PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Ruangan : Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : 1................................................................

No register : 2................................................................

Tgl/jam MRS :

Tgl/jam pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Riwayat penyakit masa lalu

B. Penggunaan Obat-Obatan
 C. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

D. Alergi

V. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyait)
Ket :

...................

...................

...................

...................

B. Riwayat penyakit keluarga :

VI. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

B.Pola Tidur

C.Pola Aktivitas
 D. Pola Eliminasi

VII. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk

B. Keadaan Umum

VIII. TANDA-TANDA VITAL

Tensi :

Suhu/nadi :

RR :

TB/BB :

IX. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut

b. Mata

c. Hidung

d. Telinga
e. Mulut Dan Tenggorokan

f. Tengkuk Dan Leher

g. Pemeriksaan Thorax/Dada

Paru

Jantung

h. Punggung

i. Pemeriksaan Abdomen

j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal

l. Pemeriksaan Neurologi
 m. Pemeriksaan Integumen

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium

B. Rontgen

C. Terapy

Surabaya,

( )

ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :...............................

 No Data Penyebab Masalah

1. Ds.

Do.

2. Ds

Do.

3. Ds.

Do.

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

 UMUR : No. Register :...............................

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :...................... No Rekam Medis :....................... Hari Rawat Ke :............

 No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :...............................

No Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT

Dx Jam Perawat Jam Perawat

Dx 1 :

S.

Dx. 2 :

S.

Dx 3 :.......

S.