Status Epileptikus Konvulsif pada Anak Dengan Epilepsi Terkontrol dan Bersamaan Infeksi

COVID-19: Sebuah Laporan Kasus dan Tinjauan Cepat

Abstrak : Pandemi COVID-19 yang belum pernah terjadi sebelumnya merupakan langkah
lain untuk mempelajari interaksi unik antara infeksi virus dan sistem saraf manusia. Sangat
sedikit makalah ilmiah yang mengeksplorasi potensi neuroinvasif dan neurotropik dari virus
SARS-CoV-2 pada anak-anak. Kami melaporkan seorang anak dengan status epileptikus
kejang dan dikonfirmasi terinfeksi COVID-19. Sebuah tinjauan singkat dari literatur yang
tersedia saat ini dibahas.

Kata Kunci : SARS-CoV-2, COVID-19, Status Epileptikus.

Latar Belakang

Terdapat peningkatan yang pesat dalam jumlah kasus yang telah terkonfirmasi sebagai virus
SARS-CoV-2, penyebab infeksi COVID-19. Lebih dari 11 juta kasus di seluruh dunia dan 2,9
juta kasus di Amerika Serikat terinfeksi. Anak-anak mencapai sekitar 3% dari kohort pasien.
Ada beberapa laporan yang telah diterbitkan yang menggambarkan komplikasi neurologis
dari infeksi SARS-CoV-2 yang mendukung potensi neuroinvasif dan neurotropik. Namun,
data masih terbatas untuk menarik kesimpulan akhir khususnya pada kelompok usia anak.
Meskipun diyakini bahwa berbagai gangguan neurologis mungkin merupakan risiko yang
lebih tinggi untuk penyakit COVID-19 yang parah seperti demielinasi dan gangguan
neuromuskuler, studi tentang epilepsi sebagai faktor risiko independen memiliki hasil yang
bertentangan. Bukti konklusif bahwa infeksi COVID-19 secara langsung menghasilkan
rangsangan kortikal masih kurang, tetapi fitur terkait lainnya dari COVID-19 seperti demam
tinggi, penghinaan hipoksia karena gangguan pernapasan yang parah, dan disfungsi multi-
organ cenderung berkontribusi besar terhadap patogenesis kejang di otak anak yang lebih
rentan berkembang pesat. Kami melaporkan seorang anak berusia 8 tahun dengan epilepsi
yang sudah ada sebelumnya dan terkontrol dengan baik yang mengembangkan kejang
terobosan yang luar biasa lama (status epileptikus konvulsif) dalam konteks positif infeksi
COVID-19.

Ringkasan Kasus

Pasien kami adalah seorang anak laki-laki berusia 8 tahun dengan delesi parsial pada
lengan pendek kromosom 4 (4p16.3), keterlambatan dalam motorik dan bahasa ekspresif,
disfungsi menelan, dan epilepsi sejak usia 6 bulan. Kejang awalnya berupa deviasi pandangan
sisi kiri, kepala menoleh ke kiri, postur tubuh dan ekstremitas kiri bawah berirama klonik
berkembang menjadi kejang tonik-klonik bilateral, biasanya dengan durasi total kurang dari
satu menit. Kejang klinis dikaitkan dengan aktivitas epileptiform iktal di belahan kanan
hemisfer. Dengan demikian, ia didiagnosis dengan epilepsi fokal dengan kejang tonik-klonik
fokal bilateral dengan etiologi genetik. Sebelum kejadian ini, kejang telah dikontrol
sepenuhnya selama lebih dari 3 tahun dengan levetiracetam dengan dosis 30mg/kg/hari,
dibagi lebih dari 2 kali per hari, tanpa aktivitas terobosan. Dia tidak memiliki gejala
prodromal tanpa demam, gejala pernapasan, atau perubahan kesehatan secara keseluruhan
baru-baru ini. Dia tidak memiliki masalah kepatuhan pengobatan atau perubahan pengobatan
baru-baru ini.

Dia kemudian mengalami kejang tiba-tiba tanpa sebab yang terdiri dari mata berputar
lalu mata menatap ke sisi kiri, mengeluarkan air liur, dan hilangnya respons, diikuti dengan
cepat oleh postur tubuh tonik dan kejang klonik ritmik bilateral pada semua ekstremitas.
Layanan medis darurat dipanggil. Episode itu diperkirakan berlangsung selama 20 hingga 25
menit tanpa sadar. Jadi dia dianggap memiliki episode yang konsisten dengan diagnosis
status epileptikus kejang. Kejang yang berkepanjangan ditangani dengan dosis benzodiazepin
yang gagal (2 mg Lorazepam yang setara dengan 0,1 mg / kg). Dia kemudian memiliki dosis
muatan levetiracetam 750 mg, yang sesuai dengan 40 / kg). Kejang teratasi saat
Levetiracetam dimuat. Dia kemudian dipindahkan untuk diamati secara dekat di unit
perawatan intensif anak. Pemeriksaan lebih lanjut termasuk hitung darah lengkap yang
menunjukkan leukositosis ringan dengan neutrofilia relatif. Hasil profil kimiawi serum
normal, dan kultur darah dan urin negatif. Studi elektroensefalogram menunjukkan latar
belakang umum melambat dan pelepasan epileptiform multifokal bilateral intermiten tanpa
bukti status epileptikus nonkonvulsif (Gambar 1)
 Tingkat levetiracetam yang ditarik sebelum pemuatan ditemukan sub-terapeutik (10
µg/ml, dengan kisaran referensi 12-46 µg/ml). Pada Skrining COVID-19 hasilnya positif
untuk SARS-CoV-2 dengan polymerase chain reaction (PCR) dari spesimen swap nasofaring.
Selanjutnya, pasien menjalani perawatan di rumah sakit yang sebagian besar tidak rumit. Dia
dipulangkan keesokan harinya dari rumah sakit dengan dosis levetiracetam yang disesuaikan
menjadi 40 mg/kg/hari dibagi dua kali sehari dan tidak perlu tindakan khusus untuk tindakan
dukungan pernapasan atau sistemik. Tidak ada penelitian neuroimaging atau analisis cairan
serebrospinal yang diperoleh. Disimpulkan bahwa pemicu status epileptikus dari pasien
mungkin sebagian disebabkan oleh infeksi COVID-19 yang terjadi secara bersamaan.

Diskusi
Banyak gangguan neurologis termasuk multiple sclerosis, stroke pembuluh darah
besar, penyakit Parkinson, demensia, penyakit neuron motorik, dan gangguan neuromuskuler,
dianggap sebagai faktor risiko tinggi untuk komplikasi COVID-19 yang parah. Namun, bukti
substansial bahwa epilepsi xmerupakan faktor risiko independen untuk komplikasi infeksi
COVID-19 saat ini masih kurang. Kesenjangan pengetahuan tetap ada dalam pemahaman
kami tentang mekanisme patogen yang tepat dari infeksi COVID-19 dan terutama gejala sisa
neurologis potensial pada kelompok usia anak. Data yang tersedia menunjukkan bahwa anak-
anak cenderung memiliki fenotipe infeksi COVID-19 yang lebih ringan secara umum.
Namun, mengingat presentasi COVID-19 yang bervariasi, masuk akal bahwa anak-anak
mungkin tidak hadir dengan gejala pernapasan khas yang mirip dengan orang dewasa. Di
antara presentasi klinis non-pernapasan, banyak pasien telah melaporkan gejala sistem saraf
perifer dan pusat, tetapi dengan kejang relatif jarang. Semakin banyak laporan yang
menggambarkan ensefalitis virus akut, ensefalopati toksik menular, ataksia akut, sakit kepala
yang memburuk, dan kecelakaan serebrovaskular akut menjadi komplikasi neurologis akut
yang paling umum dari infeksi COVID-19.6 Kemungkinan mekanisme disfungsi sistem saraf
termasuk invasi otak langsung , penyebaran hematogen, migrasi neuron, cedera otak hipoksia
sekunder, disfungsi enzim pengubah angiotensin, neurotoksisitas yang dimediasi oleh
autoimun, dan aktivasi jalur kaskade inflamasi.
Beberapa laporan pasien dengan infeksi COVID-19 dengan status epileptikus baru-
baru ini diterbitkan, hampir secara eksklusif pada populasi orang dewasa. Moriguchi dkk
melaporkan seorang pria muda berusia 24 tahun yang mengalami ensefalitis virus SARS
CoV-2 akut yang dibuktikan dengan PCR virus CSF dan kejang gejala akut yang
berkepanjangan. Sohal dan Mossammat melaporkan seorang pasien berusia 72 tahun yang
mengalami kejang tonik berulang pada hari ketiga masuk dengan infeksi COVID-19 akut.
Vollono dkk melaporkan seorang pria berusia 78 tahun dengan gejala epilepsi yang sudah ada
sebelumnya akibat ensefalitis HSV sebelumnya, yang menunjukkan status epileptikus fokus
konsisten kedutan wajah kanan yang membutuhkan beberapa putaran obat anti-kejang, yang
akhirnya dinyatakan positif SARS-CoV-2. Somani et al telah melaporkan 2 pasien dewasa
(49 tahun dan 73 tahun) yang mengalami infeksi COVID-19 akut dan status epileptikus
kejang bersamaan tanpa riwayat epilepsi sebelumnya. Ada laporan lain baru-baru ini dari
seorang berusia 64 tahun yang mengembangkan status epileptikus fokal non-kejang bersama
dengan gejala pernapasan dan psikotik akut yang ditemukan memiliki infeksi COVID-19
akut. Sampai saat ini, kami hanya mengetahui satu anak berusia 11 tahun yang mengalami
ensefalitis SARS-CoV-2 akut dan status epileptikus kejang. Namun, pasien tersebut memang
memiliki gejala sistemik lain termasuk demam, berbeda dengan pasien kami.
Patofisiologi status epileptikus kejang dalam konteks infeksi COVID-19 akut
cenderung kompleks dan multifaktorial. Infeksi virus meningoensefalitis adalah salah satu
etiologi paling umum untuk status epileptikus akut bergejala di seluruh dunia dengan beban
kejang yang sejajar dengan derajat infeksi otak dan peradangan. SARS-CoV-2 telah diisolasi
dalam CSF dari beberapa pasien yang menunjukkan hubungan kausatif potensial dengan
meningoensefalitis bersamaan dan kejang terkait pada orang dewasa dan anak-anak. Batasan
yang jelas untuk kasus yang kami laporkan adalah tidak tersedianya evaluasi CSF selama
presentasi ini. Status epileptikus juga merupakan manifestasi klinis yang diketahui dari
gangguan ensefalopati autoimun dengan beberapa laporan fenomena tersebut pada anak-anak
dan orang dewasa yang baru-baru ini terinfeksi infeksi COVID-19.14 Zanin et al15
melaporkan seorang wanita 54 tahun yang memiliki status epileptikus dan ditemukan
menderita ensefalomielitis demielinasi akut setelah infeksi COVID-19 akut. Pasien kami
tidak memiliki temuan pemeriksaan neurologis yang berkembang untuk mencurigai adanya
gangguan demielinasi. Namun demikian, dan mengingat kurangnya neuroimaging yang
diperbarui, kami tidak dapat sepenuhnya mengesampingkan kemungkinan tersebut dan
merupakan batasan lain dari kesimpulan penelitian kami. Kejang terobosan termasuk status
epileptikus diamati pada beberapa sindrom epilepsi pediatrik sensitif demam selama infeksi
virus akut seperti sindrom Dravet dan sindrom epilepsi terkait infeksi demam
(KEBAKARAN). Dari 168 anak yang dirawat di rumah sakit di Italia karena infeksi COVID-
19 akut, 5 anak mengalami kejang terobosan, dan dari mereka 4 anak memiliki sindrom
epilepsi yang sudah ada sebelumnya. Meskipun pasien yang kami laporkan memiliki
diagnosis epilepsi genetik yang mapan dan kemungkinan besar, ia tidak didiagnosis dengan
sindrom epilepsi tertentu. Cedera neurovaskular didalilkan sebagai implikasi neurologis
potensial dari infeksi COVID-19 dan kemungkinan berkontribusi pada patogenesis status
epileptikus pada beberapa pasien, terutama pada orang dewasa. Infeksi sel endotel, aktivasi
monosit, limfohistiositosis sekunder, destabilisasi wabah sekunder, dan vaskulitis organ akhir
adalah di antara mekanisme cedera yang mungkin terjadi dalam konteks ini. Seperti yang
dinyatakan, pasien kami tidak menjalani MRI otak yang diperbarui untuk evaluasi cedera
neurovaskula
Beberapa gangguan metabolisme dapat terjadi karena infeksi COVID-19 langsung
dan tidak langsung. Ada banyak penelitian tentang disfungsi multi-organ yang
didokumentasikan dalam pengaturan infeksi COVID-19 akut. Disfungsi hati dan metabolik
dapat mengubah farmakokinetik obat anti-kejang yang beredar, dan dengan demikian
berfungsi sebagai faktor pemicu potensial untuk status epileptikus pada pasien yang rentan.
Pasien yang kami laporkan tidak tercatat mengalami gangguan elektrolit mayor. Belum
diketahui apakah obat anti-kejang memang meningkatkan risiko pasien epilepsi terkontrol
atau tidak terkontrol untuk memiliki fenotipe infeksi SARS-CoV-2 yang berbeda secara
klinis. Namun kortikosteroid dosis tinggi dan obat imunomodulator lainnya yang kadang-
kadang digunakan untuk manfaat anti-kejang dapat menyebabkan fenotipe infeksi COVID-19
yang lebih parah. COVID-19 yang parah atau menyebar kemudian dapat bertindak sebagai
pemicu lebih lanjut untuk kejang yang memburuk atau berkepanjangan. Dokter juga harus
tetap sadar bahwa ada potensi interaksi obat-ke-obat antara beberapa obat anti kejang dan
perawatan anti-mikroba yang kadang-kadang digunakan di luar label dalam pengelolaan
COVID-19. Terakhir, tidak dapat disangkal bahwa seluruh sistem kesehatan telah mengalami
masalah besar. bergeser sejak pandemi COVID-19. Penurunan akses ke perawatan primer
dan khusus karena ketakutan pasien atau pembatalan janji temu, berkurangnya pembukaan tes
diagnostik, dan penundaan pemberian obat telah menjadi beberapa tantangan dalam
kehidupan nyata. Faktanya, kemungkinan kualitas perawatan epilepsi yang terancam di
tengah pandemi COVID-19 dan potensi hasil akhir dari memburuknya kendali kejang pada
beberapa pasien masih menjadi pembahasan yang berkelanjutan. Tidak diketahui apakah
hambatan logistik tersebut dapat berkontribusi pada peningkatan insiden. kejang yang tidak
terkontrol atau berkepanjangan pada populasi epilepsi pediatrik.
Kesimpulan
Hubungan antara epilepsi dan infeksi baru SARS-CoV-2 mungkin ada, meskipun saat
ini belum dipahami dengan baik. Status epileptikus pasien yang kami laporkan mungkin
dipicu oleh infeksi SARS-CoV-2 yang terjadi bersamaan. Namun, dengan keterbatasan
tingkat obat anti-kejang sub-terapi dan tidak adanya demam atau gejala pernapasan menjadi
tantangan untuk sampai pada kesimpulan itu dengan percaya diri. Namun demikian, kami
yakin pasien yang kami laporkan adalah tambahan yang berguna untuk perpustakaan potensi
manifestasi neurologis dari pandemi COVID-19 saat ini. Kami mengandaikan bahwa
pengujian SARS-CoV-2 dipertimbangkan pada pasien anak-anak dengan status epileptikus
selama pandemi, mengingat presentasi yang heterogen dan kurangnya gejala pernapasan pada
beberapa pasien. Laporan seperti kami akan menjadi pusat untuk meningkatkan pemahaman
tentang hubungan kompleks antara penyakit menular dan disfungsi neurologis.