No Dokumen :
SOP No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : (Lambang
Puskesmas)
Tanda Tangan Kepala UPT Puskesmas
Nama Puskesmas Nama Kepala UPT
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
7. Unit Terkait