Ruangan / DPJP : Kesadaran : (GCS )

Nama : TTV :
Usia : TD = SB =
Tanggal masuk : N= RR =
S : _______________________________________ SpO2 = BB =
_________________________________________ TB/PB =
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________ PEMERIKSAAN FISIK
_________________________________________ Kepala : normocephal
_________________________________________
_________________________________________ Muka :
_________________________________________ Rambut :
_________________________________________
_________________________________________ Telinga : perdarahan aurikuler ( ), otore ( / )
_________________________________________ Mata : CA ( / ), SI ( / )
Hidung : sekret ( ), pernapasan cuping hidung ( )
Riwayat penyakit dahulu : Bibir : pucat ( ), kering ( ), sianosis ( )
Lidah : kotor ( )
Tonsil :
Riwayat pengobatan sebelumnya : Leher: pembesaran KGB ( )

THORAX: Normochest

Riwayat penyakit keluarga : JANTUNG

Inspeksi :
Palpasi :

Riwayat alergi :
Perkusi :

Riwayat kehamilan : ANC rutin / tidak, Auskultasi : Bunyi jantung I & II

Riwayat persalinan : PARU

Inspeksi:

Riwayat imunisasi : Perkusi :

Palpasi:

Riwayat ASI : Auskultasi: Ves ( / ), Rhonki ( / ), Whz ( / )

O : KU : Tampak sakit ABDOMEN

Inspeksi : Lahir : Hepatitis B, Polio, BCG
Auskultasi : Bulan 1 : Polio, BCG
Perkusi : Bulan 2 : Hep B, Polio, DPT, HiB, PCV, Rotavirus
Palpasi : Bulan 3 : Hep B, Polio, DPT, HiB
Bulan 4 : Hep B, Polio, DPT, HiB, PCV, Rotavirus
EKSTREMITAS Bulan 6 : PCV, Rotavirus, Influenza
Akral Bulan 9 : MR, JE
CRT
Edema

A:

P:

IMUNISASI