PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
JalanSuwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207
Banyumas 53191

KRITERIA 7.3.1

TENAGA KESEHATAN DAN/ATAU TIM KESEHATAN ANTAR

PROFESI YANG PROFESIONAL MELAKUKAN KAJIAN AWAL
UNTUK MENDAPATKAN DIAGNOSIS MEDIS DAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

MAKSUD DAN TUJUAN

 Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal
tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana
tindak lanjut dan evaluasi
-

ELEMEN PENILAIAN
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang professional dan kompeten.
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang professional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara inti.
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis ( apabila
petugas tidak sesuai kewenangannya ).
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan.
 PEMBENTUKAN TIM
INTERPROFESI
No. Dokumen :SOP/VII/UKP/14/2016
SO No. Revisi :
P Tanggal Terbit : 2 Maret 2016
Halaman : 1

PUSKESMAS dr.Fajar Windiyasari D.W, MM

KALIBAGOR NIP. 19751126 200701 2 006
1.PENGERTIAN Pembentukan tim interprofesi adalah pembentukan tim yang terdiri dari
dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
dalam rangka upaya pelayanan kesehatan kepada pasien secara
terpadu
2.TUJUAN Untuk pedoman melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
3.KEBIJAKAN
4.REFERENSI
5.PERALATAN
6.PROSEDUR 1. Petugas merencanakan kegiatan yang dilakukan dalam rangka
upaya pelayanan kesehatan
2. Menyampaikan rencana pembentukan tim interprofesi pada Kepala
Puskesmas berdasarkan kegiatan yang akan dilakukan
3. Membentuk tim interprofesi bersama Kepala Puskesmas
4. Membahas petugas yang akan menjadi tim interprofesi
5. Membahas tugas dan wewenang tim interprofesi
6. Pembagian tugas tim interprofesi berdasarkan kompetensi anggota
7. Profesi diambil berdasarkan kegiatan yang akan dilakukan
8. Mendokumentasikan hasil pembahasan pembentukan tim
interprofesi
9. Setelah tersusun tim interprofesi, Kepala Puskesmas membuat
Surat Keputusan
10. Kepala Puskesmas menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pembentukan tim interprofesi
7.UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan
8. REKAMAN NO YANG ISI TANGGAL MULAI
HISTORIS DIUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN
PERUBAHAN

PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Dokumen :SOP/VII/UKP/15/2016
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 2 Maret 2016
Halaman : 1
 PUSKESMAS dr.Fajar Windiyasari D.W, MM
KALIBAGOR NIP. 19751126 200701 2 006
1.PENGERTIAN Pendelegasian wewenang adalah tindakan memberikan wewenang dan
tanggung jawab formal untuk menyelesaikan aktifitas spesifik kepada
bawahan
2.TUJUAN Agar terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya
3.KEBIJAKAN Langkah-langkah pelaksanaan pendelegasian wewenang wajib sesuai
dengan langkah-langkah SOP ini
4.REFERENSI
5.PERALATAN Alat tulis
6.PROSEDUR 1. Tenaga medis mendata unit pelayanan yang memerlukan
pendelegasian wewenang
2. Tenaga medis mendata petugas pelayanan yang tidak sesuai
dengan kompetensinya
3. Tenaga medis mendelegasikan wewenang kepada tenaga
keperawatan (perawat atau bidan) yang ditunjuk
4. Tenaga medis mendelegasikan wewenang kepada tenaga
keperawatan berdasarkan kompetensinya
5. Tenaga medis mendelegasikan wewenang apa saja yang boleh
dilakukan oleh tenaga keperawatan
6. Tenaga keperawatan melaksanakan wewenang tatkala tenaga
medis tidak bisa melaksanakan tugasnya
7. Tenaga keperawatan bertanggung jawab terhadap wewenang yang
telah diberikan oleh tenaga medis dengan sebaik-baiknya
8. Tenaga medis membuat pendelegasian wewenang secara tertulis
9. Tenaga medis mengkonsultasikan perihal pendelegasian wewenang
kepada Kepala Puskesmas
10. Tenaga medis membuat surat pendelegasian wewenang diketahui
oleh Kepala Puskesmas
7. Unit Terkait Semua unit pelayanan
8. REKAMAN NO YANG ISI TANGGAL MULAI
HISTORIS DIUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN
PERUBAHAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
JalanSuwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207
Banyumas 53191

PERSYARATAN KOMPETENSI, POLA KETENAGAAN, DAN KONDISI

KETENAGAAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS
No Nama Jabatan Standar Kompetensi Keadaan Riil Evaluasi+
Kompetensi RTL
1 dr. Erlinda H Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Umum IIId IIId
Pendidikan : S1 + Pendidikan : S1 +
Profesi Profesi
Pelatihan / Pelatihan / Seminar
Seminar : ATLS, : ATLS, ACLS
ACLS
2 Dr. Fatimah Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Fitriani Umum dokter BLUD dokter BLUD
Pendidikan : S1 + Pendidikan : S1 +
Profesi Profesi
Pelatihan / Seminar: Pelatihan /
ATLS, ACLS, EKG Seminar: ATLS,
ACLS, EKG
2 Drg. Rizki Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
eko wuryani gigi IIIb IIIb
Pendidikan : S1 + Pendidikan : S1 +
Profesi Profesi
Pelatihan / Seminar: Pelatihan /
Seminar:
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
:
4 Suyanti Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IId IId
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
BTCLS :
BTCLS
5 Beti W Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIIc IIIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
BTCLS BTCLS
6 Budi S Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIId IIId
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
NERS NERS
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
PPGD, BTCLS PPGD, BTCLS
7 Pawestri Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Perawat BLUD Perawat BLUD
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
- -
8 Eko Agus Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Perawat BLUD Perawat BLUD
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
- -
9 Sulastri Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIId IIId
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
PONED PONED
10 Atik Eko S Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIIa IIIa
Pendidikan : DIV Pendidikan : DIV
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
11 Siti nur W Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Iid IIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
12 Titi suwarti Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIId IIId
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
13 Tri cahya Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIIc IIIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
14 Tri Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
wahyuningsih PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
15 Tati farida Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIc IIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
16 Irin Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
sumariyah PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
17 Rini Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
hermayanti PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
Asteria Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
18 PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
19 Umami Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
barizah PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
20 Kusmiyati Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
21 Dian puspita Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
22 Sofinatun Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
23 Sumini Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
24 Dwi Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
rahmawati PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
25 Aifatul R F Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
26 Dwi ratna K Apoteker Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
apoteker BLUD apoteker BLUD
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
farm apoteker farm apoteker
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
JalanSuwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207
Banyumas 53191
 PERSYARATAN PELATIHAN YANG HARUS DIIKUTI DAN PEMENUHANNYA
UNTUK TENAGA PROFESIONAL YANG BELUM MEMENUHI PERSYARATAN
KOMPETENSI

No Nama Jabatan Standar Kompetensi Keadaan Riil Pelatihan

Kompetensi yang
harus
diikuti
1 dr. Erlinda H Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Umum IIId IIId
Pendidikan : S1 + Pendidikan : S1 +
Profesi Profesi
Pelatihan / Pelatihan / Seminar
Seminar : ATLS, : ATLS, ACLS
ACLS
2 Dr. Fatimah Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Fitriani Umum dokter BLUD dokter BLUD
Pendidikan : S1 + Pendidikan : S1 +
Profesi Profesi
Pelatihan / Seminar: Pelatihan /
ATLS, ACLS, EKG Seminar: ATLS,
EKG
2 Drg. Rizki Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
eko wuryani gigi IIIb IIIb
Pendidikan : S1 + Pendidikan : S1 +
Profesi Profesi
Pelatihan / Seminar: Pelatihan /
Seminar:
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
:
4 Suyanti Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IId IId
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
BTCLS :
BTCLS
5 Beti W Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIIc IIIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
BTCLS BTCLS
6 Budi S Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIId IIId
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
NERS NERS
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
PPGD, BTCLS PPGD, BTCLS
7 Pawestri Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Perawat BLUD Perawat BLUD
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
- -
8 Eko Agus Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Perawat BLUD Perawat BLUD
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
- -
9 Sulastri Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIId IIId
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
PONED PONED
10 Atik Eko S Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIIa IIIa
Pendidikan : DIV Pendidikan : DIV
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
11 Siti nur W Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
Iid IIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
12 Titi suwarti Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIId IIId
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
13 Tri cahya Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIIc IIIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
14 Tri Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
wahyuningsih PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
15 Tati farida Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
IIc IIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
16 Irin Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
sumariyah PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
17 Rini Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
hermayanti PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
Asteria Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
18 PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
19 Umami Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
barizah PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
20 Kusmiyati Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
21 Dian puspita Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
22 Sofinatun Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
23 Sumini Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
24 Dwi Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
rahmawati PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan Asuhan Persalinan
Normal Normal
25 Aifatul R F Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
PTT PTT
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
26 Dwi ratna K Apoteker Pangkat Golongan : Pangkat Golongan :
apoteker BLUD apoteker BLUD
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
farm apoteker farm apoteker
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
No Nama Jabatan Standar Kompetensi Keadaan Riil Pelatihan
Kompetensi yang
harus
 diikuti
1. Dr.erlinda Dokter Pangkat Golongan : Pangkat Golongan : PPGD
IIId IIIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : SPK
Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
PPGD :

2. Neli Aeni Perawat Pangkat Golongan : Pangkat Golongan : PPGD

IIc Wiyata Bakti
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Keperawatan Keperawatan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
PPGD
3. Kholasoh Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan : APN
IIc IIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
Asuhan Persalinan :
Normal
4. Eva Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan : APN
Endraningsih IIc IIc
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
Asuhan Persalinan :
Normal

5. Edining Eko Bidan Pangkat Golongan : Pangkat Golongan : APN

Puji IIc IIc
Kaptiyanti Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan / Seminar
Asuhan Persalinan :
Normal
6. Riyan Bidan Pangkat golongan : Pangkat Golongan : APN
Susilowati IIc Wiyata Bakti
Pendidikan : DIII Pendidikan : DIII
Kebidanan Kebidanan
Pelatihan/Seminar : Pelatihan/Seminar :
Asuhan Persalinan
Normal