PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO
Jl. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kec.Sidomulyo Kab.Lampung Selatan
Telp (0727)3330274 Kode Pos 35453 email :sidomulyopuskesmas@gmail.com
Web : www.Pkmsidomulyo.com

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN

No.445/0291/IV.03/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang Priyanto, S.K.M., M.Si.

NIP : 196711181988031002
Pangkat/gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kec. Sidomulyo /
Pemerintah Kab. Lampung Selatan

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Neli Yunita, A.Md.Keb.

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 04 Mei 1988
Pangkat/gol : Pengatur Tingkat I / II/d
NIP : 198805042015032001
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kec. Sidomulyo /
Pemerintah Kab. Lampung Selatan
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI pada :
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Semarang
Program Studi : DIV/Sarjana Terapan Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan
Peminatan : Kebidanan
Jenjang Pendidikan : Sarjana (S1)
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sidomulyo, 07 Februari 2022 Mengetahui,

Ka. UPTD Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan
Rawat Inap Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan

BAMBANG PRIYANTO, S.K.M., M.Si. JONIYANSAH, S.K.M., MM.

NIP.196711181988031002 NIP.19761021 200003 1 002
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marta Dinata

Tempat dan Tanggal Lahir : Pekon Balak, 02 Maret 1984

Pekerjaan : Honorer ( THLS) SATPOL PP Pemkab Lampung Selatan

Alamat : Perumnas Mustika Raya 2, Gg Surabaya RT/RW 03/06

DesaSeloretno, Kecamatan Sidomulyo, Lampung Selatan

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Nama : Neli Yunita, A.Md. Keb.

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 04 Mei 1988

Pangkat/gol : Pengatur Tingkat I / II/d

NIP : 198805042015032001

Jabatan : Bidan Terampil/ Pelaksana

Provinsi/Unit Utama Asal : UPTD Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kec. Sidomulyo,
Kab. Lampung Selatan, Provinsi Lampung

Alamat : Perumnas Mustika Raya 2, Gg Surabaya RT/RW 03/06 Desa

Seloretno, Kecamatan Sidomulyo, Lampung Selatan

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2022 di Poltekkes Kemenkes Semarang, Jurusan Kebidanan,
Program Studi DIV/Sarjana Terapan Kebidanan Semarang dan Profesi Bidan, Peminatan Kebidanan

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sidomulyo, 07 Februari 2022

Yang Membuat

Marta Dinata
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO
Jl. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kec.Sidomulyo Kab.Lampung Selatan
Telp (0727)3330274 Kode Pos 35453 email :sidomulyopuskesmas@gmail.com
Web : www.Pkmsidomulyo.com

SURAT PERNYATAAN
No.445/0292/IV.03/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neli Yunita, A.Md. Keb.

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 04 Mei 1988

Pangkat/gol : Pengatur Tingkat I / II/d

NIP : 198805042015032001

Jabatan : Bidan Terampil/ Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kec. Sidomulyo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia menyelesaikan Program Tugas Belajar sesuai batas kurikulum yang berlaku di Institusi
Pendidikan.
2. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan
ketentuan 2N (N=masa tugas belajar) disesuaikan SE Menpan.
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/ atau institusi pendidikan setelah ditetapkan
sebagai peserta tugas belajar.
4. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki jabatan struktural.
5. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan fungsional.
6. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja.
7. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan/ atau diabatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
8. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dan/ atau sedang menjalani hukuman disiplin.
9. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
10. Program studi/peminatan sudah sesuai dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar.
11. Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada
unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buatdengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui, Sidomulyo, 07 Februari 2022

Ka. UPTD Puskesmas Yang Membuat Pernyataan
Rawat Inap Sidomulyo

BAMBANG PRIYANTO, S.K.M., M.Si. NELI YUNITA, A.Md. Keb.

NIP.196711181988031002 NIP. 19880504 201503 2 001