DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
JANGKA WAKTU PENILAIAN 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2019

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Pav Kresna
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2019

Yang Dinilai :
Nama : Sudarsiyah Jabatan : Anggota
Status : Pegawai Honorer TMT Masuk RS : 25 Februari
2009
TTL : Cilacap,
2 Mei 1974
Dik Terakhir : D III
Keperawatan

Jangka Waktu Penilaian: 2 Januari s/d 31 Desember 2019

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 89
2 Integritas 88
3 Komitmen 87
4 Ketaatan dan Loyalitas 87
5 Kerjasama 87
6 Prakarsa dan Kreatifitas 89
7 Kepemimpinan 88
8 Kedisiplinan 87

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 89
2 Etika dan Perilaku 86

Total Nilai 877

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 87,7 (Baik)
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu

dicatat
Saran dan perbaikan

Mengetahui Tanda Tangan

Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

Atik Handayani Dyah Ariyuniastri

PNS NIP 198504232008122001 Mayor Ckm (K) NRP 11000027480677

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

 RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
JANGKA WAKTU PENILAIAN 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2019

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Pav Kresna
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2019

Yang Dinilai :
Nama : Indra Wahyudi Jabatan : Anggota
Status : Tenaga Sukarela TMT Masuk RS :24 Februari 2010
TTL :Banyumas,
16 Desember
1987
Dik Terakhir : S1 Keperawatan

Jangka Waktu Penilaian: 2 Januari s/d 31 Desember 2019

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 87
2 Integritas 86
3 Komitmen 85
4 Ketaatan dan Loyalitas 83
5 Kerjasama 85
6 Prakarsa dan Kreatifitas 85
7 Kepemimpinan 84
8 Kedisiplinan 81

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 83
2 Etika dan Perilaku 85

Total Nilai 844

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 84,4 (Baik)
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu

dicatat
Saran dan perbaikan

Mengetahui Tanda Tangan

Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

Atik Handayani Dyah Ariyuniastri

PNS NIP 198504232008122001 Mayor Ckm (K) NRP 11000027480677

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Sri Nurdiyanti Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Nunik Umi Chasanah Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
 PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Wijayanti Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Ana Sulistiati Jabatan :Anggota Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :21-10-2002
TTL :Banyumas, 27 Agustus 1982
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 80
2 Integritas 81
3 Komitmen 81
4 Ketaatan dan Loyalitas 81
5 Kerjasama 81
6 Prakarsa dan Kreatifitas 80
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 81
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 80,55
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Nur Dayati Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Daryatmi Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Linen
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Satini Jabatan : Anggota R. Linen
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 01-10-2003
TTL : Banyumas, 01 Agustus 1974
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SD

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 82
2 Integritas 80
3 Komitmen 77
4 Ketaatan dan Loyalitas 80
5 Kerjasama 80
6 Prakarsa dan Kreatifitas 76
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 78
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 79,22
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Linen
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Kaisem Jabatan : Anggota R. Linen
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 01-03-2004
TTL : Banyumas, 14 Agustus 1976
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SD

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 82
2 Integritas 80
3 Komitmen 77
4 Ketaatan dan Loyalitas 80
5 Kerjasama 80
6 Prakarsa dan Kreatifitas 76
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 78
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 79,22
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Budi Wahyu Sri Utami Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Linen
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Budi Santosa Jabatan : Anggota R. Linen
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 03-02-2004
 TTL : Sumbang, 27 Juli 1979
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMEA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 82
2 Integritas 80
3 Komitmen 77
4 Ketaatan dan Loyalitas 80
5 Kerjasama 80
6 Prakarsa dan Kreatifitas 76
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 78
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 79,22
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Linen
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Wahyu Triantoro Jabatan :Anggota R. Linen
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :10-11-2014
TTL :Banyumas, 21 Oktober 1992
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMP

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 82
2 Integritas 80
3 Komitmen 77
4 Ketaatan dan Loyalitas 80
5 Kerjasama 80
6 Prakarsa dan Kreatifitas 76
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 78
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 79,22
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Siti Nur Khasanah Jabatan :Anggota Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-03-2010
TTL :Banyumas,4 November 1988
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III AMRS
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 85
2 Integritas 85
3 Komitmen 83
4 Ketaatan dan Loyalitas 83
5 Kerjasama 84
6 Prakarsa dan Kreatifitas 82
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 84

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 85
2 Etika dan Perilaku 85

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 84,00
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Miranti Arif Utami D Jabatan :Anggota Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-03-2009
TTL :Banyumas, 20 Desember 1983
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III AMRS

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 84
2 Integritas 84
3 Komitmen 83
4 Ketaatan dan Loyalitas 83
5 Kerjasama 82
6 Prakarsa dan Kreatifitas 82
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 84

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 85
2 Etika dan Perilaku 85

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 83,55
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Agung Dwi Laksono Jabatan :Anggota Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-11-2013
TTL :Banyumas, 30 Juli 1989
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S1

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 80
2 Integritas 81
3 Komitmen 81
4 Ketaatan dan Loyalitas 81
5 Kerjasama 81
6 Prakarsa dan Kreatifitas 80
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 81
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 80,55
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Rizeki Ariestaningrum Jabatan :Anggota Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-03-2014
TTL :Banyumas, 01 April1988
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S1

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 83
 2 Integritas 83
3 Komitmen 82
4 Ketaatan dan Loyalitas 83
5 Kerjasama 81
6 Prakarsa dan Kreatifitas 82
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 82

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 82
2 Etika dan Perilaku 83

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 82,33
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Masitoh Wahyu Agustini Jabatan :Anggota Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
 TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
 TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
 TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
 TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
 TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
 TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja :
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Jabatan :
Pangkat/Gol Ruang : TMT Masuk RS :
TTL :
NRP / NIP : - Dik Terakhir :

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Poliklinik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Sifa Nur Laeli Jabatan :Anggota Poliklinik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-08-2017
TTL :Banyumas, 21 Desember 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Poliklinik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Amalia Rizky Primadika Jabatan :Anggota Poliklinik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-08-2017
TTL :Banyumas, 17 Agustus 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Apotik Watnap
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Alfian Adiyatma Jabatan :Anggota R. Apotik Watnap
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-08-2017
TTL :Magelang, 14 Juni 1989
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Komputer

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
 C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Wiknyo Purwoko Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-08-2017
TTL :Banyumas, 02 Agustus 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
 E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Ahmad Mustangin Jabatan : Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-08-2017
TTL :Cilongok, 11 Mei 1991
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Poliklinik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Setiani Nur Farida Jabatan :Anggota poliklinik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :01-11-2017
TTL :Banyumas, 03 Juni 1990
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Poliklinik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Mila Titik Wardani Jabatan :Anggota Poliklinik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 06 Januari 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S. Kep Ners

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Poliklinik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Yosi Dwianti Jabatan :Anggota Poliklinik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 27 September 1993
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Arimbi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Tia Ristawati Anisari Jabatan :Anggota R. Arimbi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Purwokerto, 30 Oktober 1992
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Srikandi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Reni Fajarwati Jabatan :Anggota R. Srikandi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 06 Januari 1989
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S. Kep Ners

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

 Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. VIP Kresna
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Wisnu Marga Basuki Jabatan :Anggota R. VIP Kresna
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 18 Juni 1993
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Parikesit
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Susiyanti Jabatan :Anggota R. Parikesit
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banjarnegara, 27 Mei 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Radiologi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Nafi Maulani Jabatan :Anggota R. Radiologi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 07 Januari 1997
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III ATRO

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Radiologi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Bayu Agus Susono Jabatan :Anggota R. Radiologi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Cimahi, 07 Agustus 1990
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III ATRO

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Laboratorium
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Leni Setyowati Jabatan :Anggota R. Laboratorium
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Cilacap, 18 Agustus 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Analis

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Rehab Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :R. Aj. Rista Yulaika B Jabatan :Anggota R. Rehab Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Purbalingga, 02 Juli 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S1 Komputer

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Apotik Watlan
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Rizky Awaludin Ginting Jabatan :Anggota R. Apotik Watlan
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Medan, 12 Agustus 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Linen
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Trisni Mulasih Jabatan :Anggota R. Linen
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Purwokerto, 05 Maret 1980
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SPK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan 80
2 Integritas 80
3 Komitmen 76
4 Ketaatan dan Loyalitas 80
5 Kerjasama 80
6 Prakarsa dan Kreatifitas 75
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan 80

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi 76
2 Etika dan Perilaku 80

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup 78,55
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
 PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Petri Opi Kurniasari Jabatan :Anggota Pengentri
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 02 Januari 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
 ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Doni Ariyanto Jabatan :Anggota R. Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 10 Januari 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Akhmad Arifudin Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Banyumas, 14 November 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017
 Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Kiyat Dwi Utomo Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :04-12-2017
TTL :Wonosobo, 13 Mei 1993
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Apotik Watlan Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Indah Novitasari Jabatan :Anggota R. Apotik Watlan
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 22 November 1981
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S. Farm APT

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Antasena
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama :Ach. Farizal Jabatan :Anggota R. Antasena
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Purbalingga, 01 Desember 1991
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S. Kep Ners

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Antasena
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017
 Yang Dinilai :
Nama :Ririn Lisdianawati Jabatan :Anggota R. Antasena
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Purbalingga, 26 April 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Antasena
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Tatarina Retno Palupi Jabatan :Anggota R. Antasene
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Tegal, 07 Desember 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Arimbi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Linda Larasati Jabatan :Anggota R. Arimbi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Brebes, 01 Desember 1991
NRP / NIP : - Dik Terakhir :S. Kep Ners

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Arimbi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Heviana Ittaka Jabatan :Anggota R. Arimbi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
 TTL :Banyumas, 28 Januari 1993
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Arimbi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Ela Triana Jabatan :Anggota R. Arimbi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 16 April 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Abimanyu
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Meika Pitasari Jabatan :Anggota R. Abimanyu
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Cilacap, 06 Mei 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Srikandi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Devina Putri Irawan Jabatan :Anggota R. Srikandi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banjarnegara,
11 November 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Keperawatan
 Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Poli Gigi
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Rizki Irzayanri Jabatan :Anggota Poli Gigi
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 22 Desember 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Perawat Gigi

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Fani Kristia Wardana Jabatan :Anggota R. Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 16 September 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Rekam Medik

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
 Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Rekam Medik
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Zulfa Rissa Amarta Jabatan :Anggota R. Rekam Medik
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Surakarta, 22 Maret 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Rekam Medik

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
 2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Meliyanti Jabatan :Ajudan Kepala
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Purbalingga, 13 Mei 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III AMRS

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
 4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Jangwat
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Dian Febrian Jabatan :Anggota R. Jangwat
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 04 Februari 1999
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK Boga

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
 6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Jangwat
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Hilda Widianingtyas Jabatan :Anggota R. Jangwat
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 24 Februari 1998
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK Boga

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
 8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Jangwat
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Nur Cholifah Jabatan :Anggota R. Jangwat
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 12 Oktober 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan
 Aspek Non Teknis dan Kepribadian
1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Apotik Watlan
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Benedicta Ratna Adelia A Jabatan :Anggota R. Apotik Watlan
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Purwokerto, 05 Oktober 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :D III Farmasi

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
 2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Bekum
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Novreza Dian Kaniraga Jabatan :Anggota R. Bekum
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 25 November 1997
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku
 Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. IT
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Rifqi Zain Nugroho Jabatan :Anggota R. IT
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 21 Februari 1990
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai
 Klasifikasi Nilai Nilai Akhir
Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Nanda Islamiyati Jabatan :Anggota Pengentri Watnap
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 16 November 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
 A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Rikkes
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Muvida Indah K Jabatan :Anggota R. Rikkes
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Purwokerto,
14 September 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
 B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Eka Kristianto Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 11 Mei 1989
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
 D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Mujiarto Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 03 Juli 1995
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
 Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Lutfi Khuzen Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 22 Desember 1989
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama :Abdul Bagus Saputro Jabatan :Cleaning Service
Pangkat/Gol Ruang :TS TMT Masuk RS :05-03-2018
TTL :Banyumas, 06 Mei 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir :SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat
Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Aditya Purwono Jabatan : Security Rumkit
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 05-03-2018
TTL : Banyumas, 03 Mei 1981
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Edi Priyono Jabatan : Security Rumkit
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 05-03-2018
TTL : Banyumas, 28 Desember 1987
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

 Mengetahui, Tanda Tangan
Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Reno Bimo Setioko Jabatan : Security Rumkit
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 05-03-2018
TTL : Jakarta, 17 Mei 1994
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
 .

.................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Wawan Widiono Jabatan : Security Rumkit
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 05-03-2018
TTL : Banyumas, 22 Februari 1978
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Staf Tuud
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Anasta Febri Sugara Jabatan : Security Rumkit
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 05-03-2018
TTL : Banyumas, 06 Februari 1999
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMA

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.
 .................................

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

PENILAIAN KINERJA
ANGGOTA RUMKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO
PERIODE 2 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2017

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : R. Urdal
Dibuat Tanggal : 31 Desember 2017

Yang Dinilai :
Nama : Yopi Setiawan Jabatan : Anggota R. Urdal
Pangkat/Gol Ruang : TS TMT Masuk RS : 01-05-2018
TTL : Banyumas, 02 September 1996
NRP / NIP : - Dik Terakhir : SMK

Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Orientasi Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Ketaatan dan Loyalitas
5 Kerjasama
6 Prakarsa dan Kreatifitas
7 Kepemimpinan
8 Kedisiplinan

Aspek Non Teknis dan Kepribadian

1 Tertib Administrasi
2 Etika dan Perilaku

Total Nilai

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Mutu Bobot Kualitas
A 91 - ke atas Sangat Baik (A+B+C+D+E) : 10
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...............................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui, Tanda Tangan

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai,
.

.................................
KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA

Sifat : Rahasia
Unit Kerja : Tingkat Jabatan :
Dibuat Tanggal :
Nama Jabatan
Pkt/Gol Masa kerja
NRP/NIP Periode Penilaian
Skor Penilaian
NO Aspek/Elemen A B C D E
91 > 76-90 61-75 51-60 <50
Aspek Teknis Pekerjaan
1 Efektifitas dan Efisiensi 95
2 Ketepatan waktu dalam menyelesaikan tugas 80
3 Kemampuan mencapai target pekerjaan/tugas 65
Aspek Non Teknis
1 Tertib administrasi 76
2 Inisiatif 75
3 Kerjasama dan koordinasi antar bagian 60
Aspek Kepribadian
1 Perilaku 95
2 Kedisiplinan 95
3 Tanggungjawab dan loyalitas 80
4 Ketaatan terhadap instruksi kerja atasan 90
Aspek Kepemimpinan
1 Koordinasi anggota 74
2 Kontrol anggota 82
3 Evaluasi dan kepemimpinan anggota 75
4 Delegasi tanggungjawab dan wewenang 85
5 Kecepatan dan ketepatan pengambilan keputusan 75
Total Nilai 285 493 365 60

Klasifikasi Nilai Nilai Akhir

Nilai Bobot Kualitas
Mutu A+B+C+D+E : 15
A 91 - ke atas Sangat Baik
B 76-90 Baik
C 61-75 Cukup
D 51-60 Kurang ...................................
E 50 - ke bawah Buruk
Catatan
Prestasi lain yang perlu dicatat

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat

Saran dan perbaikan

Mengetahui Penilai
Kepala Rumah Sakit Atasan langsung Atasan Tidak langsung