LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS UNSTABLE ANGINA DAN PNEUMONIA
DI RUANG ICCU RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

FLAURA ENJELY DE FRETES

2130081

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS UNSTABLE ANGINA DAN PNEUMONIA
DI RUANG ICCU RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh
FLAURA ENJELY DE FRETES
2130081

Surabaya, 30 Maret 2022

Mahasiswa

(Flaura Enjely de Fretes )

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

................................................. .........................................................
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Flaura Enjely Nama Pasien : Tn. S
Tgl Pengkajian : 30 Maret 2022 Umur Pasien :69 tahun
Jam : 08.30 Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl MRS : 29 Maret 2022 No Rekam Medik : XXX.XXX
Ruangan : ICCU Diagnosa Medis : Unstable Angina dan
Pnemonia

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama pasien mengatakan nyeri dada saaat bernapas

Riwayat Pasien datang ke IGD RSPAL pada tanggal 29 Maret 2022 bersama
kejadian/penyakit istrinya dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, mual tetapi tidak muntah,
sekarang susah menelan dan kakinya bengkak. Sesuai advis dokter pasien di rawat
ICCU. Di ruang ICCU pasien mengatakan nyeri saat bernapas. Hasil
pemeriksaan didapatkan TD :108/68mmHg, N : 91 x/menit, S : 36,4C, RR
: 22 x/menit, SP02 100 %, pasien terpasang nasal kanul 4 lpm

Riwayat penyakit Pasien mengatakan mempunyai penyakit jantung dan batu ginjal sudah 4
dahulu tahun yang lalu dan pasien pernah operasi prostat
Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB :56 Kg TB : 168 cm IMT:..........cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 91x/menit RR :22x/menit Tensi:108/68mmHg Suhu: 36,4oC

Skala Nyeri (PQRST)

P : Nyeri muncul saat bernapas
Q: seperti nyut-nyutan
R: dada sebelah kiri
S : 4 (1-10)
T: Hilang timbul

AIRWAY & Diameter thorax anterior-posterior meningkat, RR : 22 x/menit, tidak ada

BREATHING penggunaan otot bantu nafas, fase ekspirasi memanjang, alat bantu nafas
oksigen nasal kanul 4 lpm
Auskultasi : Ronchi (-)
SIRKULASI Inspeksi : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan, Ichtus cordis tampak
 jelas, tidak terdapat lesi, , warna kulit pucat
Palpasi : Denyutan jantung teraba jelas, ichtus cordis teraba, CRT >2 detik,
akral dingin
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (dup dan lup).
NEUROLOGI Tin Inspeksi :
a. GCS : 456
b. Kesadaran : Composmentis
c. Kepala : normal, tidak ada lecet
d. Keadaan umum : lemah
e. Berbicara : tidak ada masalah
Palpasi & perkusi:
a. Nyeri kepala : tidak ada
b. Nervus I (Olfaktorius) : Pasien mampu mencium bau makanan
c. Nervus II (Optikus) : Pasien mampu membedakan warna
dengan baik
d. Nervus III (Okulomotorius) : Pasien terdapat edema palpebra,
konjungtiva anemis
e. Nervus IV (Trochler) : Pasien mampu menggerakan bola mata ke
kanan dan ke kiri.
f. Nervus V (Trigeminus)
Sensori : Pasien mampu merasakan sentuhan tangan
Motorik : Pasien ampu menggertakan gigi.
g. Nervus VI (Abdusen) : Pasien mampu melihat kesegala arah
h. Nervus VII (Fasial)
Sensori : Pasien mampu merasakan rasa teh manis
Motorik : Pasien mampu tersenyum
i. Nervus VIII (Vestibulokokhlearis) : Pasien mampu mendengar
dengan baik.
j. Nervus IX (Glosofharyngeal) : Pasien mampu menelan.
k. Nervus X (Vagus) : Pasien mampu menelan.
l. Nervus XI (Asesoris) : Kekuatan otot dan kesimetrisan
bahu baik
m. Nervus XII (Hipoglosal) : Pasien mampu menjulurkan
lidah.

Reflek fisiologi: Biceps (+), Triceps (+), Patella (+)

Reflek patologi: Babinskin(-), Laseque (-), Kernig (-)

URINARY Wawancara : Pasien mengatakan masih nyeri ketika BAK

Inspeksi : Jumlah urine yang dikeluarkan kurang lebih 650 cc/ 08.30,
warna kuning jernih, urine tidak berbau menyengat, pasien terpasang
kateter

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih tidak teraba penuh

Perkusi : kandung kemih tidak penuh

intake output/ Balance cairan:
 Total input minuman 200 cc/6 jam
Total output urine 650 cc/6 jam
Hasil balance 200 cc – 650 cc= -350 cc/6 jam

GASTROINTESTIN Wawancara : Klien mengatakan nafsu makan Tn. S menurun dan berat
AL
badan turun drastis

Inspeksi : Bentuk abdomen flat (datar), abdomen simetris kiri dan kanan,

tidak ada bekas luka post operasi

Palpasi & perkusi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) 12x/I, irama regular

BB sebelum sakit: 58 kg BB saat sakit : 56 kg

BONE & Inspeksi : terdapat keterbatasan gerak, tidak ada kelainan jaringan atau
INTEGUMEN trauma, kekuatan otot lemah
ROM 5555 5555

5555 5555
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, 30 Maret 2022

Mahasiswa Perawat

(Flaura Enjely de Fretes)

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Hari/Tanggal Hasil
Pemeriksaan
Selasa, 29 Maret Darah lengkap Neutrofil : 7,04 10^3/µL (2,00-7,00) (High)
2022 Limfosit : 12,50 % (20,0-40,0) (Low)
Hemoglobin : 8,20 g/dl (13-17) (Low)
Hematokrit : 25,60 % (40,0-54,0) (Low)
MCV : 63,9 fmol/cell (80-100) (Low)
MCH : 20,4 pg (26-34) (Low)
PCT : 0,206 10^3/µL (1,08-2,82) (Low)
Gula darah sewaktu : 115 mg/dl (74-106) (High)
Kreatinin : 2,20 mg/dl (0,6-1,5) (High)
BUN : 26 mg/dl (10-24) (High)
Fungsi hati Albumin : 3,40 mg/dl (3,50-5,20) (Low)

Faal hemostasis Pasien PT : 69,8 detik (11-15) (H)

Pasien APTT : 62,3 detik (26.0-40,0) (H)
INR : 5,08 detik (1,00-2,00) (HH)
Radiologi Foto Thorax AP (Supine)
Cor : ukuran membesar
Pulmo tampak perelubungan di paru kanan kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri baik
Tulang-tulang baik
Kesimpulan :
a. Cardiomegali
b. Pneumonia bilateral DD. Oedema pulmonom
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn. S
Ruangan : ICCU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Kamis, 30-03-2022 Codein 10 mg 3x1 Batuk kering atau batuk
dengan nyeri dan bronkitis

Moxifloxacin 400mg 1x1 Antibiotic untuk infeksi

bakteri (pneumonia)

Spironolactone 25mg 2x1 Untuk pengobatan jantung

dan edema

Dobutamin injeksi 3-10 Untuk membantu kerja

mcg/kg/menit jantung (memompa darah)

Norepineprine injeksi 50-300 Untuk mengatasi hipotensi

nano/kg/menit

Ns 500 ml 7 tpm / 24 jam Untuk memenuhi cairan

elektrolit
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 DS : Pasien mengatakan nyeri di dada Agen pencedera Nyeri Akut
sebelah kiri fisiologis
DO :
Tampak meringis
Gelisah
Nafsu makan berubah
TD : 108/62 mmHg
Nadi : 102 x/menit
P : Nyeri muncul saat bernapas
Q: seperti nyut-nyutan
R: dada sebelah kiri
S : 4 (1-10)
T: Hilang timbul

2 DS : pasien mengatakan lelah Perubahan irama Penurunan Curah

DO : jantung Jantung
Nadi 102 x/menit
TD: 108/62
Crt >2 detik
Keadaan umum : sedang
Foto thorax: cardiomegali

3 DS: pasien mengatakan lemas Ketidakseimbangan Intolaransi Aktivitas

DO : antara suplai dan
Nadi : 102 kebutuhan oksigen
TD : 108/62 mmHg
Hb : 8.20 g/l
Tampak lemah dan berbaring

4 Ds : - Penurunan aliran arteri Perfusi perifer tidak

Do : dan vena efektif
- CRT >2 detik
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Hb : 8,20 g/dl
Hematokrit : 25,60 %
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL Evaluasi PARAF

NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi Sumatif
1 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis 30-03-2022 Belum Flaura
teratasi

2 Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan 30-03-2022 Belum Flaura

antara suplai dan kebutuhan oksigen teratasi
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien :Tn. S Hari/Tanggal : 30 Maret 2022
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00 108/68 22 102 36,4 81 100
10.00 103/65 21 76 36,4 78 100 650 cc
11.00 101/66 22 99 36,4 78 100 200 cc
12.00 117/80 20 88 36,5 92 100
13.00 98 / 70 22 104 36,5 79 100
 Rencana Asuhan Keperawatan
NO Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)

1 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan Tingkat Nyeri (SLKI hal Manajemen nyeri (SIKI, hal 201)
pencedera fisiologis asuhan keperawatan 145) Observasi
2x6 jam Diharapkan 1. Keluhan nyeri 1. Monitor penurunan nyeri (lokasi, karakteristik,
nyeri teratasi menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri)
2. Monitor factor yang memperberat nyeri
2. Frekuensi nadi
Terapeutik
membaik
1. Kontrol lingkungan yang memprberat rasa nyeri
3. Pola napas membaik (suhu, ruangan, cahaya)

4. Tekanan darah 2. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

membaik rasa nyeri (relaksasi dan distraksi)

Kolaborasi
Berikan obat hasil kolabarasi:

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Kriteria hasil : Dukungan Ambulasi (SIKI Hal, 22)
b.d asuhan keperawatan a. Frekuensi nadi sedang Observasi
Ketidakseimbangan 2x6 jam Diharapkan b. Keluhan lelah menurun 1. Monitor adanya nyeri (lokasi, karakteristik, durasi,
antara suplai dan respon fisiologis c. Dispnea saat aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri)
kebutuhan oksigen terhaap aktivitas menurun 2. Monitor tekanan darah
meningkat d. Dispnea setelah 3. Monitor kondisi umum pasien
aktivitas menurun
Edukasi
(SLKI Hal, 149) 4. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
5. Ajarkan melakukan ambulasi dini
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl NO Diagnosa Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
/ Catatan perkembangan
Rabu/30- 1,2,3 8.30 Menanyakan keluhan pasien Dx 1
03-2022 1 8.45 Memonitor nyeri secara komprehensif S: pasien mengatakan masih
1,2 10.00 Melakukan monitoring TTV (Td : 105/69, nyeri tetapi sudah berkurang
Nadi :103x/menit RR : 22, S: 36,4C) O: TD : 105/69 mmHg
Nadi : 103 x/menit
1 10.30 Menganjurkan pasien tarik napas dalam
P : Nyeri muncul saat bernapas
2 11.00 Menganjurkan melakukan ambulasi ini : Q: seperti nyut-nyutan
R: dada sebelah kiri
semifowler
S : 4 (1-10)
2 12.00 Memberikan pasien posisi yang nyaman T: Hilang timbul
A: Masalah keperawatan belum
12.30 Melakukan kontrol lingkungan yang
teratasi
mempengaruhi ketidaknyamanan pasien P: Intervensi dilanjutkan
(mematikan sebagian lampu ruangan yang
Dx 2
tidak diperlukan
9S: pasien mengatakan badanya
1,2,3 13.00 Menganjurkan pasien istrirahat dan tidur
lemas
O: Nadi : 103
TD : 105/69 mmHg
Hb : 8.20 g/l
Tampak lemah
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
15
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONE SKOR
INDIKATOR POIN PASIEN
N POIN
Lebih dari 60 tahun 1 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 3
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 4
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 3
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 4
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 3
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 2
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

16
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan 0
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 20
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

17
18