FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa       :

NIM                            :

Tempat Praktek          :

Tanggal Pengkajian   :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama                             :
…………………………………………………………………………..

Umur                              :
…………………………………………………………………………..

Status Perkawinan         :
…………………………………………………………………………..

Agama                           :
…………………………………………………………………………..

Suku                               :
…………………………………………………………………………..

Pendidikan                     :
…………………………………………………………………………..

Nama Suami                  :
…………………………………………………………………………..

Umur Suami                  :
…………………………………………………………………………..

Alamat                            :
…………………………………………………………………………..

Pekerjaan                       :
…………………………………………………………………………..
Diagnosa Medis             :
…………………………………………………………………………..

Tanggal Masuk RS        :

…………………………………………………………………………..

II.        KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………
……………………

III.       RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

 Lama persalinan      :
…………………………………………………………………………..
 Posisi fetus               :
…………………………………………………………………………..
 Tipe kelahiran                      :
…………………………………………………………………………..
 Penggunaan analgetik dan anastesi :
………………………………………………………
 Masalah selama persalinan :
…………………………………………………………………..

IV.      DATA BAYI SAAT INI

………………………………………………………………………………………………
……………………

V.        KEADAAN PSIKOLOGI IBU

………………………………………………………………………………………………
……………………

VI.      RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

………………………………………………………………………………………………
……………………

VII.     RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
……………………

Genogram

VIII.      RIWAYAT GINEKOLOGI

 Menarche usia         : …… tahun

 Siklus menstruasi     : teratur / tidak, ………….hari
 Karakteristik mens   :
…………………………………………………………………………..
 G…..P….A…..
 HMT                         :
…………………………………………………………………………..
 HPL                          :
…………………………………………………………………………..
 Keluhan selama kehamilan ini :

Trimester I       :
……………………………………………………………………………………..

Trimester II      :
……………………………………………………………………………………..

Trimester III     :
……………………………………………………………………………………..

IX.        RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

………………………………………………………………………………………………
……………………

X.      RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
……………………

XI.     PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : …………………………………BB : …….kg, TB : ……….cm

TTV        : P :……..x/menit, BP :……….mmHg, R :…….x/menit, T :………°C

Kepala    :
………………………………………………………………………………………………..

Leher      :
………………………………………………………………………………………………..

THT        :
………………………………………………………………………………………………..

Thoraks  :
………………………………………………………………………………………………..

Abdomen :
………………………………………………………………………………………………

Genital    :
………………………………………………………………………………………………..

Anus dan rectum :

……………………………………………………………………………………

Muskuloskletal   :
……………………………………………………………………………………..

XII.    PROFIL TUMBUH KEMBANG KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 

 XIII.   KELUARGA BERENCANA

XIV.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/tanggal/jam Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi

       

XV.   TERAPI YANG DIPEROLEH

Hari/tanggal/jam Jenis Terapi Rute Pemberian Dosis Indikasi Terapi

         

XVI.  ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGY

     

 
  

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :
 Pengkajian :
Praktik :

I.          IDENTITAS PASIEN

Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Nama Suami : ......................................................................................
Umur Suami : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
II.        DATA KESEHATAN
a.    TB :..............cm; BB : (sekarang :......kg)
(sebelum hamil :......kg)
b.    Masalah kesehatan khusus
 ..............................................................................................................................
c.    Obat-obatan yang dikonsumsi
..............................................................................................................................
d.    Riwayat alergi, sebutkan :
.............................................................................................................................
e.    Diet khusus
..............................................................................................................................
f.     Penggunaan alat bantu
..............................................................................................................................
BAB :.............x/hari, masalah : ......................................................................
g.    BAK :.............x/hari, masalah : ......................................................................
h.    Kebiasaan waktu tidur
..............................................................................................................................
III.       DATA MATERNITAS
a.    Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
b.    G...P...A...
c.    UK :............................HPMT : ..............................HPL :.................................
d.    Data anak :
Jenis Cara Penolong Tempat Masalah selama Keadaan
No BB lahir Umur
Kelamin Lahir Persalinan Persalinan persalinan sekarang

e.    Mengikuti antenatal care : ya / tidak,.........kali

f.     Masalah kehamilan / persalinan yang
lalu : ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................
g.    Masalah kehamilan sekarang :
 Trimester I : ..................................................................................................
Trimester II : ..................................................................................................
Trimester III : ..................................................................................................
h.    Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang
timbul : .......................................................................................................................
.......
i.      Rencana KB setelah kehamilan
ini : .............................................................................................................................
.
j.      Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak umur..........................
sebutkan jenisnya : ........................................................................................
k.    Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara
menyusui / perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas /
kontrasepsi / lainnya,
sebutkan : ..................................................................................................................
.......
l.      Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua /
lainnya, sebutkan : ..........................................................................................

IV.      RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a.    Mulai kontraksi, tanggal ...........................jam ..................
b.    Kontraksi saat ini : ..........x/menit, kekuatan : .................................................
c.    Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal : .........................jam : ....................
berupa : ..........................................................................................................
d.    DJJ : ..............x/menit, kekuatan : ..................................................................
e.    TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg
(sebelum hamil) : .........kg
f.     BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit, T : .......C
g.    Ekstremitas : edema / tidak
h.    Pemeriksaan dalam
Jam : ..............................................................................................................
Oleh : ..............................................................................................................
Hasil : ..............................................................................................................
Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam.......................
Warna..............................................................................................................
i.      Pemeriksaan penunjang
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Hasil Interpretasi

j.      Terapi yang diberikan

Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Rute Pemberian Dosis Indikasi

V.    DATA PSIKOSOSIAL

         Penghasilan keluarga / bulan : Rp………………………………………………….
         Perasaan ibu tentang kehamilan ini
………………………………………………………………………………………….…
         Perasaan pasangan tentang kehamilan
ini ...............................................................................................................................
..
         Respon sibling terhadap kehamilan
ini ...............................................................................................................................
..
VI.  DATA PERSALINAN
KALA I
Hari/tanggal Jam Hasil Observasi

Data bayi baru lahir :

Hari/tanggal lahir : .................................. Jam : ...........................
Jenis kelamin : .................................. Lingkar kepala
: ...........................
Berat badan : .................................. Lingkar dada : ...........................
Panjang badan : ..................................
APGAR score :
No Tgl / jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Jumlah total
Kesimpulan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................
KALA III
Hari / tanggal Jam Hasil observasi