POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

SKENARIO 2
Nama :
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 47 tahun
Alamat :

Tanggal : Lokasi :

SUMMARY CLUE PROBLE INITIAL PLANNIN

OF AND M DIAGNOS G
DATABAS CUE LIST IS DIAGNOSI THERAPY MONITORIN EDUCATION
E S G
.X - wanita - Bell’s Palsy Dx Klinis : 1. CT scan - Anti - Keluh Memberitahuk
47 tahun 47 tahun - Gerak Parese Nervus 2. MRI Convulsant : an an kepada
Keluhan - spasme an VII Sinistra 3. EMG Carbamazepi subjek Pasien dan
Utama : wajah klonik LMN ne tif Keluarga :
Wajah sebelah kiri - gerak (+) , - Monitorin
mengalami Dx g 1. Diagn
an Topis : Clonazepan
spasme dan penyuntika osa
klonik selama 3
klonik Nervus , n botox Pasien →
bulan (+) VII Gabapentin dengan Hemifaci
Anamnesi - Trauma capitis Sinistra , Baclofen, interval 3- al
- bell's sign Antikolinergi 4 bulan Spasme
(+) Dx Etiologi : k, sekali
s : RPS :
- parese 1. Bell’s Palsy
Haloperidol 2. Tindakan
2. HFS
RPD : nervus VII - Botulinu yang akan
Trauma Capitis sinitra LMN m toxin dilakukan
RPK : - Pembedahan
Ibu 3. Terapi
menderita yang akan
hipertensi diberikan
Ayah
meninggal
4. Prognosis
karena CA
R Sos Bud :
PNS 5. supp
ort
Hobi Menjahit
keluarg
dan senam
a
Riwayat Terapi :
Vitamin
Neuropatik Anti
Spasme

Pemeriksaan Fisik:
T 120/70
mmHg N 84
x/menit
Temperatur 37
RR 18
x/menit
GCS
E4M6V5
Bell sign (+)
Parese N.VII
Sinistra LMN
Pemeriksaan
DL: Hb 13 mg
%
Trombosit
256.000 mg/dL
eritrosit 4x106
mg/dl LED 30/60
mm/jam
 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
SKENARIO 3

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Alamat :
Tanggal : Lokasi :

SUMMARY CLUE PROBLE INITIA PLANNIN

OF AND M L G
DATABAS CUE LIST DIAGNOS DIAGNOSIS THERAPY MONITO EDUCATION
E IS RI
NG
Laki-laki X -laki laki 20 - Deformit Dx Klinis : 1.Arthrosco Tatalaksana - evaluas Memberitahuk
20 tahun tahun as regio Pain knee dextra pic findings non operatif i an kepada
- nyeri knee 2.MRI : rehabilit Pasien dan
Keluhan Dx Topis : asi pasca Keluarga :
lutut dekstra 3.Laxity - ultrasoun
Utama: Nyeri Knee Dextra rekontru
kanan (+) measureme d
lutut kanan ksi 1. Diagnosa
- nyeri - Shorteni Dx Etiologi : nt - diatermi
- evalu Pasien
Anamne semakin ng 1. Ruptur ACL - pemakai asi →
sis RPS: bertambah ekstremit 2. Patellofemo an brace nyeri Ruptur
- Merasakan setelah as ral Syndrome lutut - evaluasi Acl
nyeri di lutut dibawa ke inferior - penguat fungsio 2. Tindakan
kanan setelah sangkal dextra (+) an otot nal yang
terjatuh sejak patung - Tendern limitatio akan
4 jam - ess (+) Tatalaksa n dilakuk
- Nyeri semakin deformit - Anterior na an
bertambah Drawer operatif: 3. Terapi yang
as regio
setelah dibawa test (+) akan
ke sangkal knee - phys
- Lachman diberikan
putung dekstra eal 4. Prognosis
(+) test (+) spari 5. Edukasi
RPD: - shortenin - Pulsasi ng mengenai
g arteri - non- situasi-
ekstremit tibialis physeal situasi
as sparing yang dapat
inferior mengakibat
dekstra (+) ka
- Tidak - tendern posterior n
didapatkan ess dex (+) terjadiny
riwayat regio a ruptur
pingsan knee acl
6.
dextra
RPK Support
-
(+) keluarga
R Sos Bud - Pulsasi arteri
Pemain basket tibialis
posterior
Riwayat dextra (+)
Terapi: Dibawa - Anterior
ke sangkal drawer test
putung (+)
- Lachman test
Pemeriksaan Fisik: (+)
- Nausea (-)
- Vomiting (-)
- GCS 15
- Tekanan
darah
120/80
mmHg
- Nadi
88x/me
nit
- RR
20x/menit
- Deformi
tas regio
knee
dekstra
(+)
- Shortening
ekstremi
tas
inferior
dekstra
(+)
- Luka (-)
- Capillary
refill <1
detik
- Tendern
ess regio
knee
dextra (+)
- Pulsasi
arteri
tibialis
posterior
dextra (+)
- Anterior
drawer
test (+)
- Lachman
test (+)