INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang diaudit : Dokter Umum, Perawat Ruang Pemeriksaan Umum

Auditor : Ulil Amrina, SST, drg.Devi alviani, Nata Ekatama, Am.Kep

Waktu Pelaksanaan : 08 November 2021

N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

O LAPANGAN AUDIT
1 7.2.1 1. Apakah petugas dari
masing-masing unit
pelayanan
mengidentifkasi
kebutuhan pasien. ?

2. Apakah petugas
melakukan kajian sesuai
dengan standar profesi
yang telah ditetapkan ?
3. Apakah petugas
melakukan pencatatan hasil
kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar
profesi yang meliputi:
 Data sosial yang meliputi,
nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien,
alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor
rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data
 subyektif) yang
mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan
sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik
(data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign
(tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan
dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai
dengan keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang
menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa
diagnosis klinis pasien
 Data terapi yang berupa
jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara
pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti
rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan
kepada pasien
 Dalam melakukan
pemeriksaan pada pasien,
petugas wajib
mengangingatkan apabila
terjadi pengulangan pada
saat pemeriksaan
penunjang, tindakan
ataupun pemberian obat
 Paraf dan nama petugas.