I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Mawari Edy,M.Epid

NIP.197406012002121001
VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 CONTOH PENGISIAN SPD TIDAK USAH KOP INSTANSI

Berangkat dari : Nama Kota asal FK

(Tempat kedudukan)
Ke : Pekanbaru
Pada tanggal : 15 Mei 2020
Kepala Seksi Dinkes Prop

Mintakan TTD pejabat

Setempel
Dinkes Prop
Nama Yang Tanda Tangan
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Kota Wahana Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

 Pada tanggal : 15 Mei 2020 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala bagian … Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Setempel RS
Wahana
Pejabat Pembuat Komitmen II
Mintakan TTD

Nama yang tanda tangan Dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP NIP.197406012002121001

VII. Catatan Lain - lain :

a Kota asal FK

Dicetak ke dalam kertas

sebanyak 2 lembar kestas F4
si Dinkes Prop

akan TTD pejabat Di tulis di kertas tersendiri/

diketik langsung
Yang Tanda Tangan
NIP.

…………………………...)

…………………………...)

an bahwa Perjalanan
mata-mata untuk
u yang sesingkat-singkatnya
t lainnya yang ditunjuk

uat Komitmen II

i Edy, M.Epid
012002121001