RSPAL dr. RAMELAN PERMINTAAN NO.

RM
BPJS KESEHATAN PATOLOGI KLINIK 679833
Wajib diisi 6 digit
AKTIF

Poli/Ruang : IGD P2 Tanggal SEP : 27 November 2021

Nama : WARISAH NY (Perempuan, 54 Tahun)
No_SEP : 1301R0101121V013734
Diagnosa : D64.9 Anaemia, unspecified
Anggota/Klg :
Pangkat :
IGD P2
Kesatuan :

Pemeriksaan/tindakan yang diminta :

- DARAH LENGKAP
- Antigen SARS-CoV-2

Keterangan Permintaan :

Klinis :
Surabaya, 27 November 2021
Dokter yang meminta,

(dr. Birgita Maria Ratu Rosari

Bas)

BUKTI PELAYANAN
Telah menerima pelayanan pemeriksaan / tindakan seperti diatas
Tanda Tangan Peserta

-
(.....................................)