Prihal : Permohonan Surat Izin Kerja

(SIK)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Selatan

Di

KALIANDA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tahun lulusan :

Nomor STR :

Tempat bekerja :

Alamat :

Anggota Organisasi Profesi : Ya/Tidak……………..)**

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada

…………………………………………………………………………………................................

(Alamat tempat praktik/kerja yang dimohon)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy STR yang masih berlaku (Surat keterangan masih dalam proses STR)

2. Fotocopy Ijazah terakhir

3. Surat Keterangan Sehat dari dokter

4. Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar

5. Rekomendasi dari organisasi profesi

6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas ( jika tenaga kesehatan dari instansi pemerintah)

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sidomulyo,……………..

Yang Memohon

………………………..