Formulir SIP Bidan Mandiri

CHECK LIST PERSYARATAN

SIP BIDAN MANDIRI
NAMA :
ALAMAT :
TIDAK
NO PERSYARATAN LENGKAP
LENGKAP
1. Surat Permohonan (bermaterai 10000)
2. Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3. Photo copy Ijazah Bidan D3 yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan
4. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) yng berlaku
5. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK dimaksud
6. Surat keterangan ijin tetangga/lingkungan (bermaterai 10000 di atas ttd warga) dengan 10
Kepala Keluarga dan Foto copy KTP Tetangga sesuai nama disurat Ijin Tetangga
7. Rekomendasi Ranting dan Cabang
8. Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran
4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 Lembar)
9 Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku (bermaterai 10000)
10 Denah ruangan dan peta lokasi praktek (Peta Lokasi Bukan Google Map)
11. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, (bermaterai 10000)
12. Surat Pernyataan papan praktik (bermaterai 10000)
13. Melampirkan SIPB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang)
14. Foto Copy KTA yang Berlaku
15. Lampirkan Surat Keterangan telah berkerja/Pengalaman dari instansi bekerja setelah Lulus (2
Tahun)
16. Jika PNS atau Jika bekerja Di Puskesmas atau RS Pemerintah/Swasta Lampirkan Izin atasan
membuka Praktek Mandiri
17 Melampirkan NPWP Pemohon
18 Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek (Berkop Surat Bidan dan (bermaterai 10000)
19 Surat pernyataan tidak akan melakukan pengobatan dan USG (bermaterai 10000 Berkop Surat
Bidan)
20 Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp Pemohon

Bogor, ............................
Pemohon Yang memeriksa berkas

(........................) (...................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP :

Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik bidan perseorangan akan :

1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
28 tahun 2017 dan Undang – Undang No. 4 Tahun 2019, Tentang Registrasi dan Praktik
Bidan.
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan.
3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a. Tidak menjalankanpraktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat Izin
Praktik (SIP).
b. Tidak memberikan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati kode etik bidan.
d. Membuat rekam medic bagi setiap pasien.
e. Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada Peskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-pelanggaran,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(..........................................)

KOP SURAT Bidan

 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : …………………………….

………………………….
No. KTP : …………………………….
………………………….
Jabatan : …………………………….
………………………….
Nama Instansi : …………………………….
………………………….
Alamat Instansi : …………………………….
………………………….
Telepon/Fax. : …………………………….
………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

.................,....................

Materai Rp 10.000,-

……………………………
……………………………
*) Gelar Akademik wajib diisi untuk izin-izin yang memerlukan gelar akademik

PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI LINGKUNGAN

IZIN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, warga disekitar praktik bidan perseorangan :

Nama : ........................................................................................................

Alamat Praktek : .........................................................................................................

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan kepada yang bersangkutan untuk praktik selaku
bidan di lingkungan kami.

Yang membuat pernyataan :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4 Materai
5
6 Rp. 10.000
7
8
9
10

Bogor, ...................................

Ketua RW Ketua RT

(...................................) (........................................)

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan
 (.....................................................)

PERNYATAAN MEMBUAT PAPAN NAMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membuat papan nama praktik sebagai berikut :

Tulisan :
Nama Bidan : ...................................................................................................
Nomor izin : ...................................................................................................
Alamat Praktek : ...................................................................................................
....................................................................................................
Ukuran Plang : 90 cm x 60 cm
Huruf : Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih

CONTOH PRINT OUT/DESAIN PLANG : (agar dibuat sesuai identitas di atas)

90 cm

BIDAN
.......................................................
NO. SIPB: 440/ SIPB M/...../ DPMPTSP/ 20..

NO. STR : .......................................................................................................

JAM PRAKTEK : Pagi :................................... 60

cm
Siang Sore :....................................

Alamat :....................................................................................................

....................................................................................................

Telp:..........................................

Bogor, .................................
Pemohon

Materai

Rp. 10.000
 (........................................)

Kop Surat Bidan

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Kepada Yth,
Dinas Penananamn Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Tahun Lulus :

No. Hp :

Untuk melengkapi persyaratan pengjuan permohonan SIPB Mandiri dengan ini saya membuat
surat pernyataan telah memiliki tempat praktek yang
beralamat ...................................................................................................................................................
...............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ...............................

Yang Membuat pernyataan

Materai

Rp. 10.000

(.............................................)
 Kop Surat Bidan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktek Bidan perorangan saya tidak akan melakukan
pengobatan dan USG.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ...............................

Yang Membuat pernyataan

Materai

Rp. 10.000

(.............................................)