FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 11 April 2022

Tanggal Pengajuan User : 8 April 2022

Nama : Nata Ekatama, Am.Kep
NIP : 198406172014072002
Jabatan : Penanggung Jawab Program Rujukan
Nama Fasyankes/Dinkes : UPT Puskesmas Talang Pangeran
Kode Fasyankes/Dinkes : 1011790                           
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jln.Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu
Kec.Pemulutan Barat
Kabupaten/Kota : Ogan Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : -

Permohonan  : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring
evaluasi aplikasi SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Nata Ekatama,Am.Kep 1610105706840001 085377558009 eka.pkmtlp@gmail.com
2 Ulil Amrina, SST 1671165606820001 081367715840 ulilamrina@gmail.com

3 Ira Hardianti, S.Tr.Keb 1610104408930002 081367996036 irahardianti81@gmail.com

4 Juliyanti, S.Keb 1671035107910004 082176321650 juliyanti724@gmail.com

5 Emilda, S.Tr.Keb 1610104504840001 081278765825 emilda.zaky05@gmail.com

6 Dian Safitri, S.Keb 1671115210750002 087742803816 diansafitri90292@gmail.com

7 Khodijah, Am.Keb 1610105011900001 081373708223 dijahk163@gmail.com

8 Bunga Soeharto,S.Keb 1671026709930007 082177744144 bungasoeharto477@gmail.com

9 Suryani, S.Tr.Keb 1610105603910001 082380619548 ebeksuryani3@gmail.com

10 Elisya, A.M.Keb 1671095310930003 082178205917 Elisyaamkeb2@gmail.com

11 Sri Haryati, Amd.Keb 1610105108940001 082186241902 sriharyati94@yahoo.com

12 Apni Pujiningsih, S.Tr.Keb 1610106104940001 081272182564 afnipuji26@gmail.com

13 Feni Novitalia, A.M.Keb 1610104107880049 085369957550 feninovitalia@gmail.com

Pemohon,

(Nata Ekatama, Am.Kep)

Menyetujui,
Ka.UPT Puskesmas Talang Pangeran

( Nurkumalasari, Am.Kep, S.Kep, Ners )