ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL / PATOLOGI PADA

NY…......
G.....P.... A... HAMIL…MINGGU ( DENGAN ......)
DI………………………

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. SUBJEKTIF
1. Identitas ibu dan suami (penanggung jawab)
o Nama :
o Agama :
o Umur :
o Suku/bangsa :
o Pendidikan :
o Alamat :
o No. telp. :
o No. register :
2. Alasan masuk kamar bersalin
3. Keluhan utama
4. Tanda-tanda bersalin
o Kontraksi (frekuensi, durasi, kekuatan, pungtum
maximum)
o Lokasi ketidak nyamanan
o Pengeluaran pervaginam (darah, cairan ketuban, bagian
tubuh janin)
5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
6. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
Kontrasepsi yang pernah dipakai :
Alasan berhenti :
Rencana yang akan datang :
7. Riwayat reproduksi sekarang
 Riwayat perkawinan
 Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Siklus menstruasi :
 Teratur/tidak :
 Lama menstruasi :
 Jumlah menstruasi :
 Dysminore
 Fluor albus
8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
 Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
  Jumlah kehamilan :
 Jumlah anak hidup dan riwayat menyusui :
 Jumlah kelahiran premature :
 Jumlah keguguran :
 Persalinan dengan tindakan :
 Riwayat perdarahan pada persalinan / post :
 Berat bayi < 2,5 atau 4 kg :

a. Riwayat kehamilan sekarang

 Perasaan klien sejak kunjungan terakhir :
 Merasakan gerakan janin pertama :
 Kekuatiran yang di rasakan klien :
 Tanda – tanda bahaya yang dialami :
 Usia kehamilan ( HPHT ) :
 Obat – obatan yang dikonsumsi :

9. Data Psiko, social, spiritual, dan emosioanal

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi Makan/minum terakhir
 Eliminasi BAB/BAK terakhir
 Aktifitas pekerjaan
 Istirahat
 Personal Higiene

B. OBYEKTIF
1. HPL :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tinggi Badan :
d. BB sekarang /BB sebelum hamil :
e. Tanda –tanda vital :
o Tekanan darah :
o Suhu :
o Respirasi :
o Nadi :
3. Status present
a. Kepala
Kulit Kepala :
Rambut :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
b. Leher :
c. Dada (Pernafasan, anatomi dan fisiologi laktasi, kebersihan)
d. Abdomen :
e. Punggung :
f. Genitalia :
g. Anus :
 h. Ekstremitas atas :
i. Ekstremitas bawah :
4. Status obstetri
a. Inspeksi
 Muka :
 Mammae :
 Abdomen :
 Vulva :
b. Palpasi
1) Mammae :
2) Abdomen :
Menurut leopold (Leopold I, Leopold II, Leopold III, Leopold IV)
Menurut MC Donald: TFU….Cm
Menurut jhonson tausak
TBJ
HIS
c. Auskultasi
DJJ :
Irama :
Frekuensi :
Punctum maximum :
d. Pemeriksaan dalam
Vulva :
Vagina :
Porsio :
Servik :
Pembukaan :
Penipisan :
KK :
Penurunan :
Presentasi :
Molase :
Bagian yang menumbung :
Kesan panggul :

e. Pemeriksaan Laboratorium
HARI/ PENGKAJIAN INTERPRETASI DATA DX ANTISIP INTERVEN IMPLEMEN EVALU
TANG POTENSI ASI SI TASI ASI
GAL, AL
jam
1. Dx kebidanan SESUAIKA
1. DATA N
Ny………..G…… KEBUTUH
SUBJEKTIF
P……..A…….Umur………Tahun, AN
Hamil………Janin tunggal/ ganda , INPARTU
2. DATA OBJEKTIF hidup / mati, membujur / melintang , KALA I
punggung kanan/ kiri , presentasi PENGAWA
3. DATA kepala / bokong, belum / masuk panggul, SAN 10
inpartu kala satu fase.........
PENUNJANG Data Dasar :
 Subjektif
 Objektif
b. masalah potensial
c. Tindakan segera

2. Masalah
3. Kebutuhan

1. DATA 1. Dx kebidanan SESUAIKA

SUBJEKTIF N
Ny………..G…… KEBUTUH
P……..A…….Umur………Tahun, AN KALA II
2. DATA OBJEKTIF Hamil………Janin tunggal/ ganda ,
hidup / mati, membujur / melintang ,
3. DATA punggung kanan/ kiri , presentasi
PENUNJANG kepala / bokong, belum / masuk panggul,
inpartu kala inpartu kala II
Data Dasar :
 Subjektif
 Objektif
 d. masalah potensial
e. Tindakan segera
2. Masalah
3. Kebutuhan

1. DATA 1. Dx kebidanan SESUAIKA

SUBJEKTIF N
Ny……….. P……..A…….Umur……… KEBUTUH
Tahun, inpartu kala III AN KALA
2. DATA OBJEKTIF Data Dasar : III
 Subjektif
3. DATA  Objektif
PENUNJANG a. masalah potensial
b. Tindakan segera
2. Masalah
3. Kebutuhan

1. DATA 1. Dx kebidanan SESUAIKA

SUBJEKTIF N
Ny……….. P……..A…….Umur……… KEBUTUH
Tahun, inpartu kala IV AN KALA
2. DATA OBJEKTIF Data Dasar : IV
 Subjektif
3. DATA  Objektif
PENUNJANG c. masalah potensial
d. Tindakan segera
2. Masalah
3. Kebutuhan