LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)

Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANA PEKERJA (DP3)

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
FORUM PEMBINAAN UMAT LAMONGAN
TAHUN 2016

Nama :
Jabatan :
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
1. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan anak
yatim, piatu, yatim piatu , rentan dan terlantar.
(dengan mengikuti OM /orientasi mobilitas bagi
pengurus yang awam).
2. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
3. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan menghargai
setiap martabat anak.

B Kepentingan Terbaik Anak

1. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak, baik
secara individual maupun kelompok.
2. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
3. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga asuhan
dan memiliki pengalaman bekerja serta sehat
jasmani dan rohani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
1. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
2. Memiliki komitmen dan kemauan untuk mengasuh
anak yang dinyatakan secara tertulis.
3. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
1. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
2. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Lamongan, 12 Desember 2016

Mengetahui
Kepala Penilai
LKSA Forum Pembinaan Umat Lamongan Ketua Pengasuh
ALIEF ABDUL HARIS, M.Pd.I. MUKLIS SANJAYA, S.H.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANA PEKERJA (DP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO
TAHUN 2015

Nama : Ikhtiarini
Jabatan : Sekretaris
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
4. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan anak
tunanetra, tunadaksa, tunagrahita, tunawicara, dan
tuna laras, serta anak yatim dan dhu’afa. (dengan
mengikuti OM /orientasi mobilitas bagi pengurus
yang awas).
5. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
6. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan menghargai
setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
4. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak, baik
secara individual maupun kelompok.
5. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
6. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga asuhan
dan memiliki pengalaman bekerja serta sehat
jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
4. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
5. Memiliki komitmen dan kemauan untuk mengasuh
anak yang dinyatakan secara tertulis.
6. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
3. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
4. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Lamongan, 12 Desember 2016

Mengetahui
Kepala Penilai
LKSA Forum Pembinaan Umat Lamongan Ketua Pengasuh
ALIEF ABDUL HARIS, M.Pd.I. MUKLIS SANJAYA, S.H.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Aris Ristiani

Jabatan : Wakil Bendahara I
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
7. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
8. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
9. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
7. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
8. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
9. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
7. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
8. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
9. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
5. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
6. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Ita Purniawati

Jabatan : Wakil Bendahara II
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
10. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
11. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
12. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
10. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
11. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
12. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
10. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
11. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
12. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
7. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
8. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
 anak.

Mengetahui Penilai
Kepala Panti Asuhan Tunanetra Kepala Asrama
Terpadu ‘Aisyiyah Ponorogo

H. SYARIFAN NURJAN, MA HADIANTO, S.Pd.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Aris Prasetya

Jabatan : Bidang Pendidikan I
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
13. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
14. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
15. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
13. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
14. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
15. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
13. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
14. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
15. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
9. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
10. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Mengetahui Penilai
Kepala Panti Asuhan Tunanetra Kepala Asrama
Terpadu ‘Aisyiyah Ponorogo

H. SYARIFAN NURJAN, MA HADIANTO, S.Pd.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Hanim Maghfiroh

Jabatan : Bidang Pendidikan II
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
16. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
17. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
18. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
16. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
17. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
18. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
16. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
 terhadap perilaku anak.
17. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
18. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
11. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
12. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Mengetahui Penilai
Kepala Panti Asuhan Tunanetra Kepala Asrama
Terpadu ‘Aisyiyah Ponorogo

H. SYARIFAN NURJAN, MA HADIANTO, S.Pd.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Muh. Nasrullah, M.Pd.I

Jabatan : Bidang TPA/Diniyyah I
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
19. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
20. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
21. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
19. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
 20. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
21. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
19. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
20. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
21. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
13. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
14. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Mengetahui Penilai
Kepala Panti Asuhan Tunanetra Kepala Asrama
Terpadu ‘Aisyiyah Ponorogo

H. SYARIFAN NURJAN, MA HADIANTO, S.Pd.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Nur Izzatul Laila, M.Pd.I

Jabatan : Bidang TPA/Diniyyah II
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
22. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
23. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
 24. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
22. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
23. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
24. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
22. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
23. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
24. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
15. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
16. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Mengetahui Penilai
Kepala Panti Asuhan Tunanetra Kepala Asrama
Terpadu ‘Aisyiyah Ponorogo

H. SYARIFAN NURJAN, MA HADIANTO, S.Pd.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA " FORUM PEMBINAAN UMAT " (FORMAT)
Notaris& PPAT: Ratna Mutia Marhaeni, SH, MKn Tanggal 10/12/2015 No.144
SK KEMENKUMHAM: AHU-0026851.AH.01.07.TAHUN 2015 STPU:
P2T/9/07.03/01/I/2015
Jl. Masrip No. 118 Desa Made Kec. Lamongan Kab. Lamongan Prop. JawaTimur
Telp. 085330040008

PENILAIAN PENGASUH (BP3)

PANTI ASUHAN TUNANETRA TERPADU ‘AISYIYAH PONOROGO

Nama : Maryati
Jabatan : Bidang Rumah Tangga I
No Tugas Pengasuhan Penilaian
Baik Sedang Kurang
71-90 50-70 0-49
A Non Diskriminasi
 25. Memiliki pengatahuan tentang perkembangan
anak tunanetra, tunadaksa, tunagrahita,
tunawicara, dan tuna laras, serta anak yatim dan
dhu’afa. (dengan mengikuti OM /orientasi
mobilitas bagi pengurus yang awas).
26. Mengenali dan memahami tanda-tanda kekerasan
dan solusinya, serta mendorong perilaku positif.
27. Menyediakan kebutuhan fisik anak dan
menghargai setiap martabat anak.
B Kepentingan Terbaik Anak
25. Berkomunikasi dan bekerjasama dengan anak,
baik secara individual maupun kelompok.
26. Mempromosikan anak dalam keberbakatan dan
memungkinkan anak untuk melakukan pilihan.
27. Mampu bekerja mendukung panti/lembaga
asuhan dan memiliki pengalaman bekerja serta
sehat jasmani dan ruhani.
C Keberlangsungan Hidup dan Perkembangan
25. Melakukan pengawasan dalam bentuk positif
terhadap perilaku anak.
26. Memiliki komitmen dan kemauan untuk
mengasuh anak yang dinyatakan secara tertulis.
27. Menjalankan penugasan pengasuhan yang
diwujudkan dalam bentuk kesepakatan kerja
tertulis sebagai pengasuh.
D Partisipasi
17. Berpartisipasi dalam berbagai aspek kehidupan
anak
18. Melakukan review terhadap pelaksanaan
pengasuhan dengan mempertimbangkan pendapat
anak.

Mengetahui Penilai
Kepala Panti Asuhan Tunanetra Kepala Asrama
Terpadu ‘Aisyiyah Ponorogo

H. SYARIFAN NURJAN, MA HADIANTO, S.Pd.I