ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Register : 00077

Hari/Tanggal, Jam Masuk : Kamis,02 April 2021 Pukul 13.57

WIB

Tempat/Ruang : Rumah Pasien

Pengkaji : Wida Nurhayati

Pengkajian Data Ibu Suami

Nama : Ny. Intan Tn. Riyan

Umur : 25 tahun 28 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Sunda Sunda

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Karyawan PT

Penghasilan : Tidak ada Rp5.00.000.00.-

Golongan Darah :A A

Alamat : Dusun Cadas RT 001/ RW 004

Desa Kalisari Kecamatan Telagasari,

Kabupaten Karawang.

No.Telepon/HP : +62 895 1847 8334

DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan
Ibu mengatakan ininkunjungan ke 3
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh pusing karena kurang tidur Keluhan Utama
1) Ketidaknyamanan yg dirasakan
a) Nyeri pada jalan lahir : Tidak
b) Keringat berlebihan : Tidak
c) Pembesaran payudara : Ya
d) Kaki bengkak : Tidak
e) Konstipasi : Ya
f) Hemoroid : Tidak
2) Tanda Bahaya yang dirasakan
a) Perdarahan pervagina yang luar biasa : Tidak
b) Pengeluaran cairan vagina yang berbau busuk : Tidak
c) Rasa sakit dibagian bawah abdomen atau punggung :Tidak
d) Sakit kepala yang terus menerus : Tidak
e) Demam : Tidak
f) Payudara terasa sakit : Tidak
g) Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama : Tidak
h) Sakit perut yang hebat : Tidak

3. Riwayat Pernikahan
1) Menikah : 1 kali
2) Nikah Pertama : Usia 20 Tahun
3) Lama Pernikahan : 5 Tahun
4) Status : Syah memiliki buku nikah

4. Riwayat Menstruasi
 1) Menarche : Usia 13 tahun
2) Siklus : 28 hari teratur.
3) Lama : 7 hari
4) Sifat darah : Encer
5) Fluor albus : Tidak
6) Dismenorroe : Tidak
7) Banyaknya : ±100 Cc
8) HPHT : 8 Juli 2020
9) HPL : 15 Maret 2021

5. Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB/PB laktas komplika
l ke
lahi kehamila persalina Ibu Bayi kelami lahir i si
r n n n
1 201 39 mg Normal T.A. T.A. L 2.800gra Iya T.A.K
6 K K m

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

Tangga Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
kontrasepsi
l
1 Suntik 1 2016 Bidan Bidan T.A.K 2017 Bida Bidan Ingin
bulan n segera
2 Fill KB 2016 Bidan Bidan T.A.K 2017 Bida Bidan
memiliki
n
anak

7. Riwayat kesehatan
1) Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti PMS, HIV/AIDS,
DM, jantung, hipertensi dan asma.
 2) Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu Mengatakan Keluarga tidak menderita penyakit seperti PMS,
HIV/AIDS, DM, jantung, hipertensi dan asma.
3) Riwayat keturunan kembar
Tidak ada
4) Riwayat penyakit obstetric dan ginekologi
a. Kista ovarium : Tidak
b. Kanker serviks : Tidak
c. Keguguran : Tidak
d. Mioma uterus : Tidak
e. Plasenta akreta : Tidak
f. Retensio plasenta : Tidak
g. Kanker ovarium : Tidak
h. Solusio plasenta : Tidak
i. Kehamilan ektopik : Tidak
j. Amenorrea : Tidak
8. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
1) Usia kehamilan : 39 minggu
2) Tempat persalinan : BPM
3) Jenis persalinan : Normal
4) Komplikasi : Tidak ada
5) Plasenta
a. Lahir : Lengkap
b. Ukuran : Tidak dikaji
c. Berat : Tidak dikaji
d. Penjang tali pusat : Tidak dikaji
e. Insersio : Tidak dikaji
6) Perineum : Grade 1
7) Perdarahan
a. Kala I : ±10 cc
b. Kala II : ±100 cc
 c. Kala III : ±30 cc
d. Kala IV : ±20 cc
8) Lama persalinan
a. Kala I : 4 jam
b. Kala II : 30 menit
c. Kala III : 10 menit
d. Kala 1V : 2 jam
e. Kesimpulan : 6 jam 40 menit
9) Keadaan bayi baru lahir
a. Lahir tanggal : 21 Maret 2021
b. Pukul : 15.00 WIB
c. Masa gestasi : 39 minggu
d. Berat badan lahir : 2700gram
e. Panjang badan : 47 cm
f. Nilai APGAR : Menit 1/menit 5/menit 10 = 9/10/10
g. Sig Tu Na : Menangis spontan, warna kulit
kemerahan, tonus otot baik.
h. Cacat : Tidak ada
i. Dilakukan rawat gabung : Ya
j. Riwayat postpartum
1) Ambulasi
a. 2 jam : Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri
b. 4 jam : Ibu sudah bisa duduk
c. 6 jam : Ibu sudah bisa berjalan jalan kecil seperti ke kamar
Mandi

9. Pola nutrisi Makan Minum

1) Frekuensi : 3 kali sehari 15 kali 1 hari
2) Banyaknya : Porsi Sedang habis 15 gelas
3) Macam : Sayur ,tahu ,tempe ,ayam Susu, air putih
4) Keluhan : Tidak ada Tidak ada
 5) Pantangan : Tidak ada Tidak ada
6) Perubahan : Lebih sering makan dan minum saat hamil

10. Pola eliminasi BAK BAB

1) Frekuensi : Sudah Bak Sudah Bab
2) Warna : Jernih Kecoklatan
3) Konsistensi : Cair Padat
4) Keluhan : Tidak ada Tidak ada

11. Pola aktivitas

Ibu mengatakan istirahat dan tidur
12. Pola Istirahat dan tidur
1) Tidur Malam : 21.00 s/d 02.00 (5 jam)
2) Tidur Siang : 13.00 s/d 13.15 (15 menit)
3) Keluhan : Sering bangun pada malam hari
untuk menyusui bayinya

13. Hubungan seksual

Ibu mengatakan belum melakukan hubungan seksual
14. Personal hygiene
1) Mandi : 3 kali/hari
2) Gosok gigi : 3 kali/hari
3) Keramas : 1 kali/2 hari
4) Membersihkan alat kelamin : Dari depan ke belakang
5) Mengganti pakaian dalam : 3 kali/hari
15. Pengalaman menyusui
Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang bener dari pengalaman
sebelumnya
16. Pengalaman melahirkan
Ibu sudah pernah melahirkan
17. Lokasi ketidaknyamanan
 Genetalia
18. Psikososial Spiritual
1) Kelahiran ini diinginkan : Iya
Alasannya : karena ingin memiliki anak
2) Penerimaan ibu terhadap bayinya : Sangat bahagia
3) Tinggal dengan : Suami
4) Orang terdekat ibu : Suami dan Keluarga
5) Tanggapan keluarga terhadap bayinya : Baik
6) Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu sudah mengetahui cara perawatan tali pusat cara menyusui yang
benar dari anak sebelumnya
7) Pertanyaan yang diajukan
Tidak ada pertanyaan yang diajukan

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Status emosional : Stabil
4) Tanda Vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Nadi: x/menit : 81 x/menit
c) Pernafasan : 20 x/menit
d) Suhu : 36,9 °C
e) BB/TB : 72 Kg / 160 cm

2. Permeriksaan Sistematis Head To Toe

1) Kepala
 a) Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, kulit kepala tidak ada
luka, Rambut tidak rontok, tidak ada benjolan.
b) Wajah : Bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada
oedema. Tidak pucat
c) Mata : Bersih, Simetris, conjuntiva berwarna merah
muda, sclera berwarna Putih dan tidak ada nyeri
tekan
d) Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembengkakan sinus, fungsi
penciuman baik
e) Mulut : Tidak pecah-pecah, gigi lengkap, tidak ada caries.
Gusi tidak ada luka
f) Telinga : Tidak ada secret, tidak ada nyeri tekanan, fungsi
pendengaran baik
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening, dan tidak
ada peningkatan vena juguralis.
2) Dada
a) Jantung : Denyut jantung seirama dan tidak ada kelainan
b) Paru-paru : Pernafasan teratur tidak terdapat bunyi wheezing
dan ronchi
c) Payudara : Simetris, kotor, putting susu menonjol, tidak ada
Hyperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada
bekas luka Tidak ada retraksi, tidak ada dimpling,
tidak ada kemerahan Tidak ada pembengkakan,
tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bersih, dinding perut tidak supel, tidak ada bekas
luka, ada striaegravidarum
b) Kandung kemih : Kosong
c) TFU : 2 Jari dibawah pusat
 d) Kontraksi uterus : Baik
e) Diastasi Recti : Relaksasi teraba 3 jari dan kontraksi teraba 2 jari ()
4) Pelvik : Tidak ada nyeri tekan
5) Ektremitas
a) Atas : Bersih, Simetris, tidak edema, cavilaria revil
positif (+)
b) Bawah : Bersih, Simetris, tidak edema, tidak varices, tidak
ada trombofebitis, human sign (-)
6) Genetalia
a) Inspeksi : Bersih, tidak ada radang, tidak ada perdarahan
b) Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada
pembesaran kelenjar bertolin, pengeluaran lochea Rubra
7) Anus : Tidak ada Hemoroid
3. Pemeriksaan penunjang
1) Protein urine : Tidak dikaji
2) Reduksi urine : Tidak dikaji
3) HB : Tidak dikaji
4) VORL/RPL : Tidak dikaji
5) Golongan darah : Tidak dikaji
6) Hiv (atas indikasi) : Tidak dikaji
7) Rubella : Tidak dikaji
8) Factor rhesus : Tidak dikaji
9) Tinja untuk cacing telur : Tidak dikaji

ASSESMENT
1. Diagnosa kebidanan
Ny I usia 25 tahun P2 A0 H2, Post partum 13 hari, fisiologis, keadaan ibu
dan bayi baik untuk saat ini
2. Masalah
1) Ibu mengeluh Pusing karena kurang tidur
 2) Ketidaknyamanan pada genetalia karena adanya lika jahit pada
perinium
3. Diagnosa potensial : Tidak ada untuk saat ini
4. Masalah potensial : Tidak ada untuk saat ini
5. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi pasien
1) Mandiri : Tidak ada untuk saat ini
2) Kolaborasi : Tidak ada untuk saat ini
3) Rujukan : Tidak ada untuk saat ini

PLANNING
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam keadaan baik
untuk saat ini
Evaluasi : Ibu senang mengetahui hasilnya
2. Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya terutama pada
daerah kemaluan, sesering mungkin untuk mengganti pembalut serta
kemaluannya yaitu dengan cara membersihkan dari arah depan ke
belakang menggunakan air mengalir, ibu tidak dianjurkan membersihkan
kemaluan dengan air hangat karena terdapat luka jahit pada perineum.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk selalu menjaga kebersihan dirinya terutama
kebersihan daerah kemaluannya
3. Mengingatkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal tidur siang 2 jam
tidur malam 7-8 jam/hari dan saat bayi tidur ibu ikut tidur agar tidak
menyebabkan pusing
Evaluasi : Ibu bersedia untuk istirahat cukup, dan akan tidur saat bayinya
tidur
4. Mengingatkan ibu untuk meminum tablet Fe
Evaluasi : Ibu selalu meminum obat tablet Fe
5. Mengingatkan ibu untuk merawat bayinya dengan baik,
serta mengingatkan ibu untuk selalu memastikan bayinya
selalu dalam keadaan hangat, ganti popoknya saat bayi
BAK atau BAB, melakukan perwatan tali pusat dengan
 baik, ganti kasa dengan yang baru saat setelah mandi
atau kasa basa dan jangan memberikan apa –apa seperti
obat merah atau yang lainnya di tali pusat bayi.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk selalu merawat bayinya dengan baik dan
bersedia untuk melakukan anjuran yang telah di berikan oleh bidan
6. Mengingatkan ibu untuk tidak membiarkan bayi
menangis terlalu lama, karena dapat membuat bayi
stress.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk tidak membiarkan bayinya menangis terlalu
lama
7. Mengingatkan ibu untuk selalu melakukan stimulasi
komunikasi dengan bayi sedini mungkin bersama suami
dan keluarga
Evaluasi : Ibu bersedia untuk selalu melakukan anjuran
melakukan stimulasi komunikasi sedini mungkin kepada
bayinya bersama suami dan keluarga.
8. Melakukan konsultasi tenang penggunaan KB yang baik
dan tepat bagi ibu menyusi .
Evaluasi : Bidan telah menjelaskan berbagai macam
jenis KB yang baik dan tepat untuk ibu menyusi, dan ibu
mengatakan akan berdiskusi terlebih dulu dengan
suaminya untuk menentukan KB apa yang akan
digunakan.
9. Mengajarkan ibu senam nifas hari ke 13
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang , tetapi jika
ada keluhan maka ibu segera datang ke puskesmas atau
kebidan, untuk memastikan kesehatan ibu.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
kunjungan ulang ulang diantara hari ke 4 s/d 5 hari masa
nifas ibu, jika tidak ada keluhan