PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO
Jalan Ki Hajar Dewantara Nomor 85 Metro kode pos 34112
HP : 082269378756 Email : pkmiringmulyo@gmail.com

SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:

Nama : Humaidi
Umur : 51 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.Kartu JKN: 0001428481045
Alamat : Perumahan Tejosari Permai Blok B No 2 23/9 Tejosari, Metro Timur
Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining. Adapun yang kami inginkan adalah
pemeriksaan:*
1. Skrining DM
2. IVA
3. Papsmear
4. Prolanis DM
5. Prolanis HT
Keterangan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Metro, ..............................
Dokter Umum

dr. Novica Listya dewi

NIP. 19800430 200604 2 028
*) Lingkari salah satu pilihan