LAPORAN RESUME PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN GAGAL GINJAL

DIRUANG IGD RS PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN

NUR ARISA

C2018108

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA

TAHUN 2022
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.S
Usia : 62 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 31 Desember 1959
No. Register : 084005
Diagnosa Medik : Gagal Ginjal
B. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS
Demam
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY

 Sumbatan : Tidak Ada

 Bicara : Tidak Ada Gangguan Bicara
 Batuk : Tidak Ada Batuk
 Benda Asing : Tidak Ada Sumbatan Benda Asing
 Cairan : Tidak Ada Sumbatan Cairan
 Spasme Laring : Tidak terjadi spasme pada laring
 Suara Nafas : vesikuler
 Artifisial Airway : normal
BREATHING
 Sesak : Tidak Ada
 Cuping Hidung : Tidak
 Pola Nafas : Eupnea
 Frekuensi : 20x/Menit
 Irama : Reguler
 Retraksi Dada : Tidak Ada
 Pursed Lip : Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan : Tidak Ada
  Penggunaan Otot Bantu : Tidak Ada
CIRCULLATION
 Sirkulasi Perifer : Tidak Ada Sumbatan
 Nadi : 111 x/menit
 Irama : Reguler
 Denyut : Kuat
 Tekanan Darah : 2205/97/menit
 Suhu : 36,7 °C
 Ekstremitas : Hangat
 Warna Kulit : Pucat
 Pengisian Kapiler : Tidak Terkaji
 Sianosis : Tidak Ada
 Edema : Tidak Ada
DISABILITY
 Kesadaran : compos mentis
 Pupil : isokor 3mm

 Refleks cahaya : baik

 GCS : E4M5V6

 Pemeriksaan Neurologis Singkat

- Alert/ Perhatian : Ada
- Voice Response/ Respon Terhadap Suara : Ada
- Pain Response/ Respon Terhadap Nyeri : Ada
- Unresponsive/ Tidak Berespon : Tidak Ada
EXPOSURE/ ENVIRONMENT/ EVENT
- Pasien mengatakan lemas sejak 2 hari, dan nyeri diulu hati skala 4.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan badan lemes, muntah kurang lebih 5x , batuk, nyeri diulu
hati sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang
serupa. Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
hiv atau tbc
Anamnesa singkat :
 Sign And Symptom
Pasien mengatakan badan lemes, muntah sejak 5 hari, batuk dan nyeri ulu
hati.
 Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi seperti alergi
makanan,minuman, dan obat-obatan
 Medication
Tidak terkaji
 Past Illnes
Pasien mengatakan pernah di rawat sebulan yang lalu di RS, pasien
mengatakann jika sakit pasien berobat keklinik atau beli obat di apotek
 Last Meal
Pasien mengatakan makan hanya sedikit karena merasakan mual muntah
 Event/Environment
Pasien mengatakan tinggal dengan keluarganya
Pemeriksaan Head to Toe
- Kepala :
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala pasien bersih, distribusi rambut
merata dan tidak rontok, tidak ada benjolan dan tidak ada keluhan, Wajah tampak
simetris, tidak ada edema
Mata :
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan pupil isokor
 Hidung:
Bentuk hidung simetris, hidung tampak kotor dan tidak terdapat sekret
Telinga:
Telinga tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, cukup bersih, tidak ada nyeri tekan
Mulut :
Gigi kotor, mukos bibir kering,tidak ada lesi dan berbau amonia.
- Leher :
Tidak ada edema, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri
tekan
- Dada :
I : simetris antara dada kanan dan kiri, , tidak ada lesi pada lapang dada
P : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada, getaran paru kanan dan kiri sama
P : sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler
- Abdomen
I : perut tampak datar, tidak ada acites
A : terdengar bising usus 20x/menit
P : terdapat nyeri tekan diulu hati.
P : timpani
- Genetalia
Tidak terkaji
- Rectum
Tidak terkaji
- Punggung
Punggung simetris
- Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah baik bisa digerakkan dengan normal tidak ada luka, tidak ada lesi,
akral teraba hangat tidak ada nyeri tekan, tepasang infus pada tangan sebelah kiri

- Kulit/integumen
kulit tampak berwarna gelap, kulit kering bersisik
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Pemeriksaan Radiologi: -

Pemeriksaan Laboratorium darah: Golongan Darah : A

Hemoglobin : 8,7 L g/dL
Leukosit : 7.110 C /uL
Thrombosit : 291,000 L /uL
Hematocrit : 24,9 L %
Eritrosit : 2.96 L
MCV : 84,1 fl
MCH : 29.4 pg/cell
MCHC : 35 g/dL
Basofil : 0.1%
Eosofil : 0.01 10’3 /ul
Neutrofil :70,11 H%
Limfosit : 24,5 L%
Monosit :5%
Neutrofil absolut : 4,98 L
Limfosit absolut : 1.74 10’3/uL
Basofil absolut: 0.01 10’3/uL
Eosinofil absolut : 0.02 10’3/uL
Monosit absolut : 0,36 10’3/uL

Fungsi Ginjal
Urea : 127 Hmg/Dl
Creatinine : 5.0 H mg/dL

Glukosa Darah
GDS: 134 H mg/dL
Swab Antigen Negatif

F. TERAPI MEDIS
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidine 50mg/8 jam
- Inj. Ondansetron 4mg/8 jam
 - Inj. Furosemide 40mg
- Fargoxin 1tb
- Codein 10 mg 3x1

G. ANALISA DATA
NO TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1 10/1/2022 DS : pasien mengeluh nyeri Retensi urin, Nyeri akut
22:30 diulu hati penekanan syaraf SDKI : D.0077
P: nyeri terasa menusuk perifer ditandai
Q: seperti ditusuk-tusuk dengan klien
R: Pada ulu hati mengeluh nyeri
S:4 pada ulu hati
T: kadang timbul kadang dengan skala
tidak nyeri 4.
DO: pasien tampak meringis
kesakitan.
 TD : 205/107 mmHg
 N : 111 kali/menit
 S : 36, 7C
 Hasil pemeriksaan
Lab darah
 Hemoglobin : 8,7 L
g/dL
 Leukosit : 7.110
C /uL
 Thrombosit : 291,000
L /uL
 Hematocrit : 24,9
%
Fungsi ginjal
-urea : 1127 H mg/dL
  -creatinine : 5.o H
mg/dL

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
JAM
1 10/1/2022 Nyeri Akut b.d Retensi urin, penekanan syaraf 1
perifer ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada
ulu hati dengan skala nyeri 4.

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/ INTERVENSI TTD/
JAM NAMA
1 10/1/2022 1. Monitor tanda-tanda vital Nur Arisa
2. Identifikasi lokasi, karajteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
3. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Kolaborasi dengan petugas laboratorium
darah
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian
terapi
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidine 50mg/8 jam
- Inj. Ondansetron 4mg/8 jam
- Inj. Furosemide 40mg
- Fargoxin 1tb
- Codein 10 mg 3x1

J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON TTD/
JAM NAMA
1 10/1/2022 - Melakukan Monitor S: Nur Arisa
23:00 tanda-tanda vital pasien mengatakan bersedia
dilakukan tindakan
O:
 Kesadaran : Compos
Mentis
 Pupil : isokor 3 mm
 GCS : E4M5V6
 TD : 207/107mmHg
 N : 111x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,7
 Spo2 : 98%
2 10/1/2022 Melakukan kolaborasi S: Nur Arisa
23:10 dengan dokter dalam pasien mengatakan bersedia
pemberian terapi cairan diberikan terapi
O:
pasien telah diberikan terapi
sesau advice dokter
Inf. RL 12 TPM
3 10/1/2022 Melakukan kolaborasi S: Nur Arisa
23:20 dengan petugas laboratorium Pasien mengatakan bersedia
darah diambil darahnya
O:
Hasil pemeriksaan lab darah
Hemoglobin : 10,3 L g/dL
Leukosit : 2,050 C /uL
Thrombosit : 66,000 L /uL
Hematocrit : 4,18 10^6/uL
 Fungsi ginjal
-urea : 1127 H mg/dL
-creatinine : 5.o H mg/dL
4 10/1/2022 Menganjurkan pasien tarik S : pasien mengatakan nyeri Nur Arisa
23: 40 nafas dalam untuk sedikit berkurang.
mengurangi nyeri O : pasien tampak masih
menahan nyeri
5 10/1/2022 Melakukan kolaborasi S : pasien mengatakan bersedia Nur Arisa
23:50 dengan dokter dalam dilakukan tindakan
pemberian O : pasien kooperatif
- Inj. Ranitidine
50mg/8 jam
- Inj. Ondansetron
4mg/8 jam
- Inj. Furosemide
40mg
- Fargoxin 1tb
- Codein 10 mg
3x1

K. EVALUASI

NO TANGGAL/JAM DX EVALUASI TTD

1 10/1/2022 1 S : DS : pasien mengeluh nyeri diulu hati Nur Arisa
P: nyeri terasa menusuk
24:00
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Pada ulu hati
S:4
T: kadang timbul kadang tidak

O: pasien tampak meringis kesakitan.

 TD : 205/107 mmHg
 N : 111 kali/menit
 S : 36, 7C
 Hasil pemeriksaan Lab darah
 Hemoglobin : 8,7 L g/dL
 Leukosit : 7.110 C /uL
 Thrombosit : 291,000 L /uL
 Hematocrit : 24,9 %
Fungsi ginjal
- urea : 1127 H mg/dL
- creatinine : 5.o H mg/dL

A : Nyeri Akut b.d Retensi urin, penekanan

syaraf perifer ditandai dengan klien mengeluh
nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 4 Belum
Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4

1. Lakukan perawatan lebih lanjut

diruang perawatan