ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY.

S
DENGAN POST OP. CA MAMMAE SINISTRA
DI RUANG IBS RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Untuk memenuhi nilai praktik klinik keperawatan perioperatif

Disusun oleh:

Sumaizi Indriyani (P1337420216011)

Tingkat 3A

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PADA NY. S DENGAN POST OP. CA MAMMAE SINISTRA

Nama Mahasiswa : Sumaizi Indriyani

NIM : P1337420216011
Tanggal dan jam pengkajian : 18 Januari 2018 pukul 18.38 WIB

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Tgl lahir/umur : 03 Maret 1974/44 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Karangsari Rt 004/002 Kebasen Banyumas
f. No CM : 00186004
g. Diagnosa Medis : Ca Mammae

2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. K
b. Umur : 50 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Hubungan dg pasien : Suami pasien

Asal pasien : Rawat Inap

A. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : RR, jam 18.00 WIB
2. Keluhan saat di RR : pasien mengeluh dingin
3. Keadaan umum : sedang
 4. TTV : S : 36,8 oC, TD : 120/70 mmHg, N: 64x/m, RR: 18x/m
5. Kesadaran : composmentis, GCS : 15, E4 M5 V6
6. Survey sekunder :
Normal Jika tidak normal,
Ya Tidak jelaskan
Kepala √
Leher √
Terdapat luka
post operasi
setelah op. mamae
sinistra : Invasive
Dada √
Ductal Carcinoma
NST Grade III
dengan kGB
Axilla
Abdomen √
Genetalia √
Terdapat jahitan
luka operasi pada
Integumen √
daerah kulit
mamae sinistra
Ekstremitas √

Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak dapat dikaji karena masih dalam pengaruh general anestesi (GA)

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan Hipotermia Lingkungan
dingin bersuhu rendah
DO : Pasien tampak
kedinginan
2. DS : Pasien mengatakan malu Gangguan citra Perubahan fungsi
setelah menjalani op tubuh tubuh
DO : - (pembedahan)
3. DS : - Resiko infeksi
 DO : Terdapat luka post op
pada mamae sinistra
4. DS : Resiko jatuh
DO : Pasien tampak belum
sadar penuh karena pengaruh
GA pada saat op masih
berlangsung

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan bersuhu rendah
2. Gangguan citra tubuh b.d. perubahan fungsi tubuh
3. Resiko infeksi
4. Resiko jatuh

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Tanggal
1 1
Jumat/ Setelah dilakukan tindakan Perawatan
18-1- keperawatan selama 1x10 menit hipotermia (3800)
2019 diharapkan suhu pasien stabil, 1. Bebaskan
sesuai dengan kriteria hasil: pasien dari
Termoregulasi (0800) pakaian yang
dingin dan
Ket basah
Indikator Awal Tujuan 1 Berat 2. Tempatkan
2 Cukup berat pasien pada
Penurunan 2 3 3 Sedang posisi
suhu kulit 4 Ringan supine/terlenta
Hipotermia 3 4 5 Tidak ada ng
Dehidrasi 3 4 3. Berikan
pemanas pasif
(misalnya,
selimut)
4. Monitor warna
dan suhu kulit
Manajemen cairan
(4120)
1. Berikan terapi
IV, seperti
yang
ditentukan
2. Berikan cairan
dengan tepat
3. Berikan cairan
IV sesuai suhu
kamar
Terapi oksigen
(3320)
1. Siapkan
peralatan
oksigen dan
berikan
melalui sistem
humidifier
2. Berikan
oksigen
tambahan
seperti yang
diperintahkan
3. Monitor aliran
oksigen
Pengaturan suhu :
perioperatif (3902)
1. Identifikasi
pada pasien
adanya faktor
risiko
mengalami
suhu tubuh
yang abnormal
(misalnya,
anestesi
general, umur,
trauma besar
atau berat
badan rendah)
2. Sesuaikan
suhu disekitar
ruangan untuk
meminimalkan
risiko
hipotermia
(mempertahan
kan suhu
ruangan pada
atau diatas
73,4oF atau
23oC
 2 2
Jumat/ Setelah dilakukan tindakan Peningkatan
18-01- keperawatan selama 1x10 menit koping (5230)
2019 diharapkan pasien dapat 1. Gunakan
menerima penampilan dan fungsi pendekatan
tubuhnya, sesuai dengan kriteria yang tenang
hasil: Dukungan
Citra tubuh (1200) emosional (5270)
1. Buat
Ket pernyataan
Indikator Awal Tujuan 1 Tidak pernah positif yang
2 Jarang positif mendukung
Gambaran 3 4 3 Kadang-kadang positif dan berempati
internal diri 4 Sering positif 2. Sentuh pasien
Sikap 3 4 5 Konsisten positif dengan penuh
terhadap dukungan
menyentuh 3. Temani pasien
bagian tubuh dan berikan
yang terkena jaminan
[dampak] keselamatan
Kepuasan 3 4 dan keamanan
dengan selama periode
penampilan cemas
tubuh
3 3 Kontrol infeksi
Jumat/ Setelah dilakukan tindakan (6540)
18-01- keperawatan selama 1x10 menit 1. Gunakan
2019 diharapkan resiko infeksi teratasi, sabun
sesuai dengan kriteria hasil: antimikroba
Keparahan infeksi (0703) untuk cuci
tangan yang
sesuai
Indikator Awal Tujuan
2. Cuci tangan
Kemerahan 3 4 sebelum dan
Hipotermia 3 4 sesudah
Menggigil 3 4 kegiatan
perawatan
Ket pasien
1 Berat Monitor tanda-
2 Cukup berat tanda vital (6680)
3 Sedang 1. Monitor
4 Ringan tekanan darah,
5 Tidak ada nadi, suhu dan
status
 pernafasan
dengan tepat
2. Monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban
3. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
perubahan
tanda-tanda
vital
4 4 Pencegahan jatuh
Jumat/ Setelah dilakukan tindakan (6490)
18-01- keperawatan selama 1x10 menit 1. Identifikasi
2019 diharapkan resiko jatuh dapat perilaku dan
teratasi, sesuai dengan kriteria faktor yang
hasil: mempengaruhi
Perilaku pencegahan jatuh 1909 risiko jatuh
2. Bantu ambulasi
pasien
Indikator Awal Tujuan
3. Instruksikan
Menempatkan 4 5 pasien untuk
penghalang memanggil
untuk bantuan terkait
mencegah pergerakan
jatuh dengan tepat
Menggunakan 4 5 4. Gunakan
prosedur teknik yang
pemindahan tepat untuk
yang aman memindahkan
Menyesuaika 4 5 pasien dari dan
n ketinggian ke tempat tidur
tempat tidur
sesuai yang Pengaturan posisi
diperlukan (0840)
1. Dorong pasien
Ket untuk teribat
1 Tidak pernah menunjukkan dalam
2 Jarang menunjukkan perubahan
3 Kadang-kadang menunjukkan posisi
4 Sering menunjukkan 2. Monitor status
5 Secara konisten menunjukkan oksigenasi
[pasien
sebelum dan
setelah
perubahan
posisi]
3. Sokong leher
 pasien dengan
tepat
4. Meminimalisir
gesekan dan
cedera ketika
memposisikan
dan
membalikkan
tubuh pasien
V. IMPLEMENTASI

Tanggal/
Dx Implementasi Respon Paraf
Pukul
Jumat/ 3 1. Mencuci tangan sebelum -
18-01- dan sesudah kegiatan
2019 perawatan pasien
3 2. Menggunakan sabun -
19.00 antimikroba untuk cuci
tangan yang sesuai
1 3. Membebaskan pasien dari Pasien kooperatif
pakaian yang dingin dan
basah
4 4. Menggunakan teknik yang Pasien kooperatif
tepat untuk memindahkan
pasien dari dan ke tempat
tidur
4 5. Mendorong pasien untuk Pasien diminta berada
teribat dalam perubahan pada posisi
posisi supine/terlentang
1 6. Menempatkan pasien pada Pasien ditempatkan
posisi supine/terlentang pada posisi supine
4 7. Menyokong leher pasien Menyokong bagian
dengan tepat bahu pasien dengan
tepat
4 8. Meminimalisir gesekan Mengubah posisi
dan cedera ketika pasien dengan hati-hati
memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
9. Memberikan pemanas pasif
(misalnya, selimut) Memberikan pasien
1 10. Memonitor warna dan suhu selimut untuk
kulit menghangatkan badan
1 11. Memberikan terapi IV,
seperti yang ditentukan Memberikan terapi RL
1 12. Memberikan cairan dengan 25 tpm
tepat
1 13. Memberikan cairan IV
1
sesuai suhu kamar Menyiapkan nasal
1 14. Menyiapkan peralatan kanul
oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier Memberikan terapi
1 15. Memberikan oksigen oksigen 3lpm
tambahan seperti yang
diperintahkan
1 16. Memonitor aliran oksigen Anestesi masih
1 17. Mengidentifikasi pada berpengaruh pada
pasien adanya faktor risiko pasien
mengalami suhu tubuh
yang abnormal (misalnya,
anestesi general, umur,
trauma besar atau berat
badan rendah) -
1 18. Menyesuaikan suhu
disekitar ruangan untuk
meminimalkan risiko
hipotermia
(mempertahankan suhu
ruangan pada atau diatas
73,4oF atau 23oC TD :118/52 mmHg
3 19. Memonitor tekanan darah, N : 75x/m
nadi, suhu dan status SpO2 : 100%
pernafasan dengan tepat Kulit pasien pucat dan
3 20. Memonitor warna kulit, lembab
suhu dan kelembaban
3 21. Mengidentifikasi -
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital
4 22. Mengidentifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh Membantu pasien
4 23. Membantu ambulasi pasien untuk melakukan
4 24. Memonitor status sedikit pergerakan
oksigenasi [pasien sebelum
dan setelah perubahan
posisi]
2 25. Menggunakan pendekatan -
yang tenang
2 26. Membuat pernyataan yang Mendukung pasien
mendukung dan berempati untuk bersabar
2 27. Menyentuh pasien dengan Pasien kooperatif
penuh dukungan
4 28. Menginstruksikan pasien
untuk memanggil bantuan
 Indikator Awal Akhir
Awal Akhir

Gambaran internal
Penurunan suhu
diri 2 33 4
kulit
Sikap terhadap menyentuh 3 4
Hipotermia
bagian tubuh yang terkena
3 3
[dampak]
Dehidrasi 3 4
Kepuasan dengan penampilan
terkait3 pergerakan
4 dengan
tubuh tepat
2
29. Menemani pasien dan
berikan jaminan
keselamatan dan keamanan
selama periode cemas

VI. EVALUASI

Tanggal/Pukul Dx Catatan Perkembangan Paraf

Jumat/
18-01-2019 1 S: Pasien mengatakan dingin
O: Pasien tampak kedinginan
20.00 A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi (perawatan hipotermia,

manajemen cairan, terapi oksigen dan
pangaturan suhu : perioperatif)

S: Pasien mengatakan malu setelah operasi

O:-
2 A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (peningkatan koping,

dukungan emosional)

S: -
O: Tampak bekas luka post op di daerah mamae
sinistra
A: Masalah teratasi sebagian

3 Indikator Awa Akhir

l

Kemerahan 3 3
Hipotermia 3 3
Menggigil 3 4
 P: Lanjutkan intervensi (kontrol infeksi, monitor
tanda-tanda vital)

S: -
O: Pasien tampak tidur dengan posisi supine
4 A: Masalah teratasi

Indikator Awal Akhir

Menempatkan penghalang 4 5
untuk mencegah jatuh
Menggunakan prosedur 4 5
pemindahan yang aman
Menyesuaikan ketinggian 4 5
tempat tidur sesuai yang
diperlukan

P: -