnis lainnya (pendidikan,
profesional pemberi registrasi, izin,
asuhan (PPA) dan staf kewenangan, pelatihan
klinis lainnya dan pengalaman). (R)
(pendidikan,
registrasi, izin
kewenangan,
pelatihan dan
pengalaman)
88 2 Tersedia dokumentasi
pendidikan, registrasi ,
sertifikasi, izin pelatihan
dan pengalaman
89 3 terdapat pelaksanaan
verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam.
(D,W)
90 4 Ada dokumen kredensial

anggota profesional
dan staf klinis lainnya .
(D,W)
91 KKS 17 1 Ada penetapan rincian
(Rumah Sakit kewenangan klinis
melaksanakan profesional pemberi
identifikasi asuhan (PPA) dan staf
tanggungjawab klinis lainnya berdasarkan
pekerjaan dan pendidikan, registrasi,
penugasan klinis sertfifikasi, izin, pelatihan
berdasarkan dan pengalaman anggota
kredensial staf klinis lainnya (R)
profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya sesuai
peraturan
perundang-undangan

pembuatan rincian
kewenagnan klinis sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
93 3 Ada berkas kredensial

staf pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis
lainnya .(D,W)
94 KKS 18 1 Ada dokumen penilaian

(Rumah Sakit kinerja profesional
melakukan evaluasi berkelanjutan tentang
kinerja Profesional perilaku serta etik dan
Pemberi Asuhan disiplin rpofesional
(PPA) dan staf klinis pemberi asuhan (PPA)
lainnya berdasrkan dna staf klinis lainnya
atas partisipasi (lihat jua TKRS 12 EP 1,2
dalam kegiatan dan 4)
peningkaan mutu
rumah sakit
peningkaan mutu
rumah sakit
pengembangan
profesionalisme antara
lain pengembangan
profesional berkelanjutan
, keikutsertaan dalam
riset, publiksi,
keterliabtan profesional
dan staf klnis lainnya
dalam aktivitas
penigkatan mutu (D,W)
evaluasi kinerja klnis
profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya tahunan
(D.W)

CATT:
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 96

KETERANGAN
Pengisian score dengan memilih dari data

list yg sdh disediakan (klik di tanda
segitiga)
diisi oleh pokja
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM ME
NO
STANDAR/ URUT
ELEMEN PENILAIAN
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang
1 (Penyelenggaraan mengelola SIM-RS. (R)
sistem informasi
2 manajemen rumah 2 RS memiliki proses
sakit (SIM RS) harus pendaftaran rawat jalan
mengacu peraturan berbasis SIM-RS. (O,W)
perundang- (lihat juga ARK.2)
undangan.)
3 3 RS memiliki proses
pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga
publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang
masih tersedia. (O,W)
(lihat juga ARK.2)
### 4 Sumber daya manusia

dalam unit kerja SIM-RS
memiliki kompetensi dan
sudah terlatih. (D,W)
5 MIRM.1.1 (Rumah 1 Terdapat regulasi tentang

sakit mengelola data pengelolaan data dan
dan informasi klinis informasi. (R)
serta manajerial.)
6 2 Data serta informasi klinik
dan manajerial
diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
keputusan. (D,W)
7 MIRM.2 (Rumah sakit 1 Proses perencanaan
merencanakan dan kebutuhan informasi
merancang proses melibatkan a) sampai
manajemen dengan c) sesuai dengan
informasi untuk maksud dan tujuan. (D,W)
memenuhi
kebutuhan informasi
internal maupun
eksternal.)
8 2 Proses perencanaan
kebutuhan informasi
mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
9 3 Perencanaan disesuaikan
dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit.
(D,W)
MIRM.3 1 Dalam membangun

(Para profesional system informasi rumah
pemberi asuhan sakit melibatkan
10 (PPA) dan para profesional pemberi
kepala bidang atau asuhan (PPA). (D,W)
divisi serta kepala
unit pelayanan
berpartisipasi dalam 2 Dalam membangun
memilih, system informasi rumah
mengintegrasikan, sakit melibatkan kepala
dan menggunakan bidang/divisi dan kepala
teknologi manajemen unit pelayanan. (D,W)
informasi.)
11
12 MIRM.4 1 Rumah sakit menyediakan

(Sistem manajemen kumpulan data a) s.d. c)
data dan informasi sesuai dengan maksud
rumah sakit dan tujuan yang harus
menyiapkan tersedia untuk memenuhi
kumpulan serta kebutuhan pengguna,
menentukan data yaitu PPA, kepala
dan informasi yang bidang/divisi, dan kepala
secara rutin (reguler) unit pelayanan. (D,W)
dikumpulkan sesuai (lihat juga MFK 10 EP 2)
dengan kebutuhan
profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi,
kepala unit
pelayanan, serta
badan atau pihak lain
di luar rumah sakit.)
asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi,
kepala unit
pelayanan, serta
badan atau pihak lain
di luar rumah sakit.)
13 2 Rumah sakit memberikan
data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 7
EP 4 dan TKRS 3.1 EP 5)
14 MIRM.5 1 Terdapat bukti bahwa

(Data dianalisis data dianalisis diubah
diubah menjadi menjadi informasi
informasi untuk mendukung asuhan
mendukung asuhan pasien. (D,W)
pasien, manajemen
rumah sakit dan
program manajemen
15 mutu, serta 2 Terdapat bukti bahwa
pendidikan dan data dianalisis diubah
penelitian.) menjadi informasi
mendukung manajemen
rumah sakit. (D,W)
16 3 Terdapat bukti bahwa

data dianalisis diubah
menjadi informasi
mendukung program
manajemen mutu. (D,W)

data dianalisis diubah
menjadi informasi
mendukung pendidikan
dan penelitian. (D,W)
18 MIRM.6 1 Data dan informasi

(Penyampaian data disampaikan sesuai
dan informasi secara kebutuhan pengguna
tepat waktu dalam (D,W)
format yang
memenuhi harapan
pengguna dan
dengan frekuensi
yang dikehendaki.)
(Penyampaian data
dan informasi secara
tepat waktu dalam
format yang
memenuhi harapan
19 pengguna dan 2 Pengguna menerima data
dengan frekuensi dan informasi dalam
yang dikehendaki.) format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan
(D,W)
20 3 Pengguna menerima data

dan informasi tepat
waktu. (D,W)
21 4 Staf pengolah data

memiliki hak akses ke
data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)
22 MIRM.7 1 Rumah sakit menyediakan

(Rumah sakit fasilitas untuk
mendukung asuhan mendapatkan informasi
pasien, pendidikan, ilmiah terkini dan
serta riset dan informasi lain secara
manajemen melalui tepat waktu untuk
penyediaan informasi mendukung asuhan
yang tepat waktu dari pasien. (D,O,W)
sumber data terkini.)

fasilitas untuk
mendapatkan Informasi
ilmiah terkini dan
informasi lain secara
tepat waktu untuk
mendukung pendidikan
klinik. (D,O,W)

fasilitas untuk
mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan
tepat waktu untuk
mendukung penelitian.
(D,O,W)
fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan
tepat waktu untuk
mendukung manajemen
(D,O,W)
26 MIRM.8 1 Terdapat unit kerja yang

(Rumah sakit mengelola rekam medis
menyelenggarakan yang memiliki regulasi
pengelolaan rekam dan program untuk
medis terkait asuhan mengelola rekam medis
pasien sesuai dengan sesuai dengan peraturan
peraturan perundangan-undangan.
perundang- (R)
undangan.)
27 2 Organisasi pengelola
rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola
rekam medis sesuai
dengan peraturan
perundangan-undangan.
(D, W)
28 3 Tersedia tempat
penyimpanan rekam
medis yang menjamin
keamanan dan
kerahasiaan rekam medis.
(D,O,W)
29 MIRM.9 1 Terdapat regulasi yang

(Setiap pasien menetapkan tenaga
memiliki rekam kesehatan yang
medis yang mempunyai hak akses
formatnya selalu pada berkas rekam medis.
diperbaharui (R)
(terkini).)
formatnya selalu
diperbaharui
(terkini).)
30 2 Berkas rekam medis

tersedia bagi semua
profesional pemberi
asuhan (PPA) sesuai
sakit. (D,O) (lihat juga AP
1)

form rekam medis
dievaluasi dan
diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik.
(D,O,W)
32 4 Rekam medis pasien terisi

dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat
dibaca. (D,O)
33 MIRM.10 (Rumah 1 Terdapat regulasi tentang

sakit mempunyai jangka waktu
regulasi tentang penyimpanan berkas
retensi rekam medis rekam medis pasien, serta
data dan informasi
lainnya terkait dengan
pasien. (R)
34 2 Dalam rentang waktu

penyimpanan berkas
rekam medis, Rumah
Sakit menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam
medis (O,W)
35 3 Dokumen, data dan

informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan
setelah melampaui
periode waktu
penyimpanan sesuai
peraturan perundangan
(D,W)
36 MIRM.11 1 Terdapat regulasi yang
(Berkas rekam medis ditetapkan untuk
dilindungi dari mencegah akses
kehilangan, penggunaan rekam medis
kerusakan, gangguan, bentuk kertas dan atau
serta akses dan elektronik tanpa izin. ®
penggunaan yang
tidak berhak.)
37 2 Rekam medis dalam

bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari
kehilangan dan
kerusakan. (O,W) (lihat
juga ARK.4.1)
38 3 Rekam medis dalam

bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak
sah. (D,S,W)
39 4 Ruang dan tempat

penyimpanan berkas
rekam medis menjamin
perlindungan terhadap
akses dari yang tidak
berhak. (O,W)
40 MIRM.12 1 Ada regulasi tentang

(Rumah sakit Standardisasi kode
menetapkan standar diagnosis, kode
kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,
prosedur atau definisi, simbol yang
tindakan, simbol, digunakan dan yang tidak
singkatan, dan boleh digunakan,
artinya.) singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh
digunakan, serta
dimonitor
pelaksanaannya. ( R)
41 2 Ketentuan tersebut
dilaksanakan dan
dievaluasi. (D,W)
42 MIRM.13 1 Ada regulasi bahwa,
(Rumah sakit setiap pasien memiliki RM
menyediakan rekam dengan satu nomor RM
medis untuk setiap sesuai dengan sistem
pasien.) penomoran unit,
pengaturan urutan berkas
RM, baik untuk rawat
jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan
penunjang ( R)
43 2 Rekam medis pasien

digunakan untuk
mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan dan
perkembangan kondisi
pasien (D,O)
44 3 Ada bukti rekam medis

pasien menggunakan satu
unit penomoran RM
untuk setiap pasien
(D,W,O)

tersedia untuk rawat
jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan
penunjang (D,O)
46 5 Berkas RM pasien
tersusun sesuai regulasi.
(D,O) (lihat juga AP)
47 MIRM.13.1 1 Ada regulasi tentang isi

(Rekam medis pasien spesifik dari berkas rekam
memuat informasi medis pasien ditentukan
yang memadai untuk oleh rumah sakit untuk
mengidentifikasi kesinambungan asuhan
pasien, mendukung oleh PPA. (R)
diagnosis, justifikasi
pengobatan,
dokumen
pemeriksaan dan
hasil pengobatan,
serta meningkatkan
kesinambungan
asuhan di antara
profesional pemberi
asuhan (PPA)
termasuk manajer
pelayanan pasien
pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi
pengobatan,
dokumen
pemeriksaan dan
48 hasil pengobatan, 2 Rekam medis berisi
serta meningkatkan informasi yang memadai
kesinambungan untuk mengidentifikasi
asuhan di antara pasien. (D,O)
profesional pemberi
asuhan (PPA)
termasuk manajer
pelayanan pasien
49 (MPP).) 3 Rekam medis berisi
informasi yang memadai
untuk mendukung
diagnosis. (D,O)
50 4 Rekam medis berisi

untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan.
(D,O)
51 5 Rekam medis berisi

untuk
mendokumentasikan
pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)
52 6 Aktivitas manajer
pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis.
(MPP) (D,O)
53 MIRM.13.1. 1 Ada regulasi tentang RM

(Rekam medis setiap pasien gawat darurat
pasien gawat darurat yang memuat waktu
memuat jam kedatangan dan keluar
kedatangan, pasien, ringkasan kondisi
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
pasien saat keluar gawat darurat dan
dari gawat darurat, instruksi tindak lanjut
dan instruksi tindak asuhan. (R)
lanjut asuhan.)
lanjut asuhan.)

gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)

ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat.
(D,O)

instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
MIRM 13.1.1 1 Ada regulasi tentang RM

(Rekam medis setiap paien gawat darurat yang
pasien gawat darurat memuat waktu
memuat jam kedatangan dan keluar
kedtangan, ringkasan pasien, ringkasan kondisi
komdisi pasien saat pasien saat kelaur dari
keluar dari gawat gawat darurat dna
darurat dan instruksi instruksi tindak lanjut
tindak lanjut asuhan ®
asuhan )
2 Rekam medis pasien

waktu kedatangan dan
keluar dari unti pelayanan
gawat darurat (D.O)
ringkasna kondisi pasien
saat keluar dari unti
pelayanan gawat darurat
(D.O)

instruksi tindak lanjut
asuhan (D/O)
57 MIRM.13.2 (Regulasi 1 Terdapat regulasi yang

rumah sakit menetapkan individu yang
mengidentifikasi berwenang mengisi
mereka yang berhak rekam medis dan
untuk mengisi rekam memahami cara
medis pasien serta melakukan koreksi (R)
menentukan isi
rekam medis dan
format rekam medis.)
58 2 Terdapat bukti yang
mengisi rekam medis
hanya individu yang
mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis. (D,
O)
59 3 Terdapat bukti individu

yang berwenang mengisi
rekam medis dan
memahami cara
melakukan koreksi. (W,O)
60 MIRM.13.3 1 Pada setiap pengisian

(Setiap profesional rekam medis dapat
pemberi asuhan diidentifikasi dengan jelas
(PPA) yang mengisi PPA yang mengisi. (D,O)
rekam medis menulis
identitas setelah
pencatatan dibuat.)
61 2 Tanggal dan jam pengisian
rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O)
62 MIRM.13.4 1 Rumah sakit menetapkan
(Dalam upaya individu atau tim yang
perbaikan kinerja, melakukan review rekam
rumah sakit secara medis secara berkala. (R)
teratur melakukan
evaluasi atau review
rekam medis.)

direview secara berkala.
(D,W)
64 3 Review menggunakan
sampel yang mewakili.
(D,W)
65 4 Fokus review adalah pada

ketepatan waktu,
keterbacaan dan
kelengkapan rekam
medis. (D,W)
66 5 Proses review termasuk

isi rekam medis harus
dan perundang-
undangan. (D, W)
67 6 Proses review termasuk

rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D, W)
68 7 Hasil review dilaporkan

secara berkala kepada
Direktur rumah sakit.
(D,W)
69 MIRM.14 1 Terdapat regulasi
(Kerahasiaan dan mengenai privasi dan
privasi informasi kerahasiaan informasi
dijaga.) terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi
rekam medis berdasarkan
undangan. (R)
70 2 Terdapat bukti regulasi

dilaksanakan. (D, W)
71 3 Kepatuhan pelaksanaan
regulasi dimonitor. (D,W)
72 MIRM.15 1 Ringkasan pulang memuat

(Ringkasan pasien riwayat kesehatan,
pulang (discharge pemeriksaan fisis, dan
summary) dibuat pemeriksaan diagnostik.
untuk semua pasien (lihat juga ARK 4.2 EP 1)
rawat inap.) (D,W)

indikasi pasien dirawat
inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
(lihat juga ARK 4.2 EP 2)

prosedur terapi dan
tindakan yang telah
dikerjakan.(lihat juga ARK
4.2 EP 3) (D,W)

obat yang diberikan,
termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit.
(lihat juga ARK 4.2 EP 4)
(D,W)
kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan
pulang rumah sakit. (lihat
juga ARK 4.2 EP 5) (D,W)

instruksi tindak lanjut,
serta dijelaskan dan
ditanda tangani oleh
pasien dan keluarga. (liht
juga ARK 4.2 EP 6) (D,W)

CATT:
MEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
77
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian score dengan memilih dari data list yg sdh

disediakan (klik di tanda segitiga)
diisi oleh pokja
PROGRAM NASIONAL (PRO
No
STANDAR/ NO
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEAMTIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
1 PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit
(Rumah sakit tentang pelaksanaan
melaksanakan PONEK 24 jam di rumah
program PONEK 24 sakit dan ada rencana
jam di rumah sakit kegiatan PONEK dalam
beserta monitoring perencanaan rumah sakit.
dan evaluasinya.)

pimpinan rumah sakit di
dalam menyusun kegiatan
PONEK. (D,W)
3 3 Ada bukti upaya

peningkatan kesiapan
rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi
pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk
pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24
Jam). (D,W)

rujukan dalam rangka
PONEK (lihat juga ARK 5).
(D,W)

sistem monitoring dan
evaluasi program rumah
sakit sayang ibu dan bayi
(RSSIB). (D,W)
analisis yang meliputi 1)
sampai dengan 4) di
7 PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya

(Rumah sakit tim PONEK dan program
menyiapkan sumber kerjanya. (R)
daya untuk
penyelenggaraan
8 pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan
pelayanan PONEK. (D,W)

program tim PONEK.
(D,W)
10 4 Tersedia ruang pelayanan

yang memenuhi
persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W)
11 PN.1.2 1 Terlaksananya rawat

(Rumah sakit gabung. (O,W)
melaksanakan
pelayanan rawat
12 gabung, mendorong 2 Ada bukti RS
pemberian ASI melaksanakan IMD dan
ekslusif, mendorong pemberian
melaksanakan ASI Ekslusif. (O,W)
edukasi dan
perawatan metode
13 kangguru pada bayi 3 Ada bukti pelaksanaan
berat badan lahir edukasi dan perawatan
rendah (BBLR).) metode kangguru (PMK)
pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).
(D,O,W)
SASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

14 PN.2 1 Adanya regulasi rumah
(Rumah sakit sakit dan dukungan penuh
melaksanakan manajemen dalam
penanggulangan HIV pelayanan
atau AIDS sesuai penanggulangan
dengan peraturan HIV/AIDS. (R)
perundang-
undangan.)
atau AIDS sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
menyusun rencana
pelayanan
penanggulangan
HIV/AIDS. (D,W)

menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya.
(D,W)
17 4 Terbentuk dan
berfungsinya Tim
HIV/AIDS rumah sakit
(D,W)
18 5 Terlaksananya pelatihan
untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim
HIV/AIDS sesuai standar.
(D,W)
19 6 Terlaksananya fungsi
rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang
berlaku. (D)
20 7 Terlaksananya pelayanan
VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor
risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan.
(D)
SASARN III : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS

21 PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit
(Rumah sakit tentang pelaksanaan
melaksanakan penanggulangan
program tuberkulosis di rumah
penanggulangan sakit dan ada rencana
tuberkulosis di rumah kegiatan penanggulangan
sakit beserta tuberkulosis dengan
monitoring dan strategi DOTS dalam
evaluasinya melalui perencanaan rumah sakit.
kegiatan: a) promosi (R)
kesehatan; b)
surveilans
tuberkulosis; c)
pengendalian faktor
risiko; d) penemuan
dan penanganan
kasus tuberkulosis; e)
22 pemberian 2 Pimpinan rumah sakit
kekebalan; dan f) berpartisipasi dalam
pemberian obat menetapkan keseluruhan
pencegahan. proses/mekanisme dalam
program pelayanan
tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)
23 3 Ada bukti upaya

pelaksanaan promosi
kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)

surveilans tuberkulosis
dan pelaporannya. (D,W)

upaya pencegahan
tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau
obat pencegahan. (D,W)
26 PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya

(Rumah sakit tim DOTS dan program
menyiapkan sumber kerjanya. (R)
daya untuk
penyelenggaraan
pelayanan dan
penanggulangan
tuberkulosis.)
PN.3.1
(Rumah sakit
menyiapkan sumber
daya untuk
penyelenggaraan
27 pelayanan dan 2 Ada bukti pelatihan
penanggulangan pelayanan dan upaya
tuberkulosis.) penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

program tim DOTS. (D,W)

sistem monitoring dan
evaluasi program
penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

analisis yang meliputi a)
sampai dengan f) di
31 PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan

(Rumah sakit rawat jalan yang
menyediakan sarana memenuhi pedoman
dan prasarana pencegahan dan
pelayanan pengendalian infeksi
tuberkulosis sesuai tuberkulosis. (O,W)
peraturan
perundang-
undangan.)
32 2 Bila rumah sakit
memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa
maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman
pencegahan dan
tuberkulosis. (O,W)
33 3 Tersedia ruang
pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
34 4 Tersedia ruang
laboratorarium
tuberkulosis yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan
tuberkulosis. (O,W)
35 PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki

(Rumah sakit telah panduan praktik klinis
melaksanakan tuberkulosis. (R)
pelayanan
36 tuberkulosis dan 2 Ada bukti kepatuhan staf
upaya pengendalian medis terhadap panduan
faktor risiko praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai (D,O,W)
peraturan
perundang-
undangan.)
37 3 Terlaksana proses skrining
pasien tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,O,W)
38 4 Ada bukti staf mematuhi

penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien
atau specimen. (O,W)
39 5 Ada bukti pengunjung

mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD)
saat kontak dengan
pasien. (O,W)
SASARAN IV : PENGENDALIAN RESITENSI ANTIMIKROBA

40 PN.4 1 Ada regulasi dan program
(Rumah sakit tentang pengendalian
menyelenggarakan resistensi antimikroba di
pengendalian rumah sakit sesuai
resistensi peraturan perundang-
antimikroba sesuai undangan.(R)
peraturan
perundang-
undangan.)
41 2 Ada bukti pimpinan

rumah sakit terlibat dalam
menyusun program.
(D,W)
42 3 Ada bukti dukungan

anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana
prasarana untuk
menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)

pengendalian
penggunaan antibiotik
terapi dan profilaksis
pembedahan pada
seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)
44 5 Direktur melaporkan
kegiatan PPRA secara
berkala kepada KPRA
kemenkes . (D,W)
45 PN.4.1 1 Ada organisasi yang

(Rumah sakit (Tim mengelola kegiatan
atau Komite PPRA) pengendalian resistensi
melaksanakan antimikroba dan
kegiatan melaksanakan program
pengendalian pengendalian resistensi
resistensi antimikroba rumah sakit
antimikroba.) meliputi a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan.
(R)
46 2 Ada bukti kegiatan
organisasi yang meliputi
a) sampai dengan d) di
47 3 Ada penetapan indikator

mutu yang meliputi a)
sampai dengan e) di
48 4 Ada monitoring dan

evaluasi terhadap
program pengendalian
resistensi antimikroba
yang mengacu pada
indikator pengendalian
resistensi antimikroba
(D,W)
49 5 Ada bukti pelaporan

kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir
a) sampai dengan e) di
SASARAN V : PELAYANAN GERIATRI

50 PN.5 1 Ada regulasi tentang
(Rumah sakit penyelenggaraan
menyediakan pelayanan geriatri di
pelayanan geriatri rumah sakit sesuai
rawat jalan, rawat dengan tingkat jenis
inap akut dan rawat layanan. (R)
inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis
pelayanan.)
51 2 Terbentuk dan berfungsi-
nya tim terpadu geriatri
sesuai tingkat jenis
layanan. (R,D,W)
52 3 Terlaksananya proses
pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)
53 4 Ada pelaporan
penyelenggaraan
pelayanan geriatri di
rumah sakit. (D,W)
54 PN.5.1 (Rumah Sakit 1 Ada regulasi tentang

melakukan promosi edukasi sebagai bagian
dan edukasi sebagai dari Pelayanan Kesehatan
bagian dari Warga Lanjut usia di
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Berbasis
Warga Lanjut usia di Rumah Sakit
Masyarakat Berbasis (HospitalBased
Rumah Sakit Community Geriatric
(Hospital Based Service). (R)
Community Geriatric
Service).
55 2 Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital
Based Community
Geriatric Service). (D,W)
56 3 Ada leaflet atau alat

bantu kegiatan (brosur,
leaflet dll). (D,W)

kegiatan. (D,O,W)
58 5 Ada evaluasi dan laporan

kegiatan pelayanan. (D,W)

CATT:
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
KATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
termasuk N/A) 58

KETERANGAN
Pengisian score
dengan memilih
dari data list yg sdh
disediakan (klik di
tanda segitiga)
diisi oleh pokja
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANA
No
STANDAR/ NO
1 IPKP.1 1 Ada kerjasama resmi
(Rumah sakit rumah sakit dengan
menetapkan regulasi institusi pendidikan yang
tentang persetujuan masih berlaku. (D)
pemilik dan
pengelola dalam
2 pembuatan 2 Ada kerjasama antara
perjanjian kerja sama rumah sakit dengan
penyelenggaraan institusi pendidikan yang
pendidikan klinis di sudah terakreditasi. (D)
rumah sakit, sebagai
prasyarat
melaksanakan
proses pendidikan
3 staf klinis di RS) 3 Jumlah penerimaan
peserta didik sesuai
dengan kapasitas rumah
sakit harus dicantumkan
dalam perjanjian
kerjasama. (D)
### IPKP.2 1 Ada regulasi tentang

Pendidikan klinis pengelolaan dan
yang diselenggarakan pengawasan
di rumah sakit pelaksananaan
dikelola oleh pendidikan klinis yang
organisasi fungsional telah disepakati bersama
yang mempunyai meliputi a) sampai dengan
akuntabilitas c) di maksud dan tujuan.
manajemen, (R)
koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
5 2 Ada daftar lengkap

memuat nama semua
peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah
sakit. (D)
6 3 Untuk setiap peserta
pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi
paling sedikit meliputi 1)
sampai dengan 5) di
maksud dan tujuan. (D)
7 IPKP.3 1 Ada perhitungan rasio

(Jumlah penerimaan peserta pendidikan
peserta pendidikan dengan staf yang
klinis di rumah sakit memberikan pendidikan
disesuaikan dengan klinis untuk seluruh
jumlah staf yang peserta dari setiap
memberikan program pendidikan
pendidikan klinis, profesi yang disepakati
variasi dan jumlah oleh rumah sakit dan
pasien, teknologi, institusi pendidikan sesuai
serta fasilitas rumah dengan peraturan
sakit.) perundang-undangan. (D)
8 2 Ada dokumentasi
perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah
sakit per periode untuk
proses pendidikan
disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
(D,W)
9 IPKP.4 1 Ada penetapan staf klinis

(Seluruh staf yang yang memberikan
memberikan pendidikan klinis dan
pendidikan klinis penetapan penugasan
mempunyai klinis serta rincian
kompetensi sebagai kewenangan klinis dari
pendidik klinis dan rumah sakit. (R)
mendapatkan
kewenangan dari
institusi pendidikan
dan rumah sakit.)
pendidik klinis dan
mendapatkan
kewenangan dari
institusi pendidikan
dan rumah sakit.)
10 2 Ada daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan
klinis secara lengkap
(akademik dan profesi)
sesuai dengan jenis
pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
11 3 Ada uraian tugas,

tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap
staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat
juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
12 4 Ada bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan
klinis telah mengikuti
peltihan instruktur dan
pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
13 IPKP.5 1 Ada penetapan tingkat

(Rumah sakit supervisi yang diperlukan
memastikan oleh setiap peserta
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
pendidikan yang sakit untuk setiap jenjang
dijalankan untuk pendidikan. (R)
setiap jenis dan
jenjang pendidikan
staf klinis di rumah
sakit aman bagi
14 pasien dan peserta 2 Setiap peserta pendidikan
pendidikan .) klinis mengetahui tingkat,
frekuensi, dan
dokumentasi untuk
supervisinya. (D,O,W)
15 3 Ada format spesifik untuk
mendokumentasikan
supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program,
serta mutu dan
keselamatan asuhan
pasien. (D)
16 4 Ada batasan kewenangan

peserta pendidikan yang
mempunyai akses dalam
mengisi rekam medis
(lihat juga MIRM 13.4).
(D)
17 IPKP.6 (Pelaksanaan 1 Ada program orientasi

pendidikan klinis di peserta pendidikan staf
rumah sakit harus klinis dengan materi
mematuhi regulasi orientasi yang meliputi a)
rumah sakit dan sampai dengan d)
pelayanan yang mengenai maksud dan
diberikan berada tujuan (lihat juga KKS 7 EP
dalam upaya 1), PPI 5, Prognas 4.1 ,
mempertahankan PKPO 7.1, SKP 1-6 (R)
atau meningkatkan
mutu dan
keselamatan pasien.)
dan sertifikat program
orientasi peserta
pendidikan klinis. (D,W)

dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan
dalam semua program
keselamatan pasien di
rumah sakit. (D,W)
20 4 Ada pemantauan dan
evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan
pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya
sekali setahun yang
terintegrasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien (lihat
TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP
3). (D)
21 5 Ada survei mengenai

kepuasan pasien
terhadap pelayanan
rumah sakit atas
dilaksanakannya
pendidikan klinis
sekurang-kurangnya
setahun sekali (D.W)

CATT:
AN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

0
Total Score 0
Jumlah EP (tidak
21
termasuk N/A)
KETERANGAN
Pengisian score dengan memilih

dari data list yg sdh disediakan
(klik di tanda segitiga)
diisi oleh pokja
Rekapitulasi Pencapaian SNARS ED1.1. & PPS Akreditasi Per November 2021
NO POKJA PENCAPAIAN
1 PKPO 0%
MANAJEMEN
2 PMKP 0%
3 TKRS 0%
4 MFK 0%
5 KKS 0%
6 ARK 0%
7 AP 0%
MEDIS
8 PAP 0%
9 PAB 0%
10 PROGNAS 0%
11 IPKP 0%
12 HPK 0%
KEPERAWATAN
13 MKE 0%
14 PPI 0%
15 SKP 0%
16 MIRM 0%
Akreditasi Per November 2021
Pencapaian SNARS Ed.1.1. & PPS Akreditasi

PER NOVEMBER 2021
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
PKPO PMKP TKRS MFK KKS ARK AP PAP PAB PROGNAS IPKP HPK MKE PP
0-59,99 60-79,999% 80-100%

0-59,99 60-79,999% 80-100%
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
0% #N/A #N/A
STANDAR PADA INSTRUMEN SURVEI - SNARS ED.1.1
YANG TIDAK DAPAT DINILAI (TDD)
STANDAR/ NO
No ELEMEN PENILAIAN ALASAN TDD
KELOMPOK PER POKJA
I. SKP
II PEL FOKUS PASIEN

1. ARK
2. HPK
3. AP
4. PAP
5. PAB
6. PKPO
7. MKE
III. STANDAR MANAJEMEN

1. PMKP
2. PPI
3. TKRS
4. MFK
5. KKS
6. MIRM
IV. PROGNAS
1. PONEK
2. HIV/AIDS
3. TB
4. PPRA
V. IPKP
KELOMPOK SURVEIOR
MANAJEMEN STD EP MEDIS STD EP

1. Pelayanan Kefarmasian dan 21 80 1. Akses ke RS dan Kontinuitas 23 100
Penggunaan Obat (PKPO) Pelayanan (ARK)
2. Peningkatan Mutu dan 19 80 2. Asesmen Pasien (AP) 39 163

Keselamatan Pasien (PMKP)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127 3. Pelayanan dan Asuhan Pasien 21 81
(PAP)
4. Manajemen Fasilitas & 24 105 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah 20 70

Keselamatan (MFK) (PAB)
5. Kompetensi dan Kewenangan 26 96 5. Program Nasional (PROGNAS) 12 58
Staf (KKS)
6. Integrasi Pendidikan Kesehatan 6 21

dalam Pelayanan Rumah Sakit
(IPKP)
TOTAL 118 488 121 493

KEPERAWATAN STD EP
1. Hak Pasien dan keluarga HPK) 27 99
2. Manajemen Komunikasi dan 13 49

Edukasi (MKE)
3. Pencegahan dan Pengendalian 28 103

Infeksi (PPI)
4. Sasaran Keselamatan Pasien 10 37

(SKP)
5. Manajemen Informasi dan 21 77
Rekam Medis (MIRM)
99 365
ASESMEN PASIEN
STANDAR/ NO
ASESMEN PASIEN

Total Score 0
Pencapaian (%) #DIV/0!
KETERANGAN
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITA
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEL
STANDAR/ NO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

13 MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk Prog. Keselamatan dan keamanan
(Rumah sakit program tentang pengelolaan
mempunyai program keselamatan dan keamanan yang
pengelolaan meliputi a) sampai dengan h) di maksud
keselamatan dan dan tujuan. Yang dilengkapi dengan
keamanan melalui pedoman/panduan (R)
penyediaan fasilitas
fisik dan menciptakan
lingkungan yang
aman bagi pasien, 2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab Prog. Kerja pemeliharaan
keluarga, terhadap pengelolaan keselamatan dan Prog. Satpam
14 pengunjung, dan keamanan fasilitas dan lingkungan .
staf.) (D,W)
3 RS telah melakukan identifikasi area- Daftar area berisiko

area yang berisiko mempunyai risk
register (daftar risiko) yang berhubungan
dengan area tersebut. (D,W)
15 Risk register
16 4 Regulasi identitas pada penunggu Pemberian identitas bagi penunggu pasien, tamu
pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang yang bekerja
di rumah sakit sudah dimplementasikan
(lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan Form ceklis

17 membuat rencana perbaikan dan telah Laporan pemeliharaan
5
18 6 Rumah sakit telah memasang Daftar CCT dan lokasi pemasangan
monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (O,W)
19 7 RS telah menyediakan fasilitas yang Tersedia ramp untuk evakuasi

aman sesuai dengan peraturan pasien
perundang-undangan. (O,W)
20 MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur - Panduang renovasi

(Rumah sakit tentang asesmen risiko pra konstruksi
melakukan asesmen (PCRA) (Lihat juga PPI 7.7) (R)
risiko prakontruksi
pada waktu
21 merencanakan 2 RS melakukan asesmen risiko pra Laporan renovasi (PCRA)
pembangunan / kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran, atau pembongkaran yang meliputi a) sampai
renovasi.) h) di maksud dan tujuan. (D,W)
22 3 RS mengambil tindakan berdasarkan Laporan renovasi (PCRA)

hasil asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
23 4 RS memastikan bahwa kepatuhan - Ceklist audit kepatuhan- Laporan hasil audit

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan (lihat juga MFK 3).
(D,O,W )
24 MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk RBA pemeliharaan

(Rumah sakit memenuhi peraturan perundang-
merencanakan dan undangan yang terkait fasilitas RS (lihat
menyediakan juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
anggaran untuk
perbaikan sistem-
sistem penting
bangunan atau
komponen-
komponen lainnya
berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas
dan peraturan
perundang-undangan
serta anggaran untuk
mengurangi risiko
sebagai dampak dari
perbaikan sistem-
sistem penting
bangunan atau
komponen-
komponen lainnya
berdasar atas hasil
25 pemeriksaan fasilitas 2 RS menyediakan anggaran untuk RBA pemeliharaan
dan peraturan meningkatkan, memperbaiki atau
perundang-undangan mengganti sistem, bangunan, atau
serta anggaran untuk komponen yang diperlukan agar fasilitas
mengurangi risiko tetap dapat beroperasi secara aman dan
sebagai dampak dari efektif. (D,O,W)
dan
penghancuran/demol
26 3 Tersedia anggaran untuk penerapan RBA pemeliharaan
is bangunan.)
PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)

CATT:
NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - SNARS ED.1.1
FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Total Score 0
Jumlah EP (tidak
105
termasuk N/A)
KETERANGAN
diisi oleh pokja

Keselamatan &amp; Kemanan (Kelompok 2)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keselamatan &amp; Kemanan (Kelompok 2)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - SNARS ED.1.

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

10 SKP.2.1 1 Rumah sakit menetapkan

12 SKP.2.2 1 Ada bukti catatan tentang

13 (Rumah sakit 2 proses serah terima

14 3 Ada bukti dilakukan

17 3 Di rumah sakit tersedia

19 SKP 3.1 1 Rumah sakit menetapkan

20 2 Elektrolit konsentrat dan

23 3 Ada bukti bahwa

24 SKP 4.1. 1 Ada regulasi tentang

SASARAN 5 : DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

31 4 Ada bukti staf

33 6 Ada bukti rumah sakit

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Pencapaian (%) 0.00%

File yang sudah fix boleh di Upload di sismadak

3 3 Ada proses pemeriksaan

4 4 Berdasarkan hasil skrining

6 6 Pasien tidak dirawat, tidak

7 ARK. 1.1 1 Ada regulasi tentang

3 Staf sudah terlatih

4 Pasien dengan kebutuhan

12 ARK.1.2 (Pada proses 1 Ada regulasi tentang

14 3 Temuan diproses skrining

15 4 Prioritas diberikan pada 10

19 2 Ada pelaksanaan proses

20 3 Ada pelaksanaan proses

22 5 Ada pelaksanaan proses

23 6 Staf memahami dan

24 7 Ada pelaksanaan sistem

25 ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk

28 4 Penjelasan yang diberikan

29 ARK.2.2 (Rumah sakit 1 Ada regulasi yang

33 2 Staf yang kompeten dan

34 3 Staf terlatih untuk

36 ARK.3 1 Rumah sakit menetapkan

39 2 Ada penunjukkan MPP

40 3 Pasien diskrining untuk

45 2 Regulasi juga menetapkan

46 3 DPJP yang ditetapkan

48 ARK.3.3 1 Ada regulasi tentang

49 2 Form tersebut memuat

50 3 Form tersebut memuat

51 4 Form tersebut memuat

52 5 Form tersebut memuat

53 6 Form tersebut memuat

56 ARK.4 1 Ada regulasi tentang

58 3 Ada regulasi yang

60 ARK.4.1 1 Ada bukti pemulangan

61 2 Pada tindak lanjut

63 2 Ringkasan pulang memuat

64 3 Ringkasan pulang memuat

66 5 Ringkasan pulang memuat

68 ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat

70 3 Satu salinan ringkasan

71 4 Satu salinan ringkasan

73 2 Ada regulasi yang

74 3 Informasi penting yang

75 4 Proses tersebut dievaluasi

77 2 Ada bukti pemberian

78 3 Pasien keluar rumah sakit

79 4 Dokter keluarga (bila ada)

81 ARK.4.4.1 1 Ada regulasi yang

Keselamatan & Kemanan (Kelompok 2)

Keselamatan & Kemanan (Kelompok 2)