NILAI AKHIR :

NAMA/PARAF PENGUJI :

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
------------------------------------------------------
Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Nama Mahasiswa : Manik Intan Gumilang

NPM : 130112190715
Tgl.Ujian :
Ujian Ke- :
Paraf :

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. HM Status perkawinan : Menikah

Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Umur : 41 tahun Bangsa : Indonesia
Alamat : Lingk. Keboncau Tgl. Masuk RS : 12 Oktober 2021
Tempat asal : Kabupaten Sumedang Tgl. Pemeriksaan : 12 Oktober 2021
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

III. ANAMNESIS KHUSUS

Pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 6 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan semakin memberat
seperti tertimpa beban berat di dada kiri menjalar sampai punggung dan rasa panas pada ulu hati,.
Keluhan semakin memberat pada 12 jam terakhir. Nyeri dada muncul secara tiba-tiba saat pasien
sedang membersihkan rumah dan sedikit membaik saat pasien duduk. Keluhan disertai dengan
dada terasa sesak dan disertai keringat dingin.

Pasien tidak mengalami pembengkakan kelopak mata, wajah, perut, maupun ekstremitas atas, dan
ekstremitas bawah. Keluhan sakit kepala, mual, dan muntah disangkal pasien. Pasien tidak
memiliki riwayat dada terasa panas/terbakar yang terjadi setelah makan dan memburuk ketika
berbaring. Pasien menyangkal keluhan sulit menelan, nyeri tenggorokan, dan  rasa asam atau
pahit di mulut. Pasien mengatakan keluhan pasien tidak disertai penurunan nafsu makan,
gangguan BAB maupun BAK. Pasien tidak mengalami penurunan kemampuan indera penciuman
dan pengecapan, tidak berpergian keluar Sumedang selama beberapa bulan belakangan. Riwayat
kontak dengan pasien COVID-19 tidak diketahui.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kehamilan anak pertama 17 tahun SMRS.
Pasien tidak rutin meminum obat amlodipine dan kontrol ke dokter. Pasien baru pertama kali
mengalami keluhan seperti ini. Saat masuk RSUD Sumedang pasien di diagnosis STEMI dan
langsung dilakukan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Saat ini keluhan sudah membaik.

1
Riwayat penyakit dahulu untuk keluhan serupa, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit
diabetes melitus, alergi, dan trauma disangkal. Ibu pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Tidak terdapat keluhan serupa pada keluarga pasien.

Lanjutan anamnesis khusus:

IV. ANAMNESIS UMUM:

A. Keluhan keadaan umum:
Panas badan : Tidak ada Edema : Tidak ada
Kapan mulai timbul : - Ikterus : Tidak ada
Tipe :- Haus : Tidak ada
Nafsu makan : Baik Berat Badan : Tidak ada

B. Keluhan organ di kepala:

Mata : Tidak ada Telinga : Tidak ada
Hidung : Tidak ada Mulut : Tidak ada
Lidah : Tidak ada Gigi : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada Suara : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada

C. Keluhan organ di leher:

Kaku kuduk : Tidak ada Pembesaran kelenjar : Tidak ada
D. Keluhan organ di thorax:
Sesak nafas : Ada Jantung berdebar : Ada
Sakit dada : Ada Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
- kapan :-
- dahak :-
- darah :-

E. Keluhan organ di perut:

Nyeri : Ada
- lokalisasi : Ulu hati
- sifat nyeri : menusuk dan panas
- penjalaran : Menjalar dari dada kiri ke punggung dan ulu hati
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan makanan : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan b.a.b. : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan miksi : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Diarea : Tidak ada Tenesmi ad anum : Tidak ada
Perubahan bentuk tinja : Tidak ada Perubahan air seni : Tidak ada

F. Keluhan dari tangan dan kaki:

Keluhan rasa kaku : Tidak ada Rasa lemah : Tidak ada
Artrosis : Tidak ada Paraparese : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada Jalan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Perasaan kesemutan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Edema pretibial : Tidak ada
Dorsum pedis : Tidak ada

G. Keluhan lain-lain:
Keluhan alat motoris : Tidak ada Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Keluhan kelenjar
: Tidak ada
endokrin
1.Haid : Tidak ada

2
 2.Diabetes Mellitus : Tidak ada
3.Tiroid : Tidak ada

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN :

Tidak ada alergi obat dan makanan.

3
 STATUS PRESEN

I. KESAN UMUM:
a. Keadaan umum:
Kesan sakit : sakit sedang Kesadaran : compos mentis
Gizi : baik Tinggi badan : 160 cm
Lain-lain : (-) Berat badan : 60 kg

b. Keadaan sirkulasi:
Tekanan darah : 152/95 mmHg Suhu : 36,2 °C
Nadi : 111 x/menit SpO2 : 99% dengan O2
- Tipe : equal
- Isi : cukup
- Irama : regular

c. Keadaan pernafasan:
Frekuensi : 22 x/menit
Corak pernafasan : thorakoabdominal
Bau nafas (foetor) : (-)

II. PEMERIKSAAN KHUSUS:

a. Kepala:
1. Tengkorak : deformitas (-), benjolan (-)
2. Muka : simeti, pergerakan involunter (-), edema (-), massa (-)
3. Mata :
Letak : tengah Pergerakan : kiri (+) kanan(+)
Palpebrae : edema (-) Reaksi cahaya : kiri (+) kanan(+)
Kornea : keruh (-) Refleks kornea : kiri (+) kanan(+)
Pupil : isokor, 3mm Reaksi konvergens : kiri (+) kanan(+)
Sklera : ikterik (-) Lain-lain :
Kongjungtiva : anemis (-)

4. Telinga: deformitas (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

5. Hidung:
Pernafasan cuping hidung : (-)
Lain-lain : simetris, deformitas (-), massa (-), secret (-)

6. Bibir:
Sianosis : (-) Kering : (-)
Lain-lain : edema (-)

7. Gigi dan Gusi : Pendarahan (-)

8. Lidah
- Pergerakan : normal - Tremor : (-)
- Permukaan : licin - Lain-lain : (-)

9. Rongga mulut : hiperemis (-), massa (-), lesi (-)

10. Rongga leher :

- Faring : hiperemis (-) - Tonsil : pembesaran (-)
- Kelenjar Parotis : pembesaran (-)

b. Leher:
Inspeksi :
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
Pembesaran vena : (+)
Pulsasi vena : (+), JVP 5 + 6 cmH20
Refluks hepato jugular : (-)
Palpasi :
Kaku kuduk : (-)

4
 Kelenjar tiroid : tidak teraba
Kelenjar getah bening : tidak teraba
Lain-lain :

c. Ketiak : pembesaran KGB (-)/(-)

d. Pemeriksaan Thorax:
1. Thorax depan:
Inspeksi :
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : <90
Sela iga : retraksi intercostal (-)
Frontal dan sagital : diameter frontal > sagittal
Pergerakan : simetris
Skeletal : deformitas (-)
Kulit : lesi (-)
Iktus cordis : terlihat di ICS VI anterior axillary line
Tumor : (-)
Pembesaran vena : (-)

Palpasi :
Kulit : moist (+)
Muskulatur : nyeri tekan (-)
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : massa (-), nyeri tekan (-)
Iktus cordis :
- Lokalisasi : ICS VI anterior axillary line
- Intensitas : kuat angkat (+)
- Pelebaran : (+) diameter sekitar 3 cm
- Irama : reguler
- Thrill : (-)
Perkusi :
Paru-paru :
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS 6
- Peranjakan : 1 ICS, 2 cm ke inferior
Cor :
- Batas atas : ICS 3 LMCS
- Batas kiri : ICS 6 anterior axillary line
- Batas kanan : linea parasternal dextra
Auskultasi :
Paru-paru :
Suara pernafasan : VBS kanan = kiri
Vocal resonans : kanan = kiri
Suara tambahan : Ronki -/- , Wheezing -/-, Stridor -/-
Cor :
Bunyi jantung : S1 S2 normal, regular, S3(-), S4(-)
Murmur : (-)

2. Thorax belakang:
Inspeksi :
Bentuk : simetris, deformitas (-)
Pergerakan : simetris
Skelet : deformitas (-)
Palpasi :
Vokal fremitus : kanan = kiri
Perkusi :
Batas bawah paru Peranjakan : Thorakal 11
: Thorakal 10
kanan
Batas bawah paru Peranjakan : Thorakal 11
: Thorakal 10
kiri
Cor :

5
 - Batas atas :
- Batas kiri :
- Batas kanan :
Auskultasi :
Paru-paru :
Suara pernapasan : VBS kanan = kiri
Vokal resonans : kanan = kiri
Suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi :
Bentuk : datar Pergerakan waktu nafas : simetris
Kulit : lesi (-) Lain-lain : benjolan (-)
Palpasi :
Dinding perut : lembut
Nyeri tekan : (+) epigastric
Nyeri lokal : (-)
Hepar :
- pembesaran : (-)
- Tepi : (-) - Konsistensi : (-)
- Permukaan : (-) - Nyeri tekan : (-)
Lien : - Lain-lain : (-)
- Pembesaran : (-) - Nyeri tekan : (-)
- Incissura : (-) - Ruang traube : Kosong
- Permukaan : (-) - Lain-lain : (-)
Ginjal :
- Pembesaran : (-) - Lain-lain : (-)
- Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Asites : (-)
- Batas kiri : (-)
- Batas kanan : (-)
- Batas bawah : (-)
Nyeri ketok CVA : kiri (-) kanan (-)
Auskultasi :
Bising usus : (+) normal
Bruit : (-)

f. Lipat paha: tidak dilakukan

Pembesaran kelenjar : (-) Lain-lain : (-)
Tumor : (-)
Pulsasi a. femoralis : (+)

g. Kaki dan tangan:

Inspeksi :
Bentuk : deformitas (-) Palmar erythema : (-/-)
Kulit : lesi (-), lembab (+) Clubbing finger : (-/-)
Pergerakan : ROM normal Edema : (-/-)
Lain-lain : (-)
Palpasi :
Kulit : akral dingin
Lain-lain : CRT <2”

h. Sendi :
Inspeksi :
Kelainan bentuk : (-)
Tanda radang : (-)
Pergerakan : normal
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), pembengkakan (-)

i. Neurologis:
Refleks fisiologis :
ABR : kiri ++ Kanan ++

6
 KPR : kiri ++ Kanan ++
Refleks Patologis :
Rangsang meningen : (-)
Lain-lain : (-)

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
DARAH URINE
Hb : gr% Warna :
Leukosit : /mm3 Reaksi :
Eritrosit : /mm3 Kekeruhan :
Trombosit : Bau :
Hitung jenis : Albumin :
Basofil : Reduksi :
Eosinofil : Urobilin :
Batang : Bilirubin :
Segmen : Sedimen :
Limfosit : Eritrosit :
Monosit : Leukosit :
Kristal :

LED : mm/jam

TINJA :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Lendir :
Darah : Leukosit :
Parasit : Telur cacing :
Eritrosit : Lain-lain :

LAIN-LAIN
KIMIA KLINIK
Fungsi ginjal
Kreatinin : 0.58 mg/dL
Asam urat : 3.5 mg/dL

Kolesterol LDL : 137 mg/dL

HS Troponin : 9739,5 ng/L

EKG : STEMI anteroseptal

RADIOLOGI : Kesan: kardiomegali, tidak tampak

TB paru aktif
ANGIOGRAPHY
: Sistem dominan >
Tubular 50% proximal lesion in RCA
Tubular 90% proximal lesion in LAD
Pre PCI
Tubular 50% mid lesion in LAD
Tubular 50% mid lesion in LAD
Tubular 99% mid lesion in LAD

7
 IKHTISAR

KETERANGAN UMUM:
Ny. HM, 41 tahun, P, IRT, menikah, masuk RS dan diperiksa pada 12 Oktober 2021.

KELUHAN UTAMA:
Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS:
Pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 6 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan semakin memberat
seperti tertimpa beban berat di dada kiri menjalar sampai punggung dan rasa panas pada ulu
hati,. Keluhan semakin memberat pada 12 jam terakhir. Nyeri dada muncul secara tiba-tiba
saat pasien sedang membersihkan rumah dan sedikit membaik saat pasien duduk. Keluhan
disertai dengan dada terasa sesak dan disertai keringat dingin.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kehamilan anak pertama 17 tahun SMRS.
Pasien tidak rutin meminum obat amlodipine dan kontrol ke dokter. Pasien baru pertama kali
mengalami keluhan seperti ini. Saat masuk RSUD Sumedang pasien di diagnosis STEMI dan
langsung dilakukan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Saat ini keluhan sudah
membaik.

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, TD: 152/95 mmHg, N: 111x/menit,
T: 36.5oC, SpO2: 99% dengan O2
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pernafasan cuping hidung
(-), Perioral sianosis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Thorax : VBS kanan = kiri, Ronki (-/-), Wheezing -/-, Stridor -/-, kardiomegali
(+),
S1 S2 normal, murmur(-)
Abdomen : Nyeri tekan epigastric (+)
Ekstremitas/Genu : Edema (-/-/-/-), Akral hangat (+/+/+/+), CRT <2”

LABORATORIUM
:
Kreatinin : 0,58 mg/dL
Asam urat : 3,5 mg/dL
Kolestrol LDL : 137 mg/dL
HS troponin : 9739,5 ng/L

DIAGNOSIS BANDING:
- Coronary Artery Disease
- GERD

DIAGNOSIS KERJA:
CAD STEMI anteroseptal faktor risiko hipertensi (post PCI)

USUL-USUL:
- Evaluasi EKG, enzim cardiac troponin
- Evaluasi fungsi ginjal

PENGOBATAN:
- Clapidogrel 1x75 mg PO
- Rosuvastatin 1x40 mg PO
- Ramipril 1x5 mg PO
- Bisoprolol 1x1,25 mg PO
- ISDN
- Lansoprazole 1x1 caps
- Sucralfat

PROGNOSIS:

8
Ad Vitam Ad Bonam
Ad Functionam Dubia Ad Malam
Ad Sanationam Dubia Ad Malam