SENSUS HARIAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT .........................................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
BULAN............................... TAHUN 2021
TANGGAL JENIS INSIDEN
NO & JAM KRONOLOGIS INSIDEN TINDAK LANJUT
SENTINEL KTD KNC KTC KPC

Mengetahui, Penanggung jawan Keselamatan Pasien

Kepala UPTD Puskesmas Mayung

H. Aunur Rofiq, SKM dr. Rytma Riyanthi

NIP. 19641022 198803 1 009
 TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
UNIT ................................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

BULAN..................... TAHUN 2021

DAMPAK PROBABILITAS SKOR RANKING TINDAKAN PENANGGUNG
BANDS
N0 INSIDEN (D) (P) RISIKO RISIKO WAKTU JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (D X P) 1 2 3 4

Cirebon, ........................... 2021

Kepala Unit .......................................

(.......................................................)
 INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN
RUANG .........................
BULAN …...............................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

CAPAIAN HARIAN
PERSEN
NO INDIAKTOR MUTU STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(%)
N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1. mengisi identitas di Rekam 100%
Medis

Kepatuhan petugas dalam

2. mengisi formulir SBAR di 100%
PONED

Kepatuhan pemberian
3. label obat high alert oleh 100%
farmasi

Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4. pasien yang akan 100%
dilakukan tindakan
pembedahan minor

Kepatuhan petugas
kesehatan dalam
≥ 85%
melakukan kebersihan
5. tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
100%
menggunakan APD

Kepatuhan memasang
6. 100%
stiker resiko jatuh

PENGUMPUL DATA VALIDATOR VALIDATOR VALIDATOR

(……………………………………………………..) (……………………………………………………….) (……………………………………………………….) (……………………………………………………….)

INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN

RUANG .........................
BULAN …...............................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

CAPAIAN HARIAN
PERSEN
NO INDIAKTOR MUTU STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
(%)
N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D N D
Kepatuhan petugas dalam
1. mengisi identitas di Rekam 100%
Medis
Kepatuhan petugas dalam
2. mengisi formulir SBAR di 100%
PONED
Kepatuhan pemberian
3. label obat high alert oleh 100%
farmasi

Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada
4. pasien yang akan 100%
dilakukan tindakan
pembedahan minor

Kepatuhan petugas
kesehatan dalam
≥ 85%
melakukan kebersihan
5. tangan (hand hygiene)

Kepatuhan petugas
100%
menggunakan APD
Kepatuhan memasang
6. 100%
stiker resiko jatuh

PENGUMPUL DATA VALIDATOR VALIDATOR VALIDATOR

(……………………………………………………..) (……………………………………………………….) (……………………………………………………….) (……………………………………………………….)

 INDIKATOR MUTU UNIT
UNIT ...........................................
UPTD PUSKESMAS MAYUNG

CAPAIAN BULANAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cirebon, ........................... 2021

Kepala Unit .......................................

(.......................................................)