PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono no. 48 Telp. (0281) 6438207
Banyumas 53192

KRITERIA 7.9.3

PASIEN YANG BERISIKO NUTRISI MENDAPAT TERAPI GIZI

MAKSUD DAN TUJUAN

 Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi.
Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk
disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat
dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga
pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

ELEMEN PENILAIAN
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi.
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor.
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis.
 ASUHAN GIZI
No. Dokumen :SOP/VII/UKP/28/2016
No. Revisi :
SO Tanggal Terbit : 1 Maret 2016
P Halaman : 1

PUSKESMAS dr.Fajar Windiyasari D.W, MM

NIP. 19751126 200701 2 006
KALIBAGOR
1.PENGERTIAN Asuhan gizi adalah serangkaian proses kegiatan pelayanan gizi yang
berkesinambungan dimulai dari perencanaan diet, pelaksanaan
konseling gizi, hingga evaluasi rencana diet kepada pasien
2.TUJUAN Memberikan pelayanan gizi kepada klien/pasien rawat jalan agar
memperoleh asupan makanan sesuai dengan kondisi kesehatannya
3.KEBIJAKAN
4.REFERENSI Pelayanan Gizi Rumah Sakit, 2003
5.PERALATAN Alat Peraga
6.PROSEDUR 1. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
2. Petugas melakukan vital sign
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
5. Petugas menentukan diagnosa
6. Petugas menentukan terapi
7. Petugas memberitahukan pada pasien akan dilakukan asuhan gizi
8. Petugas mengirim pasien ke klinik gizi dengan menggunakan
blangko rujukan internal
9. Petugas gizi menerima rujukan internal dari tenaga medis atau
tenaga keperawatan
10. Petugas gizi melakukan asuhan gizi pada pasien
11. Petugas mencatat asuhan gizi pada RM pasien
7.UNIT BP umum, Gigi, KIA, MTBS, Gizi
TERKAIT
8.REKAMAN NO YANG DIRUBAH ISI TGL MULAI
HISTORIS PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono no. 48 Telp. (0281) 6438207
Banyumas 53192
 MONITORING RESPON PASIEN
TERHADAP TERAPI GIZI

Nama Pasien :
Tanggal :

Jumlah Kesimpula
Menu Bahan dimakan Analisis n
Makan Makana Ka K
Pagi n URT gr l Protein Lemak H
                 
                 
                 
                 
                 
Sneck                
                 
Menu
Makan
Siang    
                 
                 
                 
                 
                 
Sneck                
                 
Menu
Makan
Malam    
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Penanggung Jawab Pelayanan Gizi

Fatmarini