SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : AFRIZAL

Nik : 1305170701730001

Tempat / tanggal lahir : kampung ladang, 07 Januari 1973

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : korong kampung ladang nagari koto tinggi kec. Enam lingkung

No HP : 082169623223

Dengan ini saya membuat pernyataan bahwa nama ibu saya yang bernama syamsiar di dalam kartu
keluarga (KK) itu salah, dan nama yang sebenarnya adalah suryati agus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Apabila terjadi kesalahan di kemudian hari saya bersedia bertangung jawab sesuai dengan perundang-
undangan undangan yang berlaku.

Di ketahui wali korong kampung ladang, 17 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

RAFENDI AFRIZAL

Diketahui pj. Wali nagari kurai taji

YUSRIZAL. S. E