FORMULIR SASARAN KERJ

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya
5 preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rang
6 preventif
Melakukan mobilisasi posisi pada pasien
7 Memberikan oksigenasi sederhana
8 Melakukan pengukuran antropometri
9 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
10 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien

Pejabat Penilai,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

CATATAN PENTING :
1. SKP dibuat pada awal tahun berjalan, dengan tanggal maksimum adalah 7 (tujuh) hari kerja pada bulan Januari tahun berjal
2. SKP dibuat apabila seorang PNS mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;
3. Pada SKP PNS yg mengalami proses mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi satuan kerja, target waktu yg d

tanggal maksimum 7 (tujuh) hari kerja pada bulan tersebut, atau bulan berikutnya jika tanggal SPMT di atas tanggal 20 pada bu
4. Kuantitas diisi sesuai dengan target masing-masing PNS;
5. Output diisi dengan satuan selain orang, kali dan kegiatan;
6. Pada Formulir SKP target waktu yg digunakan disesuaikan dengan target waktu yg telah ditetapkan (bulan, tribulan, semest
7. Biaya diisi sesuai dengan DPA (khusus untuk Pengguna Anggaran);
8. Untuk jabatan pelaksana yg tidak mengandung unsur biaya, maka kolom biaya diisi dg tanda (-) dengan format ( '- )
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

ABAT PENILAI
drg. Dina Rachmasari
19811102 200904 2 002
Penata Tk 1/IIID
Kepala Puskesmas Gedangan
Puskesmas Gedangan

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

kan pengkajian keperawatan dasar pada individu

arkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
at media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
silitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya
if perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka
tau
if mobilisasi posisi pada pasien
kan
rikan oksigenasi sederhana
kan pengukuran antropometri
kan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
tau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien

Pejabat Penilai,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002

NS yang memangku jabatan fungsional tertentu

pada awal tahun berjalan, dengan tanggal maksimum adalah 7 (tujuh) hari kerja pada bulan Januari tahun berjalan;
apabila seorang PNS mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;
P PNS yg mengalami proses mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi satuan kerja, target waktu yg digunakan, disesuaikan d

simum 7 (tujuh) hari kerja pada bulan tersebut, atau bulan berikutnya jika tanggal SPMT di atas tanggal 20 pada bulan berjalan;
diisi sesuai dengan target masing-masing PNS;
si dengan satuan selain orang, kali dan kegiatan;
mulir SKP target waktu yg digunakan disesuaikan dengan target waktu yg telah ditetapkan (bulan, tribulan, semester), hindari satuan waktu
sesuai dengan DPA (khusus untuk Pengguna Anggaran);
atan pelaksana yg tidak mengandung unsur biaya, maka kolom biaya diisi dg tanda (-) dengan format ( '- )
KERJA
IPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danis Feny Suwella, A.Md.Kep.
2 NIP 19930925 202012 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIC
4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Gedangan
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

0 80 pasien 100 6 bulan -

0 20 pasien 100 6 bulan -
0 20 dokumen 100 6 bulan -
0 20 pasien 100 6 bulan -
0 80 pasien 100 6 bulan -
0 12 pasien 100 6 bulan -
0 82 pasien 100 6 bulan -
0 40 pasien 100 6 bulan -
0 20 pasien 100 6 bulan -
0 80 laporan 100 6 bulan -

Malang, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danis Feny Suwella, A.Md.Kep.

NIP. 19930925 202012 2 021
u yg digunakan, disesuaikan dengan SPMT pada satuan kerja yang baru, dengan

ada bulan berjalan;

emester), hindari satuan waktu hari dan minggu;

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KE
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Melakukan pengkajian keperawatan 80 12

dasar pada individu 0 pasien 100 bulan - 0
12 6
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan 20 12
sehat pada individu dalam rangka 0 pasien 100 bulan - 0
melakukan upaya promotif 98 6
3 Membuat media untuk peningkatan 20 12
perilaku hidup bersih dan sehat pada 0 dokumen 100 bulan - 0
individu dalam rangka melakukan upaya 1 6
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat 20 12
pengaman atau pelindung fisik pada 0 pasien 100 bulan - 0
pasien untuk mencegah resiko cidera 1 6
pada individu dalam rangka upaya
5 Memantau perkembangan pasien sesuai 80 12
preventif
dengan kondisinya (melakukan pasien 100 bulan -
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan 2 6
pasien) pada individu dalam rangka
6 Melakukan mobilisasi posisi pada pasien 12 12
preventif
pasien 100 bulan -
6 6
7 Memberikan oksigenasi sederhana 82 12
pasien 100 bulan -
12 6
8 Melakukan pengukuran antropometri 40 12
pasien 100 bulan -
3 6
9 Melakukan fasilitasi pasien dalam 20 10
memenuhi kebutuhan eliminasi pasien 100 bulan -
5 6
10 Memantau keseimbangan cairan dan 80 12
elektrolit pasien laporan 100 bulan -
1 6
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan) 1

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)
 Nilai Capaian SKP

CATATAN PENTING :
1. Penilaian Capaian SKP dibuat pada akhir tahun berjalan (Desember);
2. Penilaian Capaian SKP dibuat pada akhir bulan tahun berjalan, dengan tanggal akhir bulan (hari kerja) apabila seorang PNS
3. Kolom target pada Form Pengukuran menggunakan rumus (otomastis), sama dengan Kolom target pada Form SKP;
4. Untuk format menggunakan coretan, digunakan apabila PNS ybs mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mu
5. Untuk kuantitas pada kolom TARGET di bawah tulisan dengan format coretan adalah jumlah target dari Kegiatan Tugas Jab

6. Kolom REALISASI, (Kuant/Output dan waktu) berisi pencapaian PNS yg telah tercapai atau terealisasi saat berada pada sat
7. Untuk jabatan pelaksana yg tidak mengandung unsur biaya, maka kolom biaya pada kolom REALISASI diisi dg tanda (-) den
8. Untuk contoh pada kegiatan tugas jabatan seperti pada nomer 5 yg menggunakan coretan berlaku apabila, pada awal tahu
mutasi, kegiatan tersebut belum dapat dikerjakan atau tidak bisa dikerjakan karena alasan yg berkaitan dengan tupoksi dinas
yg TIDAK TERLAKSANA (bukan tidak dilaksanakan). Format penulisan menggunakan seperti pada contoh nomer 5, dan pada
9. Nilai maksimum untuk PELAKSANA apabila TARGET dan REALISASI SAMA (Kuant/Output, Kual/Mutu, Waktu) adalah 92,0
 AIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI CAPAIAN

PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

9 10 11 12 13 14

7 pasien 100 6 bulan - 234.33 78.11

60 pasien 100 6 bulan - 237.22 79.07

1 dokumen 90 8 bulan - 232.67 77.56

1 pasien 95 8 bulan - 237.67 79.22

1 pasien 90 6 bulan - 216.00 72.00

4 pasien 95 6 bulan - 237.67 79.22

9 pasien 85 6 bulan - 236.00 78.67

2 pasien 85 6 bulan - 227.67 75.89

3 pasien 85 6 bulan - 221.00 73.67

1 laporan 90 8 bulan - 232.67 77.56

1
1
 77.10
n SKP (Baik)

Malang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002

a) apabila seorang PNS mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;
pada Form SKP;
utasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;
dari Kegiatan Tugas Jabatan PNS ybs saat berada di Perangkat Daerah (lama) sebelum mutasi dan berlaku sama pada unsur waktu;

si saat berada pada satuan kerja awal (berlaku untuk PNS yg mengalami mutasi);
ASI diisi dg tanda (-) dengan format ( '- );
apabila, pada awal tahun kegiatan tersebut sudah direncanakan dan sampai akhir tahun atau sampai pada saat PNS ybs mengalami
n dengan tupoksi dinas (bukan karena tidak dikerjakan dg sengaja oleh PNS ybs), maka kagiatan tersebut dihitung sebagai kegiatan
ntoh nomer 5, dan pada kolom REALISASI rumus dihapus;
utu, Waktu) adalah 92,00 (seperti pada contoh nomer 1);
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

1 78.1111111 0 #VALUE! 58.3333333 100 76 #VALUE!

1 79.0748299 0 #VALUE! 61.2244898 100 76 #VALUE!

1 77.5555556 -33.33333333333 #VALUE! 100 90 42.6666667 #VALUE!

1 79.2222222 -33.33333333333 #VALUE! 100 95 42.6666667 #VALUE!

1 72 0 #VALUE! 50 90 76 #VALUE!

1 79.2222222 0 #VALUE! 66.6666667 95 76 #VALUE!

1 78.6666667 0 #VALUE! 75 85 76 #VALUE!

1 75.8888889 0 #VALUE! 66.6666667 85 76 #VALUE!

1 73.6666667 0 #VALUE! 60 85 76 #VALUE!

1 77.5555556 -33.33333333333 #VALUE! 100 90 42.6666667 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#VALUE!
 10

ma pada unsur waktu;

t PNS ybs mengalami

tung sebagai kegiatan
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #VALUE! #VALUE! 234.3333 0.0000 #VALUE!

76 100 #VALUE! #VALUE! 237.2245 0.0000 #VALUE!

42.6666667 133.333333 #VALUE! #VALUE! 232.6667 -33.3333 #VALUE!

42.6666667 133.333333 #VALUE! #VALUE! 237.6667 -33.3333 #VALUE!

76 100 #VALUE! #VALUE! 216 0.0000 #VALUE!

76 100 #VALUE! #VALUE! 237.6667 0.0000 #VALUE!

76 100 #VALUE! #VALUE! 236 0.0000 #VALUE!

76 100 #VALUE! #VALUE! 227.6667 0.0000 #VALUE!

76 100 #VALUE! #VALUE! 221 0.0000 #VALUE!

42.6666667 133.333333 #VALUE! #VALUE! 232.6667 -33.3333 #VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 234.333333 234.3333 234.333333

237.22449 237.2245 237.22449

232.666667 232.6667 232.666667

237.666667 237.6667 237.666667

216 216 216

237.666667 237.6667 237.666667

236 236 236

227.666667 227.6667 227.666667

221 221 221

232.666667 232.6667 232.666667

G8)*100)-100))
8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : Danis Feny Suwella, A.Md.Kep.

NIP : 19930925 202012 2 021
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Gedangan

No Tanggal Uraian
1 2 3

1. 4 Januari 2021 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 = 77.10
s.d. 30 Juni 2021 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan : 77 (Baik)
Integritas : 77 (Baik)
Komitmen : 77 (Baik)
Disiplin : 77 (Baik)
Kerjasama : 77 (Baik)
Kepemimpinan : 77 (Baik)
Jumlah : 462
Nilai Rata-Rata : 77 (Baik)
AKU KERJA
L

Nama/ NIP dan Paraf Pejabat Penilai

4

Pejabat Penilai,

drg. Dina Rachmasari

19811102 200904 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama drg. Dina Rachmasari Nama
NIP 19811102 200904 2 002 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk 1/IIID Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Kepala Puskesmas Gedangan Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Gedangan Unit Kerja
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 77.10
b. Perilaku
NILAI Kerja Pegawai
PRESTASI KERJA PNS 77
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 77.06

Pejabat Penilai,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
KERJA
E JANUARI - JUNI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Danis Feny Suwella, A.Md.Kep.
19930925 202012 2 021
Pengatur/IIC
Perawat Pelaksana
Puskesmas Gedangan

NILAI
77.10
77
77.06

Malang, 30 Juni 2021

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Danis Feny Suwella, A.Md.Kep.

NIP. 19930925 202012 2 021
 (PUSKESMAS GEDANGAN)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Danis Feny Suwella, A.Md.Kep
NIP 19930925 202012 2 021
Pangkat/Gol Ruang Pengatur/IIC
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Gedangan

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI
INTERVENSI

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

Pelayanan Kesehatan Penderita

1
Hipertensi

Pelayanan Kesehatan Penderita

2
Diabetes Mellitus

Upaya Pengendalian dan

3
Pencegahan Penyakit

Upaya Pengendalian dan

4
Pencegahan Penyakit

Upaya Pengendalian dan

5
Pencegahan Penyakit

Upaya Pengendalian dan

6
Pencegahan Penyakit

Upaya Pengendalian dan

7
Pencegahan Penyakit
 Upaya Pengendalian dan
7
Pencegahan Penyakit

10

11

12

B. KINERJA TAMBAHAN

Tim Pencegahan dan

1a
Pengendalian Infeksi

Penanggung Jawab Program

1b
Diare, ILI dan ISPA

1c
1c
 RENCANA SASARAN KI
PEGAWAI NEGERI S

PEGAWAI YANG DINILAI

Danis Feny Suwella, A.Md.Kep
9930925 202012 2 021
Pengatur/IIC
Perawat Pelaksana
Puskesmas Gedangan

RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Kuantitas
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan
di fasilitas pelayanan kesehatan b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan minum obat
Kualitas
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
Waktu

Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : a. Pengukuran gula darah dilakukan Kuantitas
minimal satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. Edukasi perubahan gaya
hidup dan / atau nutrisi c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu (GDS) lebih Kualitas
dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
Waktu
Kuantitas
Pelayanan diare balita Kualitas
Waktu
Kuantitas
Proporsi penggunaan oralit pada balita Kualitas
Waktu
Kuantitas
Proporsi penggunaan Zinc Kualitas
Waktu

Kuantitas
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Penemuan penderita Pneumonia balita
Penemuan penderita Pneumonia balita Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
Waktu

Kuantitas

Mengikuti Pelatihan dasar/Lokakarya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di FKTP

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan pelaporan tiap bulan melalui SP2TP dinkes, Pemaparan hasil capaian program Kualitas
setiap LOKMIN, pelaporan semester 1 dan semester 2 saat pertemuan LOKMIN

Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu
RENCANA SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. Dina Rachmasari
NIP 19811102 200904 2 002
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk 1/IIID
Jabatan Kepala Puskesmas Gedangan
Unit Kerja Puskesmas Gedangan

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(4) (5)

Kuantitas
Prosentase capaian pelayanan penderita hipertensi sesuai standart
Kualitas Pelayanan Penderita Hipertensi sesuai standart

Waktu 6 bulan

Kuantitas Prosentase capaian pelayanan penderita diabetes melitus sesuai standart

Kualitas Pelayanan Penderita diabetes melitus sesuai standart

Waktu 6 bulan
Kuantitas Prosentase capaian pelayanan balita diare sesuai standart
Kualitas Pelayanan diare balita sesuai standart
Waktu 6 bulan
Kuantitas Jumlah penderita diare yang berobat mendapat oralit sesuai kebutuhan
Kualitas Penderita diare yang berobat mendapatkan oralit sesuai kebutuhan
Waktu 6 bulan
Kuantitas Jumlah penderita diare yang berobat mendapat Zinc sesuai kebutuhan
Kualitas Penderita diare yang berobat mendapatkan Zinc sesuai kebutuhan
Waktu 6 bulan

Kuantitas
Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan dengan periode
pelaporan per tribulan
Kualitas Jumlah kegiatan LROA dalam 3 bulan
Waktu 6 bulan
Kuantitas Prosentase balita pneumonia yang mendapat tatalaksana sesuai standart
Kualitas Penemuan balita pneumonia dan mendapatkan tatalaksana sesuai standart
Waktu 6 bulan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
Waktu

Pelaporan Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi setiap bulan dapat

Kuantitas
terlaksana

Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dapat terlaksana sesuai pedoman

Waktu 6 bulan

Kuantitas Pelaporan bulanan, tribulan dan semester

Kualitas Pelaporan program diare,ILI dan ISPA secara terintegrasi

Waktu 6 bulan

Kuantitas
Kualitas
Waktu

Malang, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
 HOME

TARGET Satuan

Max /
Min
Single Rate

(6)

- 100 %

- 100 %

- 6 bulan

- 100 %

- 100 %
- 6 bulan
- 100 %
- 100 %
- 6 bulan
- 100 %
- 100 %
- 6 bulan
- 100 %
- 100 %
- 6 bulan

3 6 bulan

1 3 dokumen
3 6 bulan
- 65 %
- 65 %
- 6 bulan
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

- 100 %

- 100 %

- 6 bulan

- 100 %

- 100 %

- 6 bulan

- -
- -
-
 PENILAIAN CAPAIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Danis Feny Suwella, A.Md.Kep Nama : drg. Dina Rachmasari
NIP : 19930925 202012 2 021 NIP : 19811102 200904 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur/IIC Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk 1/IIID
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan : Kepala Puskesmas Gedangan
Unit Kerja : Puskesmas Gedangan Unit Kerja : Puskesmas Gedangan
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
RENCANA KINERJA ATASAN (Lamp. CAPAIAN KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI
LANGSUNG Huruf A, IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
MIN Single KATEGORI NILAI
No. 2.b).2). (KT)
Rate
(i))
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA
Pelayanan kesehatan sesuai
standar meliputi : a.
Pengukuran tekanan darah Prosentase capaian pelayanan penderita
KUANTITAS - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik
dilakukan minimal satu kali hipertensi sesuai standart
sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan b. Edukasi
perubahan gaya hidup dan / atau Pelayanan Penderita Hipertensi sesuai
1 Unit Kerja KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik - #N/A Direct #N/A
kepatuhan minum obat standart

c. Melakukan rujukan jika

diperlukan. Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 WAKTU 6 bulan - 6 - 100 NORMAL 1667% Sangat Baik
mmHg ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
Pelayanan kesehatan sesuai
standar yang meliputi : a. Prosentase capaian pelayanan penderita
KUANTITAS - 100 - 10 NORMAL 10.0% Sangat Kurang
Pengukuran gula darah dilakukan diabetes melitus sesuai standart
minimal satu kali sebulan di
fasilitas pelayanan kesehatan
Pelayanan Kesehatan Penderita b. Edukasi perubahan gaya Pelayanan Penderita diabetes melitus
2 KUALITAS - 100 - 7 NORMAL 7% Sangat Kurang - #N/A Non Direct #N/A
Diabetes Mellitus hidup dan / atau nutrisi c. sesuai standart
Melakukan rujukan jika
diperlukan.Gula darah Sewaktu
(GDS) lebih dari 200 mg/dl
ditambahkan pelayanan terapi WAKTU 6 bulan - 6 - 7 NORMAL 117% Sangat Baik
farmakologi

KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 8 NORMAL #N/A #N/A

Upaya Pengendalian dan

3 Pelayanan diare balita KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 9 NORMAL #N/A #N/A - #N/A Non Direct #N/A
Pencegahan Penyakit

WAKTU #N/A #N/A #N/A - 9 NORMAL #N/A #N/A

KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 11 NORMAL #N/A #N/A

Upaya Pengendalian dan Proporsi penggunaan oralit pada

4 KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 12 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A
Pencegahan Penyakit balita

WAKTU #N/A #N/A #N/A - 13 NORMAL #N/A #N/A

KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 13 NORMAL #N/A #N/A

Upaya Pengendalian dan

5 Proporsi penggunaan Zinc KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 14 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A
Pencegahan Penyakit

WAKTU #N/A #N/A #N/A - 16 NORMAL #N/A #N/A

 KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 16.5 NORMAL #N/A #N/A

Upaya Pengendalian dan Pelaksanaan kegiatan Layanan

6 KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 17 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A
Pencegahan Penyakit Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

WAKTU #N/A #N/A #N/A - 19 NORMAL #N/A #N/A

KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 19 NORMAL #N/A #N/A

Upaya Pengendalian dan Penemuan penderita Pneumonia

7 KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 20 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A
Pencegahan Penyakit balita

WAKTU #N/A #N/A #N/A - 21.4 NORMAL #N/A #N/A

KUANTITAS - 22 NORMAL 0% Sangat Kurang

8 0 0 KUALITAS - 23.5 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT 25.0

WAKTU - 24 NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS - 25.3 NORMAL 0% Sangat Kurang

9 0 0 KUALITAS - 26 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT 25.0

WAKTU - 28 NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

10 0 0 KUALITAS - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT 25.0

WAKTU - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

11 0 0 KUALITAS - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT 25.0

WAKTU - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

12 0 0 KUALITAS - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT 25.0

WAKTU - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

Nilai Kinerja Utama #N/A
 Pelaporan Kegiatan Pencegahan dan
Mengikuti Pelatihan KUANTITAS Pengendalian Infeksi setiap bulan dapat - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik
Tim Pencegahan dan Pengendalian dasar/Lokakarya Pencegahan terlaksana
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1a KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Sangat Baik 120 2 2.4
Infeksi dan Pengendalian Infeksi Di dapat terlaksana sesuai pedoman
FKTP
Melakukan pelaporan tiap bulan WAKTU 6 bulan - 6 - 100 NORMAL 1667% Sangat Baik
melalui SP2TP dinkes,
KUANTITAS Pelaporan bulanan, tribulan dan semester - 100 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
Pemaparan hasil capaian
Penanggung Jawab Program Diare, Pelaporan program diare,ILI dan ISPA
1b program setiap LOKMIN, KUALITAS - 100 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0 -
ILI dan ISPA secara terintegrasi
pelaporan semester 1 dan
WAKTU 6 bulan - 6 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
semester 2 saat pertemuan
LOKMIN KUANTITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
1c 0 0 KUALITAS 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0 -
WAKTU 0 - 0 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang

Nilai Kinerja Tambahan 0.80

Nilai SKP #N/A
Malang, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Danis Feny Suwella, A.Md.Kep
NIP 19930925 202012 2 021
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur/IIC
JABATAN Perawat Pelaksana
UNIT KERJA Puskesmas Gedangan
NO ASPEK PERILAKU
1 Orientasi Pelayanan

2 Insitiatif Kerja

3 Komitmen

4 Kerjasama

5 Kepemimpinan

Nilai Akhir
 ILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Dina Rachmasari
NIP 19811102 200904 2 002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk 1/IIID
JABATAN Kepala Puskesmas Gedangan
UNIT KERJA Puskesmas Gedangan
NILAI
90 (Baik)

90 (Baik)

90 (Baik)

90 (Baik)

90 (Baik)

90

Malang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
Tabel Indikator Perilaku Kerja
ORIENTASI PELAYANAN
LEVEL

Silahkan pilih level yang paling sesuai dengan situasi yang tertera! Level Standar JA/JF (1-2)

Tabel Level Perilaku

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI
Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak yang dilayani
Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak yang dilayani.
Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang
diberikan kepada pihak-pihak yang dilayani.
Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital.
Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.
Total
Rata-rata

INISIATIF KERJA
SITUASI
Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya.
Ketika kondisi/ situasi penyelesaian.
Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja.
Ketika menghadapi masa-masa sulit.
Ketika dituntut bekerja lebih baik.
Total
Rata-rata

KOMITMEN
SITUASI
Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota
organisasi.
Ketika harus menjaga citra organisasi.
Ketika menghadapi keadaan dilematis.
Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme.
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ nepotisme (KKN).
Total
Rata-rata

KERJASAMA
SITUASI
Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang yang tidak
disukai ditempat kerja.pembagian tugas yang tidak menyenangkan.
Ketika mendapatkan
Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi
anggota tim. di dalam kelompok/ tim
Ketika bekerja
Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan kerjasama
Total
Rata-rata

KEPEMIMPINAN
SITUASI
Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/ organisasi
Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/ bawahan
Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/ unit kerja/ organisasi
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan bawahan
Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terhadap
kemungkinan mendatangkan hasil yang negatif)
Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik dalam organisasi
 Total
Rata-rata
 ORIENTASI PELAYANAN KOMI
INDIKATOR PERILAKU KERJA LEVEL

Memahami & memberikan pelayanan baik sesuai standar 1

Memberikan pelayanan sesuai standar & menunjukkan 2

komitmen dlm pelayanan

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan 3

keputusan pihak2 yang dilayani sesuai arahan atasan

Memberikan pelayanan di atas standar & membangun nilai 4

tambah dalam pelayanan

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan & 5

percepatan penanganan masalah

6
Mengevaluasi & mengantisipasi kebutuhan pihak2 yang
dilayani
7
Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka
panjang untuk memastikan kebuthan & kepuasan pihak2 yang
dilayani

tuasi yang tertera! Level Standar JA/JF (1-2)

ORIENTASI PELAYANAN
LEVEL
3
3
2
 2
2
12
2.4

INISIATIF KERJA
LEVEL
3
3
2
2
2
12
2.4

KOMITMEN
LEVEL
3
3
2
2
2
12
2.4

KERJASAMA
LEVEL
3
3
2
2
2
12
2.4

KEPEMIMPINAN
LEVEL
3
3
2
2
2
1

1
14
2
 KOMITMEN
INDIKATOR PERILAKU KERJA LEVEL

Memahami & mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen 1

organisasi

Menunjukkan perilaku / tindakan sesuai dgn aturan / nilai2 2

organisasi sebatas mengikuti arahan atasan

Menunjukkan tindakan & perilaku yg konsisten serta meneladani 3

perilaku komitmen thdp organisasi

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten 4

Bertindak berdasarkan nilai2 organisasi secara konsisten 5

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yg lebih besar daripada 6

kepentingan pribadi
Mengambil keputusan / tindakan yg membutuhkan pengorbanan yg 7
besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)
 INISIATIF KERJA
INDIKATOR PERILAKU KERJA

Memahami yg harus dilakukan dalam merespon tugas / pekerjaan dan belum

menunjukkan perilaku dasar yg diharapkan oleh organisasi

Cepat tanggap ketika menerima tugas / pekerjaan dengan menyusun target, mencari ide
baru ataupun menunjukkan keingingan untuk berkontribusi dalam tugas & menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak berwenang/atasan

Dpt bekerja keras secara mandiri, kemauan utk mencoba hal baru & membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru & secara sukarela
mengembangkan kemampuan orang lain

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan & menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide utk meningkatkan kinerja & memberikan
dukungan terhadap orang lain
Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka panjang, mempertimbnagkan
kesusksesan anggota organisasi, serta membaut terobosan baru
 KERJASAMA
LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA

1 Memahami peran dlm tim & menunjukkan sikap positif

dlm hubungan kerjasama

2 Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif & sikap

profesional sesuai standar prosedur

3 Menunjukkan komitmen atas profesionaltias & harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil

4 Bersikap transparan & terbuka serta menghargai anggota

kelompoknya

5 Berkomitmen thdp penyelesaian tugas & memberikan

dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih
besar & beragam

6 Membangun semangat kelompok besar & nilai tambah

dalam pelaksanaan tugas
7 Secara aktif menjaga motivasi & hubungan yg positif
dalam organisasi
 KEPEMIMPINAN
LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA

1 Memahami & menunjukkan sikap kepedulian,

memberikan arahan tugas serta pertimbangan atas resiko

2 Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan &

motivasi serta keberanian mengambil resiko personal

3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, &

menunjukkan komitmen atas perilaku positif &
keberanian dlm mengambil resiko

4 Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko

5 Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil &

profesional dlm segala situasi serta bersedia utk
mengambil resiko

6 Menunjukkan kemandirian & kemampuan menjadi

katalisator
7 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi

KEPEMIMPINAN
SITUASI
 KEPEMIMPINAN
SITUASI LEVEL
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PERIODE JULI - DES

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA Danis Feny Suwella, A.Md.Kep
NIP 19930925 202012 2 021
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur/IIC
JABATAN Perawat Pelaksana
UNIT KERJA Puskesmas Gedangan
TANGGAL 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku
NILAI Kerja PNS
KINERJA Pegawai
(70% Nilai SKP + 30% Nilai Perilaku Kerja)
c. Ide Baru
NILAI AKHIR
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai,

Danis Feny Suwella, A.Md.Kep

NIP. 19930925 202012 2 021
NILAIAN KINERJA
SIPIL PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Dina Rachmasari
NIP 19811102 200904 2 002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk 1/IIID
JABATAN Kepala Puskesmas Gedangan
UNIT KERJA Puskesmas Gedangan

NILAI
#N/A
90
#N/A
0
#N/A

Malang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
 FORMAT INTEGRASI HASIL PENILAIAN KIN
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA Danis Feny Suwella, A.Md.Kep
NIP 19930925 202012 2 021
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur/IIC
JABATAN Perawat Pelaksana
UNIT KERJA Puskesmas Gedangan
TANGGAL INTEGRASI 31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHU
PERIODE
Januari - Juni
Juli - Desember
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pegawai yang Dinilai,

Danis Feny Suwella, A.Md.Kep

NIP. 19930925 202012 2 021
RASI HASIL PENILAIAN KINERJA
NEGERI SIPIL TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. Dina Rachmasari
NIP 19811102 200904 2 002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk 1/IIID
JABATAN Kepala Puskesmas Gedangan
UNIT KERJA Puskesmas Gedangan

PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA PNS
77.06
#N/A
#N/A
#N/A

Malang, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Dina Rachmasari

NIP. 19811102 200904 2 002
77.06