NILAI AKHIR : ………………

NAMA/PARAF PENGUJI : ………………

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
------------------------------------------------------
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Nama Mahasiswa : Reynanda Fathanza
NPM : 130112190603
Tgl.Ujian :…………………..
Ujian Ke : ………………….
Paraf : ………………….

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. N Status perkawinan : sudah menikah

Kelamin : Perempuan Agama : islam
Umur : 63 tahun Bangsa : indonesia
Alamat : adidharma Tgl.Masuk RS :13/12/2021
Tempat asal : sumedang Tgl. Pemeriksaan : 16/12/2021
Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran

III.ANAMNESIS KHUSUS

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Pasien tampak mengantuk yang
semakin lama semakin bertambah sehingga pasien tampak tertidur. Pasien semakin lama semakin
tidak merespon jika diajak berbicara. Penurunan kesadaran terjadi saat pasien sedang istirahat dan
terjadi secara perlahan.

Keluhan pada pasien disertai dengan nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS, nyeri yang
dirasakan secara terus menerus dan terasa seperti ditusuk terutama jika ditekan. Nyeri pada perut
tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri perut tidak dipengaruhi dengan makanan. Dari skala 1
sampai 10, nyeri yang dirasakan pasien adalah 6. Karena keluhan nyeri perutnya, pasien menjadi
sulit untuk makan karena nafsu makannya berkurang. Sehingga pasien hanya makan 1 kali sehari
selama 2 minggu. Keluhan juga disertai dengan sering buang air kecil yang terasa nyeri dan
perasaan tidak lampias saat buang air kecil sejak 2 minggu SMRS. Buang air kecil tidak disertai
darah dan tidak keruh. Semenjak 1 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya demam
yang naik turun tidak hanya pada waktu tertentu, terkadang demam lebih tinggi saat malam, pagi
maupun siang hari. Pasien juga mengeluhkan muntah lebih dari 3 kali dalam sehari, kulit dan
mata menjadi kekuningan, dan mata merah semenjak 1 minggu terakhir. Muntah berwarna bening
kekuningan dan tidak disertai darah.
Keluhan tidak disertai dengan lemah badan satu sisi, mulut rero, nyeri kepala hebat dan
muntah proyektil. Keluhan tidak disertai rasa lemas, keringat dingin, terasa sangat lapar,

1
penglihatan kabur, dan tangan gemetar disangkal. Keluhan gelisah, kejang, dan terlihat bingung
disangkal. Keluhan nyeri perut yang sangat hebat dan muncul hilang timbul, keluhan buang air
besar berwarna dempul disangkal.

Pasien mengaku rumahnya jarang terkena banjir namun banyak tikus di rumah pasien. Pasien
bekerja sebagai penjual makanan dan setiap hari duduk di lantai untuk memasak tanpa
menggunakan alas kaki. Pasien hanya tinggal bersama cucunya yang masih sekolah sehingga
pasien harus mengurus rumah sendirian dan kelelahan.

Pasien mengeluhkan adanya sesak napas sejak dirawat di Rumah Sakit. Sesak napas diraskaan
terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh maupun aktivitas. Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri kepala hebat, leher kaku dan tidak dapat ditekuk. Keluhan tidak
disertai dengan penurunan jumlah pada buang air kecil, bengkak pada kaki, tangan ataupun
wajah. Keluhan perdarahan, muka terlihat pucat, dan gangguan penglihatan disangkal

Lanjutan Anamnesis Khusus :

2
IV. ANAMNESIS UMUM :
A. Keluhan keadaan umum :
Panas badan : ada Udema : tidak ada
Kapan mulai timbul : 1 minggu Ikterus : ada
Tipe : remittent Haus : tidak ada
Nafsu makan : menurun Berat Badan : penurunan berat badan

B. Keluhan organ di kepala:

Mata : ikterik Telinga : Tidak ada
Hidung : Tidak ada Mulut : Tidak ada
Lidah : Tidak ada Gigi : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada Suara : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada

C. Keluhan organ di leher:

Kaku kuduk : Tidak ada Pembesaran kelenjar : Tidak ada
D. Keluhan organ di thorax:
Sesak nafas : Ada Jantung berdebar : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
- kapan : Tidak ada
- dahak : Tidak ada
- darah : Tidak ada

E. Keluhan organ di perut:

Nyeri : ada
- lokalisasi : perut kanan atas
- sifat nyeri : seperti tertusuk
- penjalaran : Tidak ada
Nyeri tekan : ada
Nyeri berhubungan dengan makanan : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan b.a.b. : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan miksi : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Ada
Obstipasi : Tidak ada
Diarea : Tidak ada Tenesmi ad anum : Tidak ada
Perubahan bentuk tinja : Tidak ada Perubahan air seni : berwarna gelap

F. Keluhan dari tangan dan kaki:

Keluhan rasa kaku : Tidak ada Rasa lemah : Tidak Ada
Artrosis : Tidak ada Paraparese : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada Jalan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Perasaan kesemutan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Edema pretibial : Tidak Ada
Dorsum pedis : Tidak ada

G. Keluhan lain-lain:
Keluhan alat motoris : Tidak ada Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Keluhan kelenjar
: Tidak ada
endokrin
1.Haid :-
2.Diabetes Mellitus : Tidak Ada
3.Tiroid : Tidak ada

3
V. ANAMNESIS TAMBAHAN :

Sebelum masuk Rumah sakit, pasien belum pernah berobat ke dokter mengenai keluhan yang
diderita. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin sebelumnya. Selama satu hari perawatan
di Rumah Sakit, pasien tidak mengalami penurunan kesadaran namun pasien merasakan sesak
napas. Pasien sudah diberikan cairan infus Nacl 0.9%, omeprazole 40 mg, dan ciprofloxacin 400
mg. Selama perawatan, Pasien sudah tidak mengalami demam, BAB dan BAK pasien tidak ada
keluhan dan pasien sudah bisa diajak berbicara. Pasien baru pertama kali mengalami gejala
seperti ini. Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit
diabetes melitus, penyakit jantung, hati dan ginjal disangkal.

STATUS PRESEN

I. KESAN UMUM :
a. Keadaan umum
Kesan sakit : sedang Kesadaran : compos mentis
Gizi : baik (BMI 20) Tinggi badan : 150 cm
Lain-lain : Berat badan : 45 Kg

b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu : 37,1oC
Nadi : 110 x/menit,
- tipe : equal
- isi : cukup
- irama : reguler

c. Keadaan pernafasan : frekuensi : 26 x/menit

Corak pernafasan : thoracoabdominal, dangkal
Bau nafas (foetor): (-)

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :
1. Tengkorak : deformitas (-) benjolan (-)
2. Muka : simetris, pergerakan involunteer (-), edema (-), massa (-)

3. Mata :

Letak : tengah Pergerakan : kiri (+) kanan (+)

Palpebrae : edema (-/-) Reaksi cahaya : kiri (+) kanan (+)
Kornea : keruh (-) Refleks kornea : kiri (+) kanan (+)
Pupil : isokor 3mm/3mm Reaksi konvergens : (+)
Sklera : ikterik (+/+) Lain-lain :
Kongjungtiva : anemis (-/-), conjunctiva suffusion (+/-)

1. Telinga : deformitas (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

2. Hidung : simetris, deformitas (-), secret (-), pernapasan cuping hidung (-)

3. Bibir : sianosis (-), kering (-), edema (-)

4. Gigi dan Gusi : dalam batas normal

5. Lidah
- Pergerakan : normal - Tremor : (-)
- Permukaan : normal - Lain-lain :

6. Rongga mulut : hiperemis (-), massa (-), lesi (-)

7. Rongga leher :
- Faring : hiperemis (-) - Tonsil : pembesaran (-)
- Kelenjar Parotis : pembesaran (-)

4
 b. Leher:
Inspeksi :
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
Pembesaran vena : (-)
Pulsasi vena : (-)
Refluks hepato jugular : (-)
Palpasi :
Kaku kuduk : (-)
Kelenjar tiroid : tidak teraba
Kelenjar getah bening : tidak teraba
Lain-lain :

c. Ketiak : pembesaran KGB (-/-)

d. Pemeriksaan Thorax:
1. Thorax depan
Inspeksi :
Bentuk umum : simetris, deformitas (-)
Sudut epigastrium : <90o
Sela iga : retraksi (+), penyempitan sela iga (-)
Frontal dan sagital : frontal > sagittal
Pergerakan : simetris
Skeletal : deformitas (-)
Kulit : lesi (-)
Iktus cordis : tidak terlihat
Tumor : (-)
Pembesaran vena : (-)

Palpasi :
Kulit : moist (+)
Muskulatur : nyeri tekan (-)
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : massa (-), nyeri tekan (-)
Iktus cordis :
- Lokalisasi : ICS V LMCS
- Intensitas : kuat angkat (+)
- Pelebaran : (-)
- Irama : regular
- Thrill : (-)

Perkusi :
Paru-paru :
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS V dextra
- Peranjakan : 1 ICS ke inferior
Cor :
- Batas atas : ICS III
- Batas kiri : ICS V LMCS
- Batas kanan : Linea parasternal sinistra

Auskultasi :
Paru-paru :
Suara pernafasan : VBS kanan = kiri
Vocal resonans : kanan = kiri
Suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor :
Bunyi jantung : S1 S2 normal, regular, S3 (-), S4 (-)
Murmur : (-)

2. Thorax belakang :

5
 Inspeksi :
Bentuk : simetris, deformitas (-)
Pergerakan : simestris
Skelet : deformitas (-)
Palpasi :
Vokal fremitus : kanan = kiri
Perkusi :
Batas bawah paru kanan : ICS 10 peranjakan : ICS 11
Batas bawah paru kiri : ICS 10 Peranjakan : ICS 11

Auskultasi :
Paru-paru : suara pernapasan : VBS Kanan = kiri
Vokal resonans : kanan = kiri
Suara tambahan : ronchi (-/-), wheezing (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi :
Bentuk : cembung Pergerakan waktu nafas : simetris
Kulit : lesi (-) Lain-lain : benjolan/massa (-)
:
Palpasi
Dinding perut : lembut
Nyeri tekan : (+) kanan atas
Nyeri lokal : (+) kanan atas
Hepar :
- pembesaran : 1 cm dibawah arcus
costarum
- Tepi : tumpul - Konsistensi : kenyal
- Permukaan : rata - Nyeri tekan : (-)
Lien : - Lain-lain :
- Pembesaran : (-) - Nyeri tekan :
- Incissura : - Ruang traube : tidak terisi
- Permukaan : - Lain-lain :
Ginjal :
- Pembesaran : (-) - Lain-lain :
- Nyeri tekan :

Perkusi :
Asites :
- Batas kiri : (-)
- Batas kanan : (-)
- Batas bawah : (-)
Nyeri ketok CVA : kiri (-) kanan (-)
Auskultasi :
Bising usus : normal
Bruit : (-)

f. Lipat paha:
Pembesaran kelenjar : tidak dilakukan Lain-lain : tidak dilakukan
Tumor : tidak dilakukan
Pulsasi a. femoralis : tidak dilakukan

g. Kaki dan tangan:

Inspeksi :
Bentuk : deformitas (-) Palmar erythema : (-/-)
Kulit : lesi (-) Clubbing finger : tangan (-/-)
kaki (-/-)
Pergerakan : ROM normal Edema : tangan (-/-)
kaki (-/-)
Lain-lain :

6
 Palpasi :
Kulit : akral hangat
Lain-lain : CRT <2”

h. Sendi :
Inspeksi :
Kelainan bentuk : (-)
Tanda radang : (-)
Pergerakan : normal
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), pembengkakan (-)

i. Neurologis:
Refleks fisiologis :
ABR : kiri (++) Kanan (++)
KPR : kiri (++) Kanan (++)
Refleks Patologis : (-)
Rangsang meningen : (-)
Lain-lain :

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH :
15/12/2021
Hb : 10.3 gr/dl
Leukosit : 22.500 /mm3
Trombosit : 406.000 /mm3
Hematrokit : 30.1 %

15/12/2021 URINE
Hb : 10.3 gr% Warna : …………..………………..
Lekosit : 22.500 /mm3 Reaksi : …………………………..
Eritrosit :……………………….…/mm3 Kekeruhan : ………………………
Trombosit : 408.000 /mm3
Hematokrit : 30.1 %
Hitung jenis : Bau
basofil : ………………………… Albumin : …………………………
eosinofil : ………………………… Reduksi : …………………………
batang : ………………………… Urobilin : …………………………
segmen : ………………………… Bilirubin : …………………………
limfosit : ………………………… Sedimen : …………………………
monosit : ………………………… eritrosit : …………………..
lekosit :
kristal :

LED :

TINJA
Warna : lekosit :
Bau : telur cacaing :
Konsistensi : lain-lain :
Lendir :
Darah :
Parasit :
Eritrosit :

KIMIA KLINIK
11/12/2021
Gula darah sewaktu : 164 mg/dL
Fungsi ginjal
- Kreatinin : 2.87 mg/dL

7
Elektrolit
- Natrium : 103 mmol/L
- Kalium : 5.5 mmol/L
- Kalsium : 6.64 mg/dL

13/12/2021
Elektrolit
- Natrium :120 mmol/L
- Kalium : 3.3mmol/L
- Kalsium : 7.59 mg/dL

14/12/2021
Fungsi ginjal
- Kreatinin : 0.59 mg/dL

Elektrolit
- Natrium : 123 mmol/L
- Kalium : 2.7 mmol/L
- Kalsium : 7.51 mg/dL

15/12/2021
Fungsi hati
- Bilirubin total : 3.80 mg/dL
- Bilirubin direk : 2.50 mg/dL
- Bilirubin indirek : 1.30 mg/dL
- SGOT(AST) : 251 U/L
- SGPT (ALT) : 124 U/L

USG Abdomen : (13/12/21)

- Tampak gambaran cystitis
- Tidak terdaoat ascites
- Tidak terdapat pembesaran KGB paraaorta
- USG hepar, kantung empedu, limpa, pancreas, ginjal kanan-kiri, uterus dan adneksatidak
tampak kelainan

8
 IKHTISAR

KETERANGAN UMUM : Ny. N, 63 tahun, perempuan, ibu rumah tangga, menikah

KELUHAN UTAMA : penurunan kesadaran

ANAMNESIS KHUSUS :

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Pasien tampak mengantuk yang
semakin lama semakin bertambah sehingga pasien tampak tertidur. Pasien semakin lama semakin
tidak merespon jika diajak berbicara. Keluhan pada pasien disertai dengan nyeri perut kanan atas
sejak 2 minggu SMRS, nyeri yang dirasakan secara terus menerus dan terasa seperti ditusuk
terutama jika ditekan. Karena keluhan nyeri perutnya, pasien menjadi sulit untuk makan karena
nafsu makannya berkurang dan asupan makanan berkurang. Keluhan juga disertai dengan sering
buang air kecil yang terasa nyeri dan perasaan tidak lampias saat buang air kecil sejak 2 minggu
SMRS. Semenjak 1 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya demam yang naik turun.
Pasien juga mengeluhkan muntah lebih dari 3 kali dalam sehari, kulit dan mata menjadi
kekuningan, dan mata merah semenjak 1 minggu terakhir.

Pasien mengaku rumahnya jarang terkena banjir namun banyak tikus di rumah pasien. Pasien
bekerja sebagai penjual makanan dan setiap hari duduk di lantai untuk memasak tanpa
menggunakan alas kaki. Pasien hanya tinggal bersama cucunya yang masih sekolah sehingga
pasien harus mengurus rumah sendirian dan kelelahan.
Selama satu hari perawatan di Rumah Sakit, pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
namun pasien merasakan sesak napas. Selama perawatan, Pasien sudah tidak mengalami demam,
BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan dan pasien sudah bisa diajak berbicara. Pasien baru
pertama kali mengalami gejala seperti ini. Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal. Riwayat
penyakit darah tinggi, penyakit diabetes melitus, penyakit jantung, hati dan ginjal disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sakit sedang, CM, TD 120/70 mmHg, N = 110 x/menit, T : 37,1oC

Kepala : simetris, deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), konjunctiva suffusion

(+/-), sklera ikterik (+/+)

Leher : dalam batas normal

Thorax : simetris, VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

S1 S2 normal, regular, murmur (-)

Abdomen : cembung lembut, BU normal, nyeri tekan (+) RUQ, hepatomegaly (-)
splenomegali (-), ruang traube tidak terisi, asites (-)

Ekstremitas/Genu : hangat, CRT <2”, edema (-), nyeri gastrocnomeus (-)

LABORATORIUM :
Hb : 15 gr/dl (normal)
Leukosit : 31.390 /mm3 (naik)

9
Fungsi ginjal
- Kreatinin (15/12/21) : 0.59 mg/dL (norma)
- Kreatinin (11/12/21) : 2.87 mg/dL (naik)
Elektrolit (15/12/21)
- Natrium : 123 mmol/L (turun)
- Kalium : 2.7 mmol/L (turun)
Fungsi hati
- Bilirubin total : 3.80 mg/dL (naik)
- Bilirubin indirek : 1.30 mg/dL (naik)
- SGOT(AST) : 251 U/L (naik)
- SGPT (ALT) : 124 U/L (naik)

USG Abdomen : (13/12/21)

- Tampak gambaran cystitis
- Tidak terdaoat ascites
- Tidak terdapat pembesaran KGB paraaorta
- USG hepar, kantung empedu, limpa, pancreas, ginjal kanan-kiri, uterus dan adneksatidak
tampak kelainan

DIAGNOSIS BANDING :

1. Sepsis associated encephalopathy et causa leptospirosis

DD/ hepatitis fulminant
DD/ cholangitis
2. ISK bawah non komplikata

DIAGNOSIS KERJA :

Sepsis associated encephalopathy et causa leptospirosis

USUL-USUL :

1. Evaluasi pemeriksaan darah rutin

2. Pemeriksaan Ig-M antileptospiral, micro agglutination test (MAT)
3. Pemeriksaan IgM IgG anti HAV, anti-HbsAg, anti HCV
4. Evaluasi bilirubin total, direk, indirek, SGOT, SGPT
5. Urinalisis
6. Chest xray

PENGOBATAN :
Nonfarmakologi :
- Edukasi mengenai penyakit, pemeriksaan dan pengobatan
- Edukasi faktor risiko penularan penyakit dan cara pencegahannya
- Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat, bersih dan bergizi seimbang
- Pantau tanda-tanda bahaya (penurunan kesadaran, kejang, sesak napas)

Farmakologi :
- Infus nacl 0,9% 1500 cc/hari
- Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Levofloxacin 1 x 75 gram IV
- PCT 3 x 1 gram iv prn
- Curcuma 3 x 1
- Lansoprazole 2 x 1
- KSR 1 x 2 tab

PROGNOSIS :

10
Ad vitam ad bonam
Ad functionam dubia ad bonam
Ad sanationam dubia ad malam

11