SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MAHLIANI
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama : M. ATOILLAH (Ahli Waris Atas nama Hj. Maimunah)
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama : M. SYARWANI (Ahli Waris Atas nama M. Napiah)
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama : MAHLAN
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Nama : MUHAMMAD ROYANI
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
6. Nama : BAYANUDDIN
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
7. Nama : SANUL
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
8. Nama : BARMAWI
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
9. Nama : M. RUSLI
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
 Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah pemilik tanah akibat Ganti Rugi Jalan
Tol ORR Mataraman – Banjarbaru di Desa Sungai Arfat Kecamatan Karang Intan
Berdasarkan kepemilikan tanah dan menurut sepengetahuan kami, sejak kami memiliki tanah
tersebut bahwa di lokasi tanah kami tidak ada pemilik tanah yang bernama H.
Normarliansyah /
H. Normaliansyah sebagaimana tercantum di daftar nama kepemilikan tanah yang menerima
atas ganti rugi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Arfat, 2021

Yang Membuat Pernyataan

MAHLIANI M. ATOILLAH

M. SYARWANI MAHLAN

MUHAMMAD ROYANI BAYANUDDIN

SANUL BARMAWI

M. RUSLI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAHLAN

NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melaksanakan transaksi jual beli
tanah yang terkena ganti rugi dengan Tol ORR Mataraman – Banjarbaru di Desa Sungai
Arfat Kecamatan Karang Intan dengan saudara H. Normarliansyah / H. Normaliansyah
(Pambakal Desa Sungai Arfat).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Arfat, 2021

Yang Membuat Pernyataan

MAHLAN