PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PONGOK
Jl. Dusun Padang Bola, Desa Pongok, Kec. Kepulauan Pongok
Kab. Bangka Selatan, Kode Pos 33191, email : puskesmaspongokbasel@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK

NOMOR: 800/ /PKM-PGK/2016

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS PONGOK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

Menimbang : a. Bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas berdasarkan kebutuhan
masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap
pelayanan, informasi dan memberikan umpan balik, maka perlu
disusun kebijakan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas;
c. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan pelayanan Puskesmas
berjalan secara efektif dan efisien, maka perlu disusun kebijakan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS PONGOK.
Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagiman mestinya.

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

 HAMZAH PANSURI
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR: 800/ .1/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN
ADMINISTRASI MANAJEMEN, UPAYA
KESEHATAN PERORANG DAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
PONGOK

PENYELENGGARAAN PELAYANAN AMINISTRASI MANAJEMEN, UPAYA

KESEHATAN PERORANGAN, DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PONGOK

1. Kepala Puskesmas dan penanggung-jawab UKM dan UKP wajib memberikan

pengarahan pada karyawan untuk kelancaran tugas.
2. Kepala Puskesmas wajib menilai kinerja penanggung-jawab UKM dan UKP sebagai
wujud akuntabilitas.
3. Penilaian kinerja puskesmas dan penilaian kinerja pegawai dilakukan setahun
sekali secara berkala.
4. Monitoring dan evaluasi kinerja puskesmas dan penilaian kinerja pegawai,
dilakukan dengan cara:
a. Penilaian kinerja berdasarkan Satuan Kinerja Pegawai (SKP),
b. Analisa jabatan,
c. Penyeliaan fasilitatif.
5. Tahapan pencapaian target kinerja dilakukan dengan cara empat tahap, yaitu
triwulan 1, triwulan 2, triwulan 3, dan triwulan 4.
6. Pengaturan penyampaian umpan balik dari pelaksana ke penanggung-jawab, dari
penanggung-jawab ke kepala puskesmas diatur sebagai berikut:
a. Pelaporan tertulis dalam bentuk laporan bulanan,
b. Rapat bulanan membahas/menyampaikan hasil capaian program/kinerja,
c. Melalui rapat internal program/upaya,
d. Melalui komunikasi lisan.
7. Pengaturan penyampaian umpan balik dari pengguna ke puskesmas, diatur
sebagai berikut:
8. Asupan dari pengguna layanan tentang kinerja puskesmas, didapatkan melalui
survey kepuasan pelanggan, kotak saran, Survey Mawas Diri, Musyawarah
Masyarakat Desa.
9. Menjalin komunikasi, pemberian informasi dan koordinasi dalam penyampaian
informasi maupun pelaksanaan program dan pelayanan dilaksanakan melalui
survey kepuasan pelanggan, kotak saran, Survey Mawas Diri, Musyawarah
Masyarakat Desa, pembagian leafleat, spanduk.
10. Monitoring kegiatan puskesmas dilakukan melalui:
a. Laporan kegiatan oleh masing-masing penanggungjawab kepada kepala
puskesmas,
b. Laporan pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana kepada penanggung jawab,
c. Lokakarya mini bulanan merupakan forum untuk monitoring kinerja puskesmas.
11. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP harus diidentifikasi peran lintas program
dan lintas sektor.
12. Peran lintas program dan lintas sektor dievaluasi paling lambat setahun sekali.
13. Pedoman (manual) mutu harus disusun sebagai dasar dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan puskesmas.
14. Pedoman atau panduan kerja harus disusun untuk tiap upaya puskesmas baik UKM
maupun UKP.
15. Komunikasi internal dilakukan melalui loka karya mini, pertemuan-pertemuan pada
tiap penanggung jawab baik UKM maupun UKP, konsultasi dengan kepala
puskesmas, konsultasi dengan penanggung jawab.
16. Puskesmas wajib melakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring puskesmas.
17. Data dan informasi wajib dikelola dan dievaluasi sebagai dasar untuk pengambilan
keputusan.
18. Visi, misi, dan tata nilai disusun bersama dengan memperhatikan visi, misi Dinas
Kesehatan Kabupaten.
19. Kinerja puskesmas harus dinilai sejalan dengan visi, misi dan tata nilai yang berlaku
di puskesmas.
20. Pengembangan pelayanan ada tujuh kegiatan, yaitu :
a. Penyakit Tidak Menular, e. Filariasis
b. Kesehatan Jiwa, f. UKGS
c. Pelayanan Usila, g. Program Kesehatan Peduli
d. UKS Remaja (PKPR).
21. Mengidentifikasi dan kajian tindak lanjut terhadap hambatan dan Masalah melalui
analisa, mendesak, keseriusan, penyebarannya.
22. Tindakan korektif dilakukan dengan menidentifikasi dan menganalisa penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki/ kondisi/
gangguan yang terjadi pada penyelenggaraan pelayanan, dan mencari upaya
pencegahan terhadap kejadian yang sudah terjadi, supaya tidak terjadi lagi.
23. Tindakan preventif dilakukan dengan tujuan untuk mengurangi atau menghilangkan
kemungkinan terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan di masa yang akan
datang, dengan menentukan prioritas masalah terhadap kondisi yang berpotensi
menimbulkan masalah/gangguan pada penyelenggara pelayanan.
24. Kaji banding dilakukan dengan mengidentifikasi apa kekurangan yang ada,
cakupan kegiatan/ pelayanan yang masih tidak sesuai target standar peayanan
minimal, membandingkan dengan tempat kaji banding, dengan mempelajari strategi
yang diterapkan oleh tempat kaji banding. Kaji banding dilakukan dengan diawali
perencanaan kaji banding, menyusun jadwal kaji banding, tempat kaji banding,
waktu kaji banding, sasaran kaji banding, peserta kaji banding dan instrument kaji
banding. Setelah pelaksanaan kaji banding dilakukan, peserta kaji banding
menerapkan strategi yang diadopsi dari tempat kaji banding, dan
mendokumentasikan hasil kaji banding, dan mendokumentasikan hasil tindak lanjut
kaji banding.
25. Visi Puskesmas Pongok “Terwujudnya UPT Puskesmas Pongok Sebagai Sentra
Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas”
26. Misi Puskesmas Pongok:
a. Meningkatkan pelayanan kesehatan prima kepada masyarakat.
b. Memberdayakan masyarakat ntuk menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS)
c. Meningkatkan kompetensi SDM kesehatan yang berdaya saing dan inovatif
d. Melayani dengan senyum, profesional dan setulus hati.
27. Motto Puskesmas Pongok “Senyum dalam Pelayanan Profesional dalam Tindakan”.
28. Tujuan Sebagai pelayanan tingkat dasar.
29. Tata nilai puskesmas disusun berdasar kesepakatan bersama.
30. Tata nilai yang berlaku di Puskesmas adalah “Kerja &Doa” :
- Komiten - Akuntabel
- Etika - Dedikasi
- Responsif - Optimis &
- Jujur - Amanah

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

 HAMZAH PANSURI

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR : 800/ .2/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA
LAYANAN PUSKESMAS PONGOK

A. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi kesehatan
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan prosedur SOP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
professional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan professional
yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian perencanaan dan pelaksanaan layanan disesuaikan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipadu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal rencana layanan,
dan pelaksaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana pasien disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

 HAMZAH PANSURI

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR : 800/ .3/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PELAKSANAAN LAYANAN PUSKESMAS PONGOK

PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur layanan klinis

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai dengan rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberianinformasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaam universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indicator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindaklanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannnya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkaninformed
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

 HAMZAH PANSURI
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR : 800/ .4/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS PONGOK

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan ditindaklanjuti oleh dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternative
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi nama pasien, kondisi pasien, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Berdasarkan indikasi medis
b. Bukan permintaan pasien atau keluarganya sendiri
c. Karena keterbatasan alat dan sarana kesehatan
d. Memakai ambulance rujukan/didampingi petugas kesehatan Puskesmas Pongok
10. Pada saat pemulangan, pasien dan keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

HAMZAH PANSURI
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR: 800/ .5/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN
PUSKESMAS PONGOK

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN PUSKESMAS PONGOK

No
Nama Jadwal Pelayanan
.
PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Pendaftaran Senin – Sabtu
2. Poli Umum Senin – Sabtu
3. Poli Gigi Senin – Sabtu
4. Poli KIA Senin – Sabtu
5. Pelayanan KB Senin – Sabtu
6. Imunisasi Sesuai Jadwal Posyandu
7. Klinik Gizi Senin – Sabtu
8. Klinik PKPR Senin – Sabtu
9. Klinik Sanitasi Senin – Sabtu
10. Farmasi Senin – Sabtu
11. Administrasi Senin – Sabtu
PELAYANAN 24 JAM
12. Unit Gawat Darurat 24 jam
13. Instalasi Rawat Inap 24 jam
14. Persalinan 24 jam
PELAYANAN PENUNJANG
15. Laboratorium Dasar Senin – Sabtu

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

HAMZAH PANSURI
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR: 800/ .6/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA
LAYANAN DI PUSKESMAS PONGOK

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN PUSKESMAS PONGOK

A. HAK-HAK PENGGUNA LAYANAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
3. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
4. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Puskesmas.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
9. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
10. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.

B. KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN

1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

HAMZAH PANSURI
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONGOK
NOMOR: 800/ .7/PKM-PGK/IV/2017
TENTANG KONTRAK PIHAK KETIGA
PUSKESMAS PONGOK

KONTRAK PIHAK KETIGA

1. Sebagian kegiatan puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga dituangkan

dalam perjanjian kerjasama.
2. Pihak ketiga dievaluasi paling lambat setahun sekali dan ditindak lanjuti
3. Indikator standar pihak ketiga ditetapkan dengan cara sebagai berikut:
a. Input
- Keja sama dengan pihak ketiga akan menapatkan barang sesuai speck
yang diinginkan , sesuai pagu yang sudah ditetapkan,
- Kontrak pihak ketiga dilakukan dalam pengadaan barang dan jasa untuk
memenuhi kebutuhan barang dan jasa di puskesmas.
b. Proses
- Puskesmas melakukan Survei harga.
- Puskesmas memilih calon rekanan dengan speck tertinggi, dan harga
termurah,
- Puskesmas membuat surat perintah melaksanakan kegiatan,
- Puskesmas dan pihak ketiga menandatangani kontrak kerja sama,
- Puskesmas dan pihak ketiga melaksanakan kegiatan sesuai kontrak kerja,
- Pihak ketiga menyerahkan hasil kegiatan, kepada puskesmas, dalam berita
acaa penyerahan barang dan jasa,
- Puskesmas membuat surat perintah pembayaran atas kerjasama dengan
pihak ketiga.

Ditetapkan di : Pongok
Pada Tanggal : 21 April 2017

KEPALA PUSKESMAS PONGOK,

HAMZAH PANSURI