Survei Akreditasi

Poniwati Yacub, SKM - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Jiwa Dr.
Soeharto Heerjan
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Belum ada proses untuk mengidentifikasi nilai-

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan nilai dan kepercayaan pada waktu mendaftar
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien di admisi. Pada form asesmen kebutuhan
dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga edukasi juga belum ada bukti catatan temuan
HPK. 1.1. 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) asesmen terkait nilai nilai dan kepercayaan
Staf mempraktekan proses tersebut dan Tidak ada bukti staf mempraktekan pelayanan
memberikan pelayanan yang menghormati nilai yang menghormati nilai dan kepercayaan
2 dan kepercayaan pasien. pasien
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah Ada SPO penyimpanan barang milik pasien di
sakit mengambil alih tanggung jawab atau IGD dan RaNap , ada form serah terima barang
apabila pasien tidak dapat melaksanakan , namun tempat penyimpanan barang tidak
HPK. 1.3. 3 tanggung jawab. disediakan secara khusus /terkunci
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien

bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut Panduan dan SPO tentang second opinion
untuk mencari second opinion dan kompromi belum terstruktur , belum ada ketentuan
dalam pelayanan mereka baik didalam maupun tentang permintaan second opinion kepada
HPK. 2. 2 diluar rumah sakit dokter diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka Belum semua staf dilatih tentang peran
dalam mendukung partisipasi pasien dan mereka dalam mendukung partisipasi dan
3 keluarganya dalam proses asuhan. keluarga nya adalam proses asuhan
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Sebagian pasien dan keluarganya kurang
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang memahami bagaimana dan kapan mereka
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu akan dijelaskan tentang kondisi medis dan
HPK. 2.1. 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). diagnosis pasti
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang memahami bagaimana dan kapan mereka
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat akan dijelaskan tentang rencana pelayanan
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). dan pengobatannya
Pasien dan keluarganya memahami kapan Sebagian Pasien dan keluarganya kurang
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana memahami kapan persetujuan akan diminta
3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). dan proses bagaimana cara memberikannya
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan Sebagian Pasien dan keluarganya kurang
pelayanannya, bila mereka menghendakinya memahami hak mereka untuk berpartisipasi
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). menghendakinya
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memahami bagaimana mereka akan
memberitahu mereka tentang hasil dari diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP mereka tentang hasil dari pelayanan dan
HPK. 2.1.1 1 1) pengobatan
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memahami bagaimana mereka akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2). dari pelayanan dan pengobatan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga Panduan dan SPO untuk pulang APS belum
HPK. 2.2. 1 APK.3.5, EP 2). lengkap
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Form pulang APS ditandatangani oleh
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan keluarga , namun bukti pemberian penjelasan
2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). tentang konsekuensi oleh DPJP tidak terlihat
Form pulang APS ditandatangani oleh

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarga , namun bukti pemberian penjelasan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka dalam RM oleh DPJP tentang tanggungjawab
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. pasien dan keluarga tidak terlihat
Form pulang APS ditandatangani oleh

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarga , namun bukti pemberian penjelasan
keluarganya tentang tersedianya alternatif oleh DPJP tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. pelayanan dan pengobatan tidak terlihat
Cara asesmen nyeri hanya menggunakan

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak Wong Baker Scale , belum dilengkapi dengan
pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri skrining nyeri, cara asesmen dengan skala
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). numeric untuk pasien dewasa dan PQRST
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk Belum semua staf memahami cara
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara
2 pengelolaan nyeri secara akurat. akurat
Ada bukti dokumen penyelidikan keluhan,

konflik oleh Humas , namun bukti dokumen
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat penyelidikan keluhan yang harus
HPK. 3. 2 diselidiki rumah sakit ditindaklanjuti oleh Hukormas belum ada
Bukti dokumen bahwa keluhan, konflik, dan

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang perbedaan pendapat yang timbul dalam
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah proses pelayanan ditelaah rumah sakit tidak
3 sakit lengkap .
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam Sebagian pasien dan keluarga ikut serta dalam
4 proses penyelesaian proses penyelesaian
Regulasi ( Panduan dan SPO ) belum dilengkapi

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi dengan alur penyelesaian keluhan. konflik
5 pelayanan. yang mendukung konsistensi pelayanan
Staf memahami peran mereka dalam Staf kurang memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana pasien maupun keluarganya, dan belum
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di terlihat bukti implementasinya dalam proses
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan. asuhan
Staff memahami peran mereka dalam Belum semua staf memahami peran mereka
2 melindungi hak pasien dan keluarga. dalam melindungi hak pasien dan keluarga
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan Belum semua staf dilatih untuk melaksanakan
HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur tersebut. prosedur informed consent
Pasien memberikan informed consent sesuai Sebagian informed consent tidak lengkap
3 dengan kebijakan dan prosedur. ( tidak di tandatangani oleh keluarga )
Belum semua pasien dan keluarga mendapat
Pasien diberikan penjelasan dan rencana penjelasan dan rencana pengobatannya dari
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h elemen a s/d h
Dari telusur, petugas admisi belum

mengetahui form persetujuan yang baru yang
diberlakukan sejak oktober 2016, sehingga
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan
tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila tentang lingkup persetujuan yang tidak sesuai
HPK. 6.3. 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit. dengan regulasi yang sudah ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana

persetujuan umum, bila dipakai, Dari telusur , 3 dari 7 RM ditemukan
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien pencatatan persetujuan umum pada form
2 yang lama
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan Daftar tindakan dan pengobatan yang
pengobatan yang memerlukan persetujuan memerlukan persetujuan terpisah belum
HPK. 6.4.1 1 terpisah lengkap
Bukti dokumen bahwa daftar tersebut

dikembangkan atas kerjasama dokter dan
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama profesional lainnya belum dilampirkan .
dokter dan profesional lain yang memberikan Dokumentasi rapat pembahasan daftar
2 pengobatan dan melakukan tindakan. tersebut tidak ada.
veyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Kembangkan proses untuk mengidentifikasi dan

menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien/ Sudah
keluarganya dilaksanakan
Laksanakan asuhan yang menghormati

Berikan asuhan pasien terkait nilai nilai dan Belum nilai nilai dan kepercayaan pasien, dan
kepercayaan berdasarkan temuan asesmen dilaksanakan catat pelaksanaannya dalam RM pasien
Sudah ada tempat penyimpanan barang

Laksanakan proses penyimpan barang pasien milik pasien diUGD dan Ranap, agar
sesuai dengan SPO dan tersedia tempat dilakukan monitoring pelaksanaan
penyimpanan barang di IGD dan RaNap secara Belum perlindungan barang milik pasien, dan
khusus dan terkunci dilaksanakan tersedia hasil monitoring
Sempurnakan panduan dan SPO tentang hak Sempurnakan lagi panduan second
pasien mencari second opinion baik di dalam Belum opinion yang meliputi juga ketentuan
maupun ke luar rumah sakit dilaksanakan biaya second opinion
Tingkatkan pelatihan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur kepada semua staf sehingga mereka Buat program pelatihan dan
memahami peran nya dalam mendukung dilaksanakan , setta tersedia bukti
partisipasi pasien dan keluarga nya dalam proses Belum pelatihan ( TOR, materi pelatihan, daftar
asuhan dilaksanakan hadir, laporan pelatihan )
Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

pasien dan keluarga memahami bagaimana dan
kapan mereka dijelaskan tentang kondisi medis Sudah
dan diagnostik pasti. dilaksanakan

pasien dan keluarga memahami bagaimana dan
kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana Sudah
pelayanan dan pengobatannya. dilaksanakan

pasien dan keluarga memahami kapan
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana Sudah
cara memberikannya dilaksanakan

pasien dan keluarga memahami hak mereka
untuk berpartisipasi dalam keputusan Sudah
pelayanannya, bila mereka menghendakinya dilaksanakan

pasien dan keluarga memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan Bila sudah dilaksanakan , pastikan setiap
memberitahu mereka tentang hasil dari Sudah pasien mengetahui hasil pelayanan dan
pelayanan dan pengobatan. dilaksanakan pengobatan

pasien dan keluarga memahami bagaimana Bila sudah dilaksanakan , pastikan setiap
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan pasien mengetahui hasil yang tidak
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak Sudah diantisipasi dari pelayanan dan
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan dilaksanakan pengobatan
Lengkapi lagi panduan dan SPO yang
memuat ketentuan pem berian
penjelasan kepada pasien tentang hal
Lengkapi Panduan dan SPO , resosialisasi kepada Belum mereka untuk menolak atau tidak
staf terkait agar dapat dilaksanakan dilaksanakan melanjutkan pengobatan termasuk PAPS
DPJP agar memberikan penjelasan tentang Bila sudah dilaksanakan , ada bukti
konsekuensi pulang APS. pelaksanaan dalam RM pasien , lakukan
Catat bukti pelaksanaannya dalam form Sudah monitoring kepatuhan staf medis
pulang APS dilaksanakan menjelaskan konsekuensi bila PAPS,
DPJP agar memberikan penjelasan dengan Bila sudah dilaksanakan , ada bukti
lengkap tentang tanggungjawab pasien dan pelaksanaan dalam RM pasien, lakukan
keluarga terkait pulang APS. monitoring kepatuhan staf medis
Catat bukti pelaksanaannya Sudah menjelaskan tentang tgjwb
dalam form pulang APS dilaksanakan pasien/kelaurga bila PAPS,
DPJP agar memberikan penjelasan tentang

tersedianya alternatif pelayanan dan Bila sudah dilaksanakan , ada bukti
pengobatan yang bisa didapat pasien dan pelaksanaan dalam RM pasien, lakukan
kelaurga bila pulang ke rumah. monitoring kepatuhan staf medis
Catat bukti pelaksanaannya dalam form Sudah memberitahu alternatif pelayanan dan
pulang APS dilaksanakan pengobatan bila PAPS,
Lengkapi SPO pengelolaan nyeri , dan

laksanakan asesmen nyeri sesuai yang
Lengkapi SPO pengelolaan nyeri , dan laksanakan meliputi skrining nyeri, cara asesmen
asesmen nyeri sesuai yang meliputi skrining dengan skala numeric untuk pasien
nyeri, cara asesmen dengan skala numeric untuk Belum dewasa dan PQRST, sosialisasikan pada
pasien dewasa dan PQRST dilaksanakan PPA agar dilaksanakan
Sudah dilaksanakan pelatihan padas

Latih semua staf terkait agar memahami cara Sudah ebagian staf. Agar pelatihan diebrikan
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri scara akurat dilaksanakan pada seluruh PPA dan staf klinis
Agar tersedia bukti dokumen tindak lanjut

penyelidikan keluhan, konflik di tingkat
Hukormas Sudah
dilaksanakan
Lakukan analisa terhadap semua keluhan,
konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul
dalam proses pelayanan rumah sakit. Tersedia
bukti analisis dan telaah.
Sudah
dilaksanakan
Ikut sertakan pasien /keluarga dalam proses

penyelesaian keluhan bila diperlukan. Tersedia
bukti penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat yang melibatkan Sudah
pasien dan keluarga dilaksanakan
Sempurnakan Panduan dan SPO dengan alur

penyelesaian keluhan, konflik yang mendukung Sudah
konsistensi peayanan dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman staf melalui

edukasi terkait peran mereka dalam
Tingkatkan pemahaman staf melalui edukasi mengidentifikasi nilai nilai dan
terkait peran mereka dalam mengidentifikasi kepercayaan pasien dan keluarganya
nilai nilai dan kepercayaan pasien dan dan bagaimana
keluarganya dan bagaimana Belum mengimplementasikannya dalam
mengimplementasikannya dalam asuhan dilaksanakan asuhan
Tingkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi Tingkatkan pemahaman staf melalui
terkait peran mereka dalam melindungi hak Belum sosialisasi terkait peran mereka dalam
pasien dan keluarga dilaksanakan melindungi hak pasien dan keluarga
Lakukan pelatihan kepada semua Staf yang

ditunjuk untuk melaksanakan kebijakan dan
prosedur informed consent . Dokumentasikan Sudah
bukti pelatihan tersebut dilaksanakan
Berikan arahan/edukasi kepada keluarga pasien
untuk memberikan informed consent sesuai Sudah
dengan prosedur. dilaksanakan
Optimalkan pemberian penjelasan rencana Agar tersedia monitoring kepatuhan
pengobatan dari elemen a s/d h kepada pasien Sudah pelaksanaan pemberian penjelasan
dan keluarga dilaksanakan rencana pengobatan
Sosialisasikan kepada petugas admisi tentang

lingkup persetujuan umum yang berlaku,
sehingga mereka melaksanakan proses
prsetujuan umum sesuai dengan regulasi yang Sudah
telah ditetapkan dilaksanakan
Laksanakan proses persetujuan umum sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan dan catat
dengan lengkap pelaksanaannya pada form yang Sudah
baru. dilaksanakan
Lengkapi daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan terpisah, dan tetapkan Sudah
dengan SK Direktur RS dilaksanakan
Lampirkan bukti dokumen penyusunan dan

rapat pembahasan daftar tindakan dan
pengobatan yang memerlukan persetujuan Sudah
terpisah dilaksanakan
Poniwati Yacub, SKM - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Jiwa Dr. Soeharto Heerjan
No urut Elemen Penilaian Surveyor Assessment
Standar Fakta dan Analisis
2 Perintah lisan dan melalui telpon Hanya 3 orang dari 5 orang perawat pada
atau hasil pemeriksaan secara lengkap waktu simulasi yang melakukan eja ulang
dibacakan kembali oleh penerima pada waktu menerima printah obat LASA
perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud
dan Tujuan)
SKP.II.
3 Perintah atau hasil pemeriksaan Dari hasil monev hanya 60% DPJP
dikonfirmasi oleh individu yang memberi melakukan konfirmasi pada perintah
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut lisan /telephon. Bukti pada RM hanya
sebagian DPJP melakukan konfirmasi
/menandatangani perintah lisan
/telephon
4 Kebijakan dan prosedur mendukung Ada Panduan dan SPO komunikasi efektif ,
praktek yang konsisten dalam melakukan namun ketentuan proses ISBAR dan
verifikasi terhadap akurasi dari TULBAKON masih rancu
komunikasi lisan melalui telepon. (lihat
juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
4 Elektrolit konsentrat yang disimpan Di IGD obat elektrolit konsentrate

di unit pelayanan pasien harus diberi disimpan dalam laci obat emergensi yang
label yang jelas, dan disimpan pada area terkunci
yang dibatasi ketat (restricted).
SKP.III.
1 Rumah sakit menerapkan proses Asesmen ulang belum diterapkan pada
asesmen awal risiko pasien jatuh dan pasien yang diindikasikan terjadi
melakukan asesmen ulang terhadap perubahan kondisi ( gaduh gelisah )
pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
(lihat juga AP.1.6, EP 4)
SKP.VI.
2 Langkah-langkah diterapkan untuk Di IGD sebagian pasien yang berisiko jatuh
mengurangi risiko jatuh bagi mereka tidak dipasang bedsite rail
yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
4 Kebijakan dan/atau prosedur Ada panduan dan SPO pengurangan risiko

mendukung pengurangan berkelanjutan jatuh, namun belum lengkap memuat
dari risiko cedera pasien akibat jatuh di langkah langkah pengurangan risiko
rumah sakit cidera pada pasien yang terindikasi terjadi
perubahan kondisi ( gaduh gelisah )
r Assessment Surveior Verifikator
Lakukan eja ulang pada setiap Sudah
menerima perintah obat LASA . dilaksanakan
Lakukan re sosialisasi proses
TULBAKON kepada semua staf agar
dipahami
Lakukan konfirmasi tertulis ( TT , Sudah

tanggal dan nama jelas ) oleh DPJP dilaksanakan
pada setiap memberikan perintah
lisan/telephon
Sempurnakan Panduan dan SPO Sudah

komunikasi efektif agar memuat dilaksanakan
secara jelas proses ISBAR dan
TULBAKON
Simpan obat elektrolit konsentrate di Sudah

area yang di batasi ketat /lemari dilaksanakan
khusus
Lakukan asesmen ulang pada pasien Belum Lakukan asesmen ulang

bila terindikasi terjadi perubahan dilaksanakan bila pasien terindikasi
kondisi ( gaduh gelisah ) terjadi perubahan kondisi ,
cata pelaksanaannya
dalam RM pasien
Terapkan secara konsisten langkah Sudah

langkah untuk pengurangan risiko dilaksanakan
jatuh pada pasien IGD
Lengkapi Panduan dan SPO yang Sudah Agar penyusunan SPO dan
memuat langkah langkah dilaksanakan panduan sesuai tata
pengurangan risiko cidera pada naskah
pasien yang terindikasi terjadi
perubahan kondisi ( gaduh gelisah )
No Surveyor Assessment
Standar urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Sumber informasi obat yang tepat

selalu tersedia bagi semua yang terlibat Belum semua unit pelayanan terkait
MPO.1. 6 dalam penggunaan obat. memperoleh informasi obat yang tepat
Seorang petugas yang mempunyai izin,
sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) Belum ada bukti dokumen supervisi
Petugas tersebut memberikan supervisi
terhadap proses yang diuraikan dalam
2 MPO.2 sampai dengan MPO.5. Idem
Belum ada bukti inspeksi kesemua

tempat penyimpanan pernyimpanan
Seluruh tempat pernyimpanan obat obat dilakukan secara berkala sesuai
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan kebijakan rumah sakit untuk
rumah sakit untuk memastikan obat memastikan obat disimpan secara
MPO.3. 4 disimpan secara benar; benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan
cara identifikasi dan penyimpanan obat Kebijakan/panduan /SPO rekonsiliasi
5 yang dibawa oleh pasien belum lengkap
Semua penyimpanan sesuai dengan Belum semua penympanan obat sesuai

MPO.3.1. 4 kebijakan rumah sakit. standar
Rekam medis pasien belum

Rekam medis pasien memuat daftar memuat daftar obat yang sedang
obat yang sedang dipakai sebelum dirawat dipakai sebelum dirawat inap dan
inap dan informasi ini tersedia di farmasi informasi ini tersedia di farmasi dan
MPO.4. 5 dan para praktisi pelayanan kesehatan para praktisi pelayanan kesehatan
Order pertama obat belum

Order pertama obat dibandingkan dibandingkan dengan daftar obat
dengan daftar obat sebelum masuk rawat sebelum masuk rawat inap, sesuai
inap, sesuai prosedur yang ditetapkan prosedur yang ditetapkan rumah sakit
6 rumah sakit
Belum ada proses untuk

Ada proses untuk menetapkan batas menetapkan batas bagi petugas, bila
bagi petugas, bila perlu, untuk praktek perlu, untuk praktek penulisan resep
penulisan resep atau pemesanan obat (lihat atau pemesanan obat (lihat juga
MPO.4.2. 2 juga KPS.10, EP 1) KPS.10, EP 1)
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian serta meliputi
elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau Belum semua resep ditelaah
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya sesuai ketentuan
MPO.5.1. 2 ketepatannya standar.
Bila digunakan software komputer, Belum dilakukan update secara

untuk meng-cross-check obat, untuk berkala software komputer, untuk
interaksi obat dan alergi, harus di-update meng-cross-check obat, untuk interaksi
6 secara berkala obat dan alergi,
Ada sistem yang seragam di rumah

sakit dalam penyaluran dan pendistribusian Belum dilakukan secara secara seragam
MPO.5.2. 1 obat distribusi obat secara UDD atau ODD
Belum semua Obat disalurkan

Obat disalurkan dengan bentuk yang- dengan bentuk yang-paling-siap-
3 paling-siap-diberikan diberikan
Sistim penyaluran obat masih dilkukan

Sistem mendukung penyaluran obat secara partial pada beberapa ruang
4 secara akurat rawat inap
Ada proses untuk menetapkan batasan,

bila perlu, terhadap pemberian obat oleh Belum ada proses menetapkan batasan
MPO.6. 3 petugas pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep Belum semua resep atau pesanan obat
MPO.6.1. 1 atau pesanan diverifikasi sesuai standar
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan
2 resep atau pesanan obat Idem
Route pemberian di verifikasi dengan
3 resep atau pesanan obat Idem
Belum semua etiket obat

4 Obat diberikan secara tepat waktu mencantumkan jam pemberian obat
Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur Belum semua pendokumentasian
pendokumentasian dan pengelolaan setiap dan pengelolaan setiap obat yang
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit dibawa ke dalam rumah sakit untuk
MPO.6.2. 2 untuk atau oleh pasien atau oleh pasien dilakukan
or Assessment Surveior Verifikator
Formolarium obat terkini yang

digunakan agar dilakukan
sosialisasi ulang dan ditempatkan Sudah
disetiap unit terkait dilaksanakan
Lakukan supervisi semua aktivitas
pengelolaan obat di RS dan Sudah
dokumentasikan dilaksanakan
Sudah
Idem dilaksanakan
Lakukan inspeksi dan

dokumentasikan kegiatan oleh
apoteker supervisi secara
berkala/buat jadwal supervisi
kesemua tempat penympanan obat
di RS, pastikan bahwa obat telah Sudah
disimpan ditempat yang benar dilaksanakan
Lengkapi dokumen
kebijakan/panduan/SPO Sudah
rekonsiliasi obat sesuai standar dilaksanakan
Laksanakan edukasi pada

semua staf terkait tentang
penyimpanan yang tepat
bagi obat-obat dan produk
nutrisi , agar mereka
Lakukan edukasi ulang tentang memahami dan dapat
penympanan obat yang tepat di Belum melaksanakannya dengan
semua unit pelayanan terkait. dilaksanakan tepat
Tingkatkan pencatatan
daftar obat pada form
rekonsiliasi pada setiap
Upayakan semua rekam medis pasien yang saat masuk ke
memuat daftar obat yang sedang Belum RS membawa obat yang
dipakai sebelum dirawat inap dilaksanakan dipakai.
Apoteker agar
melaksanakan secara
konsisten rekonsialisasi
Upayakan membandingkan order obat pada setiap pasien
pertama obat dengan daftar obat Belum yang membawa obat dari
sebelum masuk jika ada dilaksanakan rumah atau yang dipakai
Tetapkan proses bagi petugas

untuk batas penulisan resep obat Sudah
tertentu dilaksanakan
Lakukan edukasi ulang agar semua
semua resep ditelaah ketepatan Sudah
sesuai SPO dilaksanakan
Lakukan update Software yang

digunakan untuk check allergi dan Sudah
interaksi obat dilaksanakan
Buat regulasi ( SPO )

penyaluran dan
Upayakan penyaluran obat secara pendistribusian obat secara
seragam dengan pemberian obat unit dose , sosialisasikan
ke pasien secara unit dose Belum pada staf agar
dispencing dilaksanakan melaksanakannya
Laksanakan sistem
penyaluran obat secara
unit dose untuk semua
pasien yang dirawat inap.
Upayakan semua obat disalurkan Lakukan monitoring dan
dalam bentuk yang paling siap Belum evaluasi , dan tersedia bukti
diberikan yaitu UDD dilaksanakan monev
Lengkapi SPO memuat

deskripsi tentang
Upayakan sistim penyaluran obat Belum penyaluran obat secara
secara akurat dilaksanakan akurat
Buat kebijakan/panduan/SPO
batasan pemberian obat tertentu Sudah
oleh petugas dan implementasikan dilaksanakan
Tindak lanjuti degan monev

Upayakan setiap resp atau pesanan pelaksanaan verifikasi di
obat diverifikasi/ditelaah sesuai Sudah unit farmasi maupun di unit
standar akreditasi dilaksanakan pelayanan pasien
Sudah
Idem dilaksanakan
Sudah
Idem dilaksanakan
Upayakan jam
pemberian/komsumsi obat ditulis Sudah
pada semua etiket obat tersebut dilaksanakan
Upayakan agar setiap obat yang
dibawa pasien ke dalam RS
didokumentasikan ke dalam format Sudah
rekonsiiasi obat dilaksanakan
Surveyor Assessment
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien meliputi seluruh Belum meliputi seluruh
PMKP. 1.1. 2 organisasi organisasi
Program menangani sistem dari

organisasi, peranan rancangan sistem, Rencana tindak lanjut dari
rancang ulang dari peningkatan mutu evaluasi belum sepenuhnya
3 dan keselamatan pasien dilakukan
Program menangani koordinasi dari

semua komponen dari kegiatan Karena belum meliputi seluruh
pengukuran mutu dan pengendalian unit kerja, koordinasi program
(lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP belum dapat dari seluruh
4 1) komponen
Masih terfokus pada tujuan

Program peningkatan mutu dan (indikator) belum sepenuhnya
keselamatan pasien menerapkan pada proses dan sumber daya
5 pendekatan sistematik yang dibutuhkan
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai

dengan peranan mereka dalam program Belum semua staf yang
peningkatan mutu dan keselamatan melaksanakan program PMKP di
PMKP. 1.5. 1 pasien beri pelatihan
Seorang individu yang
berpengetahuan luas memberikan Narasumber belum ada data
2 pelatihan berpengetahuan luas
Staf berpartisipasi dalam pelatihan
sebagai bagian dari pekerjaan rutin Belum semua staf berpatisipasi
3 mereka dalam pelatihan
Penggunaan PPK, CP atau

Pimpinan klinis dapat menunjukkan protokol klinis belum semua
bagaimana penggunaan pedoman klinis, dimonitor dan dievaluasi
clinical pathways dan atau protokol sehingga baru sebagian dapat
klinis telah mengurangi adanya variasi menunjukkan pengurangan
PMKP. 2.1. 4 dari proses dan hasil (outcomes) variasi dari proses dan hasil
Penilaian masih terfokus pada

Penilaian mencakup struktur, tujuan indikator belum pada
PMKP. 3.1. 4 proses dan hasil (outcome) struktur,proses dan hasil
Penilaian masih terfokus pada

Penilaian meliputi struktur, proses tujuan indikator belum pada
PMKP. 3.2. 3 dan hasil (outcome) struktur,proses dan hasil
Perbandingan dilakukan dengan Belum dilakukan perbandingan
rumah sakit lain yang sejenis, bila ada dengan rumah sakit lain yang
PMKP. 4.2. 2 kesempatan sejenis
Perbandingan dilakukan dengan
4 praktek yang baik Tidak dilakukan
Rumah sakit mengintegrasikan

kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses Belum tersedia dokumen
PMKP. 5. 1 peningkatan. kegiatan validasi data
Rumah sakit punya proses validasi

data secara internal yang memasukkan
hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f)
2 dari Maksud dan tujuan. SPO vaidasi belum lengkap
Pimpinan rumah sakit bertanggung

jawab bahwa data yang disampaikan ke
publik dapat di pertanggungjawabkan Belum ada kebijakan tentang
dari segi mutu dan hasilnya (outcome). tanggung jawab pimpinan dalam
PMKP. 5.1. 1 publikasi data
Data yang disampaikan kepada

publik telah dievaluasi dari segi validitas
2 dan reliabilitasnya. Belum dilakukan validasi
PMKP. 6. 3 Kejadian dianalisis bila terjadi Belum semua kejadian dianalisis

KTD atau pola KTD selama sedasi
moderat atau dalam dan anestesi Tidak semua KTD sedasi dicatat
PMKP. 7. 6 dianalisis dan dianalisis
Tidak semua kejadian lain yang
Kejadian lainnya yang ditetapkan ditetapkan oleh rumah sakit
7 oleh rumah sakit dianalisis dicatat dan dianalisis
Sumber daya manusia atau lainnya

yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan. Belum semua SDM yang
PMKP.10. 2 dibutuhkan disediakan
veyor Assessment Surveior Verifikator
Program PMKP ada di seluruh unit
kerja di RS, ada sasaran mutu Sudah
disetiap unit kerja dilaksanakan
Lakukan tindak lanjut dengan

merancang ulang dari program
peningkatan mutu dan keselamatan Sudah
pasien dilaksanakan
Tingkatkan koordinasi
pelaksanaan kegiatan
Lakukan koordinasi dari semua pengukuran mutu dan
komponen peningkatan mutu dan pengendaliannya dan tersedia
pengendalian, bila program sudah Belum dengan lengkap dokumen
meliputi seluruh unit kerja dilaksanakan bukti pelaksanaannya
Terapkan pendekatan sistematik belum terlihat jelas PMKP

pada program peningkatan mutu Belum dilaksanakan dengan
meliputi input, proses dan output dilaksanakan pendekatan sistematik
Kebutuhan pelatihan hendaknya

juga dikaitkan dengan kebutuhan Sudah
program PMKP. dilaksanakan
Pelatihan diberikan oleh seseorang
yg berpengetahuan luas, ada Sudah
dokumen sertifikasinya dilaksanakan
Laksanakan pelatihan PMKP aqar
seluruh staf berpartisipasi sebagai Sudah
bagian dari pekerjaan rutinnya dilaksanakan
Sosialisasikan terus tentang

keharusan penggunaan PPK dan
clinical pathway , kemudian lakukan
monitoring dan evaluasi secara Sudah
berkala sesuai kebijakan dilaksanakan
Penilaian program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
menerapakan pendekatan
sistematik meliputi input , proses
dan hasil sesuai dalam kamus Sudah
indikator dilaksanakan
Penilaian program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
menerapakan pendekatan
sistematik meliputi input , proses Sudah
dan hasil dilaksanakan
Upayakan melakukan
Lakukan perbandingan dengan Belum perbandingan hasil analisis
rumah sakit lain yang sejenis dilaksanakan dengan rumah sakit lain
Lakukan perbandingan hasil
Lakukan perbandingan dengan Belum analisis dengan praktek
praktek terbaik dilaksanakan terbaik
Lakukan validasi data dan Sudah

dokumentasikan dilaksanakan
Sudah
Lengkapi SPO validasi data dilaksanakan
Buat kebijakan bahwa data atau

informasi yang akan di publikasi
harus divalidasi dan disetujui oleh
pimpinan RS karena pimpinan
bertanggung jawab atas data atau
informasi yang di publikasikan Sudah
tersebut. dilaksanakan
Upayakan publlikasi data

Lakukan evaluasi dan validasi data yang sudah divalidasi dan di
atau informasi sebelum Belum evaluasi ke web RS sesuai
dipublikasikan ke masyarakat dilaksanakan rencana
Lakukan analisis pada semua Sudah
kejadian sentinel dilaksanakan
Lakukan pencatatan dan analisis

terhadap KTD sedasi
Lakukan pencatatan dan analisis
terhadap semua kejadian lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Sediakan dan berikan tenaga / SDM

yang dibutuhkan untuk Sudah
melaksanakan peningkatan dilaksanakan
Pendidikan, keterampilan dan

pengetahuan yang diperlukan untuk Pola Ketenagaan belum mencakup
KPS. 1. 2 semua staf. semua unit di rumah sakit
Uraian tugas mutakhir sesuai
KPS. 1.1. 3 kebijakan rumah sakit. Uraian tugas belum untuk setiap staf
Belum semua staf mempunyai uraian

File kepegawaian berisi uraian tugas yang ada hanya uraian tugas
KPS. 5. 3 tugas dari staf tersebut, bila ada jabatan
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf

yang dibutuhkan di identifikasi dalam
rencana dengan menggunakan metode Perencanaan SDM belum sepenuhnya
penyusunan pegawai/ penempatan staf berdasarkan Pola Ketenagaan yang
KPS. 6. 3 yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5) ada
Semua unit pelayanan mempunyai

Rencana mengatur transfer/alih panduan/SPO tentang alih tanggung
tanggung jawab dari petugas yang satu jawab dari petugas yang satu kepada
5 kepada yang lain yang lain
Rumah sakit menggunakan

berbagai sumber data dan informasi,
termasuk hasil kegiatan pengukuran
kegiatan mutu dan keselamatan, untuk Identifikasi kebutuhan pelatihan staf
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan belum sepenuhnya sesuai kebutuhan
KPS. 8. 1 staf. prgram PMKP
Program pendidikan belum

Program pendidikan direncanakan sepenuhnya direncanakan
berdasarkan data dan informasi berdasarkan data dan informasi
2 tersebut. tersebut
Staf rumah sakit diberi pendidikan

dan pelatihan in-service secara terus-
menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan Diklat inservice tidak dilakukan secara
3 AP.6.2, EP 7) terus menerus
Pendidikan tersebut relevan

dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan.
(lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP Tidak semua relevan dengan
4 7) kemampuan staf
Semua kredensial (antara lain

pendidikan, surat izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum
individu tersebut mulai memberikan Belum semua krednsial diverifikasi dari
KPS. 9. 3 pelayanan kepada pasien. sumber aslinya
Pada penugasan awal, dibuat

pengumuman tentang ketentuan
kualifikasi terkini dari seseorang untuk
memberikan pelayanan asuhan pasien. Tidak ada bukti tertulis ttg
5 pengumuman
Ada yang diuraikan dalam

kebijakan untuk mereview file Belum ada kebijakan mreview
kredensial setiap staf medis secara kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang- berkala secara seragam setiap tiga
KPS. 9.1. 1 kurangnya setiap tiga tahun sekali. tahun sekali
Pelayanan pasien yang diberikan

oleh setiap anggota staf medis dirinci
secara jelas dan dikomunikasikan oleh
pimpinan rumah sakit ke seluruh Belum semua unit pelayanan
rumah sakit maupun ke anggota staf mempunyai informasi SPK dan RKK
KPS.10. 3 medis. dari PPA staf medis
Ada evaluasi praktik profesional

terus-menerus terhadap kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf
medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali. (lihat juga
KPS.11. 1 PMKP.1.1, EP 1) Belum pernah dilakukan
Evaluasi praktik profesional yang

terus-menerus dan review tahunan dari
setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
2 Belum pernah dilakukan
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan
dengan ilmu literatur kedokteran
3 berbasis literatur. Belum pernah dilakukan
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis
yang mendalam terhadap komplikasi
yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
4 PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3) Belum pernah dilakukan
Informasi dari proses evaluasi

praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file
krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan. Belum pernah dilakukan
Izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman dari staf professional Surat penugasan kerja klinis dan RKKK
kesehatan lainnya digunakan untuk tenaga kesehatan profesional lainnya
KPS.16. 1 menyusun penugasan kerja klinis. belum saemua da
Staf professional kesehatan

lainnya berpartisipasi dalam kegiatan Tidak semua staf terlibat karena
peningkatan mutu rumah sakit (lihat belum semua unit kerja mempunyai
KPS.17. 1 juga KPS 1.1, EP 1) program PMKP
Sempurnakan lagi pola ketenagaan

untuk seluruh staf RS dengan
Perbaiki Pola Ketenagan yang telah Belum mencantumkan standar jumlah dan
dibuat dilaksanakan kualifikasi staf
Belum
Buat uraian tugas untuk setiap staf dilaksanakan Lengkapi uraian tugas setiap staf
Buat uraian tugas untuk setiap staf

dan dokumennya tersimpan di file
kepegawaian dan diunit tempat Sudah
tugas dilaksanakan
Buat perencanaan SDM Sudah

berdasarkan Pola Ketenagaan dilaksanakan
Buat kebijakan/panduan/SPO alih

tugas tanggung jawab setiap unit Sudah
pelanyan dilaksanakan
Identifikasi kebutuhan pelatihan

staf juga dikaitkan dengan Sudah
kebutuhan program PMKP dilaksanakan
Identifikasi kebutuhan pelatihan

staf juga dikaitkan dengan
kebutuhan program PMKP , dan
dengan data dan informasi tersebut
program pendidikan dan pelatihan Sudah
direncanakan dilaksanakan
Sudah diuat program pelatihan untuk

Lakukan diklat in servicxe secara Belum tahun 2017 , namun belum semua
terus menerus dilaksanakan terlaksana ( 50 porsen )
Berikan pendidikan dan pelatihan Laksanakan diklat untuk staf sesuai

sesuai dengan kemampuan staf Belum dengan program yang ada ( EP 3
untuk memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan diatas )
Lakukan kredensial pada semua staf

profesional diverifikasi dari sumber Sudah
aslinya dilaksanakan
Buat pengumuman dalam

penugasan awal di tempat
pelayayan pasien tentang kualifikasi
terkini dari seseorang untuk
memberikan pelayanan asuhan Sudah
pasien dilaksanakan
Buat kebijakan mereview file

kredensial staf medis setiap tiga Belum Agar ada dokumen lengkap bukti
tahun dilaksanakan pelaksanaan proses review kredensial
Siapkan semua data informasi SPK

dan RKK dari PPA staf medis di unit Sudah
pelayanan (soft copy lebih baik) dilaksanakan
Lakukan review dimaksud (oleh Belum

SubKomite Mutu Komite Medik) dilaksanakan
Lakukan review tahunan dan OPPE

dimaksud (oleh SubKomite Mutu
Komite Medik) pada setiap staf
medis dan dilaksanakan secara Sudah
seragam dilaksanakan
Lakukan review dimaksud dengan

mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif Lakukan review dengan menggunakan
secara proaktif, berbasis pada Belum data komparatif berbasis pada
literatur kedokteran dilaksanakan literatur kedokteran
Lakukan review dimaksud juga

dengan mempertimbangkan dan
menggunakan hasil analisis yang Lakukan review dengan melakukan
mendalam terhadap komplikasi Belum analisis yang mendalam terhadap
yang dikenal dan berlaku dilaksanakan komplikasi yang dikenal dan berlaku
Informasi hasil review /OPPE

tersebut didokumentasikan pada Hasil review/OPPE setiap staf medis
file kredensial masing-masing staf Belum agar didokumentasikan dengan
medis dan file lain yg relevan dilaksanakan lengkap dalam file lain yang relevan
Tetapkan SPKK dan RKK bagi semua

tenaga kesehatan profesional Sudah
lainnya dilaksanakan
Semua unit kerja menyusun dna Sudah

melaksanakan program PMKP dilaksanakan
Surveyor Assessment
Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, menjamin adanya review Belum ada dokumentasi review berkala
TKP.1.1. 2 berkala terhadap misi rumah sakit tentang misi rumah sakit
Bila kewenangan untuk memberikan Pendelegasian kewenangan

persetujuan didelegasikan, maka hal ini memberikan persetujuan belum lengkap
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur dijabarkan dalam kebijakan dan
TKP.1.2. 2 tentang tata kelola prosedur tentang tata kelola
Manajer senior atau direktur Belum semua rekomendasi manajer

merekomendasikan kebijakan-kebijakan senior kepada dewan pengawas
TKP.2. 3 kepada Badan Pengelola/Dewan Pengawas didokumentasikan
Para pimpinan secara kolektif bertanggung Dokumen penyusunan misi rumah sakit
jawab untuk menjalankan misi rumah yang melibatkan para pimpinan belum
TKP.3. 2 sakit lengkap
Belum lengkap dokumen bukti

Para pimpinan secara kolektif bertanggung keikutsertaan para pimpinan menyusun
jawab untuk menyusun dan menetapkan dan menetapkan berbagai kebijakan dan
berbagai kebijakan dan prosedur yang prosedur yang diperlukan menjalankan
3 diperlukan untuk menjalankan misi misi
Pimpinan rumah sakit bertemu

dengan tokoh masyarakat untuk
mengembangkan dan memperbaiki
rencana stratejik dan operasional guna
TKP.3.1. 1 menampung kebutuhan masyarakat Belum ada bukti dokumentasi dilakukan
Pimpinan rumah sakit bersama

dengan pimpinan organisasi pelayanan
kesehatan lain menyusun rencana bagi
2 masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) Belum ada bukti dokumentasi dilakukan
Pimpinan rumah sakit meminta

masukan dari individu atau kelompok
pemangku kepentingan dalam
masyarakat sebagai bagian dari rencana
3 stratejik dan operasional Belum ada bukti dokumentasi dilakukan
Kontrak dan perjanjian lainnya

dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai
bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat
TKP.3.3.1. 1 juga AP.5.8, EP 6) Belum ada dokumen evaluasi kontrak
Surveyor Assessment
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan Belum ada dokumen bukti keterlibatan
mutu dalam analisis informasi mutu dan pimpinan klinis dan pimpinan
keselamatan yang berasal dari kontrak manajemen melakukan analisis kontrak
dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) dalam rangka peniningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien
Bila pelayanan yang dikontrakkan Belum ada tindak lanjut setiap kontrak
tidak memenuhi harapan mutu dan sebab belum dilakukan evaluasi setiap
3 keselamatan, diambil tindakan. kontrak
Kinerja para profesional diukur
sebagai bagian dari peningkatan kinerja
klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
TKP.3.4. 3 KPS.17) Belum dilakukan
retensi staf belum dilakukan secara
TKP.3.5. 2 Ada proses terencana untuk retensi staf; terencana
Pimpinan menyusun kerangka kerja Program kerja Komite Etik rumah sakit
TKP.6. 2 untuk mengelola etika rumah sakit belum lengkap
Kerangka kerja rumah sakit
memperlengkapi pelaporan yang aman Sistim pelaporan masalah etis rumah
TKP.6.2. 4 bagi masalah etis dan hukum / legal sakit belum lengkap
Pelaksanaan review misi RS yang

sudah dilaksanakan melalui
Lakukan review berkala tentang pertemuan, agar didokumentasikan
misi rumah sakit dan Belum dengan lengkap ( undangan , materi
dokumentasikan dilaksanakan rapat, daftar hadir, notulen dll )
lengkapi penjabaran
pendelegasian pemberian
kewenangan dalam kebijakan dan Sudah
prosedur tentang tata kelola dilaksanakan
Lakukan dokumentasi semua

rekomendasi manajer senior Sudah
kepada dewan pengawas dilaksanakan
Lengkapi dokumen partisipasi
para pimpinan pada saat Sudah
penyusunan misi rumah sakit dilaksanakan
Laksanakan penyusunan berbagai

Lengkapi dokumen partisipasi regulasi untuk menjalankan misi RS
para pimpinan pada saat yang direncanakan pada tahun 2018
penyusunan berbagai kebijakan dengan melibatkan seluruh pimpinan
dan prosedur yang diperlukan Belum , dan dokumentasikan
menjalankan misi rumah sakit dilaksanakan pelaksanaannya dengan lengkap
Lakukan pertemuan dengan tokoh Laksanakan rencana pertemuan

masyarakat untuk dengan tokoh masyarakat pada
mengembangkan dan tahun 2018 dan dokumentasikan
memperbaiki renstra dan rencana Belum bukti pelaksanaanya dengan
operasional dilaksanakan lengkap .
Lakukan pertemuan dengan Laksanakan rencana pertemuan

pimpinan organisasi pelayanan dengan pimpinan organisasi
kesehatan lain untuk menyusun masyarakat pada tahun 2018 dan
rencana pelayanan pelayanan Belum dokumentasikan bukti
kesehatan bagi masyarakat dilaksanakan pelaksanaanya dengan lengkap .
Lakukan upaya meminta masukan

dari individu atau kelompok
pemangku kepentingan dalam Upayakan mendapat masukan dari
masyarakat sebagai bagian Belum tokoh masyarakat pada rencana
renstra dan rencana operasional dilaksanakan pertemuan diatas.
Lakukan evaluasi kontrak dan Belum Dokumentasikan hasil evaluasi

dokumentasikan dilaksanakan semua kontrak dengan pihak ke 3
Libatkan pimpinan klinis dan

Pimpinan klinis dan pimpinan pimpinan manajemen dalam
manajemen seyogianya melakukan analisis terhadap semua
melakukan analisis kontrak dalam kontrak , dan dokumentasikan
rangka peningkatan mutu dan Belum dengan lengkap bukti keterlibatan
keselamatan pasien dilaksanakan mereka dan tersedia hasil analisis
lakukan evaluasi setiap kontrak

serta dokumentasikan dan
lakukan tindak lanjut bila yang
dokntrakan tidak memenuhi Sudah
harapan mutu dan keselamatan dilaksanakan
Lakukan evaluasi kinerja klinis Sudah

pada para profesional dilaksanakan
Belum Laksanakan proses retensi sesuai
Buat rencana proses retensi staf dilaksanakan rencana yang telah ditetapkan
Lengkapi program kerja komite Belum Susun kerangka kerja untuk
etik rumah sakit dilaksanakan mengelola etika rumah sakit
Kerangka kerja diatas agar meliputi
Lengkapi sistim pelaporan Belum sistem pelaporan masalah etik
masalah etis rumah sakit dilaksanakan pelayanan klinis dan hukum/legal
Surveyor Assessment
Ada program untuk memonitor semua
aspek dari program manajemen risiko Program monev manajemen fasilitas
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan belum lengkap
Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/meningkatkan program
2 Data monitoroning belum lengkap
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa badan Tidak ada bukti monitoring badan
tersebut mematuhi program keselamatan. independent di rs mematuhi program
MFK. 4. 6 keselamatan
Rumah sakit mempunyai hasil
pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat Belum semua hasil pemeriksaan fisik
MFK. 4.1. 1 yang didokumentasikan di dokmentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana Belum semua rencana tindak lanjut
mengurangi risiko yang nyata berdasarkan dari hasil pemeriksaan fasilitas fisik
2 pemeriksaan tersebut yang didokumentasikan
Tidak ada bukti kemajuan yang ada

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan akibat dari realisasi rencana tindak
3 dalam melaksanakan rencananya lanjut
Bila terdapat unit independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit Tidak ada bukti badan independent di
tersebut mematuhi rencana penanganan rs mematuhi rencana penanganan
MFK. 5. 8 bahan berbahaya. bahan berbahaya
Bila terdapat badan independen dalam

rumah sakit memastikan bahwa unit Tidak ada bukti badan independent di
tersebut mematuhi rencana kesiapan rs mematuhi rencana kesiapan
MFK. 6.1. 3 menghadapi bencana. menghadapi bencana
Bila terdapat badan independen di

rumah sakit memastikan bahwa badan Tidak ada bukti badan independent di
tersebut mematuhi rencana pengamanan rs mematuhi rencana pengamanan
MFK. 7. 3 kebakaran. kebakaran
Sistem deteksi kebakaran dan

pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta
dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan Belum semua ruang perawatan
MFK. 7.2. 1 oleh rumah sakit mempunyai alat diteksi kebakaran
Surveyor Assessment
Peralatan medis di seluruh rumah sakit

dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP
MFK. 8. 1 1, dan AP.6.5, EP 1) Belum semua dikelola sesuai rencana
Peralatan medis diinspeksi secara

teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5,
3 EP 4) Belum dilakukan secara teratur
Ada program pemeliharaan preventif Belum semua peralatan medis ada

5 (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) program pemeliharaan preventif
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program Tidak ada bukti dokumentasi data
manajemen peralatan medis. (lihat juga monitoring alat medis yg digunakan
MFK. 8.1. 1 AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) utk menyusun program.
Data hasil monitoring digunakan untuk Tidak ada bukti data monitoring
2 keperluan perencanaan dan perbaikan digunakan utk perencanaan perbaikan
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam Belum semua staf dapat
MFK.11.1. 1 menghadapi kebakaran. memperagakan dengan benar
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka Belum semua staf dapat
dalam penanganan kedaruratan dan menjelaskan/memperagakan
bencana internal atau ekternal (community). penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau external
Staf dilatih untuk memelihara peralatan Pelatihan pemeliharaan belum

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan dilakukan untuk semua peralatan
MFK.11.2. 2 pekerjaannya. medis
Pengetahuan staf dites berdasarkan
perannya dalam memelihara fasilitas yang
MFK.11.3. 1 aman dan efektif. Belum semua ada bukti test dilakukan
Belum semua pelatihan

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan secara benar
didokumentasikan dengan mencatat siapa terutama dokumentasi proses
2 yang dilatih dan dites, serta hasilnya. pelatihan
Assessment Surveior Verifikator
Lengkapi program monev
semua aspek dari program Sudah
manajemen resiko dilaksanakan
Lengkapi data hasil monev
untuk digunakan Sudah
mengembangkan program dilaksanakan
Pastikan badan independen

mematuhi program
keselamatan dengan
melakukan evaluas dani Sudah
monitoring dilaksanakan
Lakukan semua pemeriksaaan
fasilitas fisik dan Sudah
dokumentasikan. dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan/realisasikan
rencana tindak lanjut sebagai Sudah
hasil pemeriksaan fasilitas fisik. dilaksanakan

mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya Agar dilakukan monitoring
dengan monitoring bahan kepatuhan badan independen
berbahaya yang ada di unit Belum secara berkala, dan tersedia bukti
independen tsb. dilaksanakan hasil monitoring.

mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana, dengan
mengikuti pelatihan-pelatihan
dan simulasi evakuasi dsb.
Dokumentasikan bukti Sudah
pelaksanaannnya dilaksanakan

mematuhi rencana
pengamanan kebakaran,
dengan mengikuti pelatihan
pemadaman kebakaran dan
evakuasi, dokumentasikan Sudah
bukti pelaksanaannya. dilaksanakan
Upayakan semua ruang

perawatan dan ruang ruang Sudah ada rencana pengadaan ,
yang berisiko kebakran agar dpayakan tersedia alat deteksi
dilengkapi dengan speralatan Belum kebakaran di seluruh ruang
deteksi kebakaran dilaksanakan perawatan
Kelola peralatan medis di

seluruh rumah sakit sesuai
rencana, dokumentasikan
bukti-bukti pengelolaan Sudah
peralatan medis dengan baik dilaksanakan
Lakukan inspeksi peralatan

medis secara teratur,
dokumentasikan bukti Sudah
pelaksanaannya dilaksanakan
Lakukan pemeliharaan
preventif untuk seluruh Agar dilaksanakan pemeliharaan
peralatan medis, preventif sesuai program yg telah
dokumentasikan Belum ditetapkan dan dokumentasikan
pelaksanaannya dilaksanakan pelaksanaannya dengan lengkap
Dokumentasikan data-data
hasil monitoring peralatan
medis dan gunakan untuk
menyusun program Sudah
manajemen peralatan medis dilaksanakan
Dokumentasikan data-data Belum ada bukti hasil monitoring

hasil monitoring peralatan dijadikan dasar ntuk perencanaan
medis dan gunakan untuk penganggaran, perbaikan ,
menyusun perencanaan dan Belum perganitan dan perubahan
perbaikan dilaksanakan peralatan medis
Lakukan edukasi/pelatihan Pastikan seluruh staf RS dapat
ulang penanganan kebakaran Belum memperagakan penanganan
kepada semua staf RS dilaksanakan kebakaran
Lakukan edukasi/pelatihan Pastikan seluruh staf dapat

penanganan kedaruratan memperagakan penanganan
external dan internal kepada Sudah bencana baik internal maupun
semua staf RS dilaksanakan eksternal
Laksanakan pelatihan untuk

Lakukan/berikan pelatihan memeliharan perlatanan medis dan
pemeliharaan peralatanan sistem utiliti untuk seluruh staf
medis dan sistem utility kepada Belum tekait . Agar tersedia bukti
semua staf sesuai tugasnya. dilaksanakan pelaksanaan pelatihan
Lakukan test dan Belum Lakukan tes terhadap staf terkait

dokumentasikan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan perannya
Dokumentasikan bukti
pelatihan lengkap bukan hanya
output sertifikat tetapi juga
tentang proses pelatihan bila Belum Dokumentasikan dengan lengkap
mengadakan inhouse training dilaksanakan bukti pelaksanaan pelatihan dan tes
Surveyor Assessment
Dilakukan asesmen kebutuhan Asesmen kebutuhan pendidikan

pendidikan pasien dan keluarga dilakukan untuk pasien IGD , namun
PPK.2. 1 belum dilakukan di RaNap dan RaJal
Hasil asesmen kebutuhan

pendidikan dicatat di rekam medis Belum ada bukti temuan asesmen
2 pasien dicatat pada pasien RaNap dan RaJal
Ketika informed consent

dipersyaratkan, pasien dan keluarga Bukti pemberian edukasi oleh DPJP
belajar tentang proses memberikan pada lembar IC tidak lengkap . Di
informed consent (lihat juga sebagian RM yang ditelusur tidak
HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan dicatat materi edukasi, TT DPJP dan
4 2). TT keluarga
Pasien dan keluarga belajar

tentang bagaimana berpartisipasi Edukasi belum optimal sehingga
dalam pengambilan keputusan belum semua pasien dan keluarga
terkait pelayanannya (lihat juga memahami bagaimana berpartisipasi
5 HPK.2, EP 1). dalam pengambilan keputusan
Pasien dan keluarga dilakukan

asesmen atas elemen : a) sampai Dari telusur RM asesmen terhadap
dengan e) dalam Maksud dan keyakinan dan nilai nilai
Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1). kepercayaan pasien belum dilakukan
PPK.2.1. 1 secara mendalam
Dari telusur RM ada rencana

Temuan asesmen digunakan pendidikan , namun pada sebagian
untuk membuat rencana pasien belum sinkron dengan
2 pendidikan. temuan asesmen
Terkait dengan pelayanan

yang diberikan, pasien dan keluarga
dididik tentang penggunaan seluruh
obat-obatan secara efektif dan
aman, serta tentang potensi efek Belum semua pasien dan keluarga
samping obat, pencegahan diberikan edukasi tentang
terhadap potensi interaksi obat penggunaan obat obat , potensi efek
dengan obat OTC dan atau samping obat dan pencegahan
PPK.4. 1 makanan. terhadap potensi interaksi obat
Manajemen nyeri belum optimal

kepada pasien, identifikasi nyeri
Terkait dengan pelayanan belum melalui skrining dan asesmen
yang diberikan, pasien dan keluarga mendalam dengan PQRST. Belum
dididik manajemen nyeri (lihat juga semua PPA memahami manajemen
4 PP.6, EP 3). nyeri
Bila ada indikasi, pendidikan
pasien dan keluarga diberikan Belum semua pasien yang terindikasi
PPK.6. 1 secara kolaboratif diberikan edukasi kolaboratif
Surveyor Assessment
Mereka yang memberikan Belum adekuat waktu yang
pendidikan harus menyediakan disediakan untuk memberikan
3 waktu yang adekuat. edukasi pada pasien dan keluarga
Lakukan asesmen kebutuhan

pendidikan untuk semua pasien Belum
di IGD, RaJal dan RaNap dilaksanakan
Lakukan asesmen kebutuhan

pendidikan untuk semua pasien sudah dilaksanakan. Agar temuan
RaNap dan RaJal dan catat Sudah asesmen dicatat dengan lengkap dalam
temuan asesmen pada RM dilaksanakan RM pasien
Laksanakan edukasi dengan

lengkap pada setiap pasien yang
memerlukan persetujuan
tindakan ( IC ) dan catat bukti Sudah
pelaksanaannya di form IC dilaksanakan
Tingkatkan pemberian edukasi

pada pasien agar mereka
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait Sudah
pelayanannya dilaksanakan
Lakukan asesmen terhadap

keyakinan dan nilai nilai Lakukan asesmen terhadap keyakinan
kepercayaan pada setiap pasien dan nilai nilai kepercayaan pada setiap
secara mendalam sehingga pasien secara mendalam sehingga
didapatkan temuan asesmen Belum didapatkan temuan asesmen yang
yang spesifik dilaksanakan spesifik
Buat rencana pendidikan Sudah

berdasarkan temuan asesmen dilaksanakan
Agar apoteker memberikan

edukasi tentang penggunaan
obat obat , potensi efek samping
obat dan pencegahan terhadap
potensi interaksi obat pada
setiap pasien yang Sudah dilaksanakan oleh apoteker .
membutuhkannya. Catat Sudah Pastikan setiap pasien/keluarga
pelaksanaannya pada RM pasien dilaksanakan mendapatkan edukasi
Optimalkan pelaksanaan
manajemen nyeri kepada pasien
dan tingkatkan pendidikan pada
staf agar memahami manajemen Sudah Sudah dilaksanakan. Pastikan setiap
nyeri yang tepat dilaksanakan pasien/keluarga mendapatkan edukasi
Tingkatkan pelaksanaan edukasi Sudah dilaksanakan . Agar bukti edukasi
kolaboratif oleh PPA sesuai Sudah kolaboratif tercatat dengan lengkap
kebutuhan pasien dilaksanakan dalam RM pasien
Sediakan waktu yang adekuat
untuk memberikan edukasi pada Sudah
pasien dan keluarga dilaksanakan
Standar No urut Elemen Penilaian

eharto Heerjan
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada suatu proses untuk melengkapi

hasil tes diagnostik dan tanggung lengkapi proses utk melengkapi
jawab untuk menetapkan apakah kebijakan ada. utk melengkapi hasil tes diagnosis yg lbh rinci,
pasien diterima, dipindahkan/ hasil tes diagnostik , ttp ump lab, rad, apa yg dilakukan ,
APK.1. 4 transfer atau di rujuk. implementasi tdk sesuai ekg dsb.
perbaiki proses pendaftaran ps

rawat jalan dan di
implementasikan sesuai dgn
standar yg dibuat oleh RS
( sebaiknya yg menyususn
Proses pendaftaran pasien rawat proses pendaftaran rawat jalan adalah staf pendaftaran rawat
APK.1.1. 1 jalan distandardisir. kurang sempurna jalan.)
perbaiki proses admisis ps

rawat inap dan di
implementasikan sesuai dgn
Proses admisi pasien rawat inap standar yg dibuat oleh RS
distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, proses admisi rawat inap ( sebaiknya yg menyususn
2 EP.3) kurang sempurna adalah staf admisi rawat inap ).
Ada proses penanganan pasien bila perbaiki SPO penanganan bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit proses penanganan ps bila tempat tidur yg dituju tidak
yang dituju maupun diseluruh rumah tempat tidur yg dituju tidak tersedia , dan implementasikan
5 sakit. tersedia hanya secara lisans sesuai SPO
Kebijakan dan prosedur tertulis perbaiki kebijakan dan prosedur

mendukung proses penerimaan penerimaan pasien rawat inap
pasien rawat inap dan pendaftaran kebijakan dan prosedur belum dan pendaftaran pasien rawat
6 pasien rawat jalan. sempurna jalan.
implementasikan sesuai dengan

Petugas memahami ketentuan dan implementasi belum sesuai ketentuan dan prosedur yg
prosedur tersebut serta dengan ketentuan dan sudah ditentukan oleh rumah
7 melaksanakannya. prosedur sakit.
sempurnakan dalam panduan

Pasien diberi informasi alasan pengertian dari penundaan ,
penundaan atau menunggu dan yaitu penundaan pelayanan dan
memberikan informasi tentang pengertian penundaan belum penundaan pengobatan,
alternatif yang tersedia sesuai dengan dipahami shg penyususnan perbaiki SPO dan
APK.1.1.3. 2 keperluan klinik mereka. SPO belum sempurna implementasikan sesuai SPO
dokumentasikan di form RM
Informasi di dokumentasikan didalam penyampaian hanya dilakukan alasan penundaan dan
3 rekam medis. secara lisan alternatifnya
Kebijakan dan prosedur tertulis
mendukung pelaksanaan secara kebijakan dan prosedur belum sempurnakan kebijakan dan
4 konsisten. sempurna prosedur
Pasien dan keluarganya diberikan

informasi pada waktu admisi ( lihat pasien/ kel ps ketika admisi tdk ketika ps di admisi maka
juga MKI.2 pada Maksud dan di jelaskan tetapi disuruh informasi yg diperlukan ps harus
APK.1.2. 1 Tujuan ). membaca sendiri dijelaskan
Surveyor Assessment
Penjelasan meliputi informasi tentang ps/kel ps tidak dijelaskan tetapi penjelasan yg disampaikan
pelayanan yang ditawarkan ( lihat diminta membaca , kmd bila termasuk pelayanan yg
2 juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). setuju tanda tangan ditawarkan.
penjelasan mengenai hasil jelaskan mengenai hasil
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yg diharapkan pelayanan yg diharapkan
3 hasil pelayanan yang diharapkan. belum difahami oleh ps sehingga mereka mengetahui.
lengkapi penjelasan mengenai

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya, shg ps/kel ps
perkiraan biaya kepada pasien dan penjelasan mengenai biaya bisa memutuskan utk setuju
4 keluarganya. kurang lengkap dirawat atau tidak
belum ada identifikasi

Pimpinan dan staf rumah sakit hambatan yg dijumpai oleh lakukan identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan yang ada populasi yg membutuhkan yg dijumpai ps ketika
APK.1.3. 1 dipopulasi pasiennya. pelayanan di rs. membutuhkan pelayanan di rs.
Ada prosedur untuk mengatasi atau belum ada prosedur utk bila sdh ada identifikasi dibuat
membatasi hambatan pada waktu mengatasi hambatan krn blm prosedur mengatasi hambatan
2 pasien mencari pelayanan. ada identifikasi sesuai identifikasi.
Ada prosedur untuk mengurangi belum ada prosedur utk
dampak dari hambatan dalam mengurangi dampak dari buat prosedur utk mengurangi
3 memberikan pelayanan hambatan hambatan tsb
jalankan prosedur yg telah

4 Prosedur ini telah dilaksanakan. prosedur blm dilaksanakan disusun.
Pimpinan pelayanan menetapkan

disain dan melaksanakan proses yang
mendukung kontinuitas pelayanan prinsip case manager belum
dan koordinasi pelayanan yang sesuai pedoman , saat ini case tentukan case manager beserta
meliputi semua yang tercantum manager yg bertugas sbg Katim uraian tugas sesuai pedoman ,
APK.2. 1 dalam maksud dan tujuan di atas. di setiap shif bukan yg melakukan asuhan.
Kriteria dan kebijakan yang telah

ditetapkan menentukan tata cara kebijakan dan kriteria tata cara
transfer pasien yang tepat di rumah transfer ps internal belum sempurnakan kebijakan dan
2 sakit. sempurna kriteria transfer ps.internal.
Kesinambungan dan koordinasi belum semua koordinasi dg
terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan lakukan koordinasi dgn seluruh
3 seluruh fase pelayanan pasien. dijalankan fase pelayanan.
dokumentasikan bahwa ps
Kesinambungan dan koordinasi belum ada bukti tertulis bahwa merasa koordinasi antar
terbukti dirasakan oleh pasien (lihat ps merasa koordinasi berjalan pelayanan berjalan dgn
4 juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) dgn baik sempurna.
lakukan bagaimana agar staf
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf staf hanya dikenalkan di /DPJP dikenal oleh seluruh staf
APK.2.1. 3 rumah sakit. komite medik rs.s
Perpindahan tanggung jawab

pelayanan pasien dari satu individu ke kebijakan mengenai perbaiki kebijakan mengenai
individu yang lain dijabarkan dalam perpindahan individu belum perpindahan individu dari satu
5 kebijakan rumah sakit. sempurna individu ke individu lainnya.
Surveyor Assessment
Ada ketentuan atau kriteria bagi kriteria bagi ps yg siap pulang lengkapi kriteria ps yang siap
APK.3. 2 pasien yang siap untuk dipulangkan. belum sempurna utk pulang
kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur menetapkan menetapkan kapan resume ps sempurnakan kebijakan dan
kapan resume pasien pulang harus pulang dilengkapi dan prosedur menetapkan kapan
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam dimasukkan dalam RM belum resume harus dilengkapi dan
APK.3.2. 6 medis pasien. sempurna dimasukkan ke RM .pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi

pelayanan lanjutan pasien yang mana
dalam resume yang pertama identifikasi resume pelayanan lakukan identifikasi resume
APK.3.3. 1 dilaksanakan. lanjutan belum sempurna pelayanan lanjutan
sempurnakan ketentuan
tentang resume saat ini ( yg
Rumah sakit menentukan apa yang ketentuan tentang resume dimaksud adalah resume rawat
4 dimaksud dengan resume saat ini. saat ini belum lengkap jalan )
kebijakan mengenai bahwa RM sempurnakan penyusunan

Rekam medis pasien berisi daftar ps harus berisi daftar resume kebijakan mengenai bahwa RM
secara lengkap daftar resume sesuai secara lengkap belum ps harus berisi daftar resume
5 kebijakan. sempurna secara lengkap
Proses rujukan menunjuk orang /

siapa yang bertanggung jawab selama
proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan belum ada ketentuan staf yg tentukan dan buatkan SK staf yg
selama transportasi (lihat juga ditunjuk utk bertanggung bertanggung jawab ketika
APK.4. 3 TKP.6.1, EP 3) jawab ketika akan merujuk ps merujuk ps
Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu selama rujukan tidak semua ps lakukan monitoring terhadap
APK.4.3. 1 dimonitor. di monitor semua pasien ketika dirujuk
tentukan kompetensi staf yg
Kompetensi staf yang melakukan ketentuan tentang kompetensi dapat melakukan monitoring
2 monitor sesuai dengan kondisi pasien. belum jelas selama merujuk ps.
Di rekam medis pasien yang pindah di RM rujukan harus ditulis

dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama rs, nama staf yg
nama staf yang menyetujui tidak dijumpai nama staf yg menyetujui utk menerima
APK.4.4. 1 penerimaan pasien. menyetujui utk menerima ps pasien.
Ada proses untuk memonitor kualitas

dan keamanan transportasi yang belum ada proses utk
disediakan atau dikelola rumah sakit, menanggapai keluhan ps dilakukan monitoring thd i
termasuk proses menanggapi keluhan mengenai kualitas dan keluhan ps mengenai kualitas
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan keamanan transportasi yg dan keamanan transportasi yg
APK.5. 6 Tujuan). digunakanan oleh ps digunakanan
Sudah dilaksanakan
SPO sudah disempurnakan dan

menggunakan aplilaski SIRS .
Belum dilaksanakan Tingkatkan imlementasi nya
SPO sudah disempurnakan dan

menggunakan aplilaski SIRS .
Belum dilaksanakan Tingkatkan imlementasi nya
Sudah ada SPO , agar

disoslalisasikan kepada seluruh
Belum dilaksanakan staf terkait dan dilaksanakan.
Sudah dilaksanakan
Implementasikan proses
penerimaan pasien rawat jalan
dan pendaftaran rawat jalan
sesuai SPO , dan ada bukti
Belum dilaksanakan implementasi dengan lengkap
Sudah ada SPO , lakukan

monitoring pelaksanaan sesuai
Belum dilaksanakan SPO
Tingkatkan pendokumentasian
Belum dilaksanakan dalam RM pasien
Sudah dilaksanakan
Laksanakan pemberian
penjelasana pada setiap
Belum dilaksanakan pasien/keluarga
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaksanaan
pemberian penjelasan dalam RM
Belum dilaksanakan pasien
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
SPO sudah ada , pastikan DPJP

melengkapi resume pulang
pasien sesuai jangk a waktu yg
Belum dilaksanakan telah ditetapkan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Pastikan setiap pasien yang
dirujuk domonitor selama proses
Belum dilaksanakan rujukan
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Laksanakan monitoring thd

kualitas dan keamanan
transportasi dan menanggapai
keluhan pasien terkait
Belum dilaksanakan penggunaan transportasi
Surveyor Assessment
Kebijakan dan prosedur rumah

sakit menegaskan asesmen informasi kebijakan dan prosedur tentang
yang harus diperoleh dari pasien rawat asesmen informasi yg hrs diperoleh ps
AP. 1. 1 inap. rawat inap belum lengkap
Kebijakan dan prosedur rumah

sakit menegaskan asesmen informasi kebijakan dan prosedur tentang
yang harus diperoleh dari pasien rawat asesmen informasi yg hrs diperoleh ps
2 jalan. rawat jalan belum lengkap
Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi tentang informasi yang
harus didokumentasi untuk asesmen.
3 kebijakan belum sempurna
Kebijakan dan prosedur

mendukung praktik yang konsisten kebijakan dan prosedur kurang
AP. 1.3. 5 dalam semua bidang. sempurna
Untuk pasien gawat darurat, form RM asesmen gawat darurat

asesmen keperawatan berdasarkan keperawatn sdh ada, tetapi
AP. 1.3.1. 2 kebutuhan dan kondisinya. implementasi blm sempurna
Kerangka waktu yang benar untuk

melaksanakan asesmen harus kerangka waktu utk melakukan asesmen
ditetapkan untuk semua jenis dan masing jenis dan tempat pelayanan
AP. 1.4. 1 tempat pelayanan. belum sempurna
asesmen awal medis dilakukan tetapi

Asesmen awal medis dilaksanakan tdk diketahu apakah dlm waktu 24 ja
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap pertama sejak rawat inap, krn tdk
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi tertulis jdi RM ps tiba di rungan jam
AP. 1.4.1. 1 pasien atau kebijakan rumah sakit. berapa
Asesmen awal keperawatan asesmen awal keperawatan dilakukan

dilaksanakan dalam 24 jam pertama tetapi tdk diketahu apakah dlm waktu
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai 24 ja pertama sejak rawat inap, krn tdk
kondisi pasien atau kebijakan rumah tertulis jdi RM ps tiba di rungan jam
2 sakit. berapa
Pasien di skrining untuk rasa sakit tidak semua ps dilakukanskrining rasa

AP. 1.7. 1 (lihat juga PP.6, EP 1). sakit
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit

pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, tidak semua staf memahami bagaimana
kekerapan/frekuensi, lokasi dan melakukan asesmen lbh mendalam bila
2 lamanya. ps teridentifikasi nyeri
Surveyor Assessment
Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh tidak ada bukti dilakukan asesmen
3 rumah sakit dan kebutuhan pasien. ulangan
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i
dalam Maksud dan Tujuan sesuai ada ketentuan mengenai asesmen yg
kebutuhan mereka yang diidentifikasi. dilakukan ps ps yg akan meninggal ttp
AP. 1.9. 1 iplementasi blm dilakukan
Temuan dalam asesmen
mengarahkan pelayanan yang diberikan
2 (lihat juga AP.2, EP 2) implementasi belum berjalan sempurna
Temuan dalam asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis belum semua terdokumentasi , krn
3 pasien sebagian hanya secara lisan
Data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga belum semua asesmen ps dianalisa oleh
AP.4. 1 PP.1, EP 1). PPA dan diintegrasikan
Mereka yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien diikutsertakan
2 dalam proses. tidak semua PPA terlibat
Kebutuhan pasien disusun skala

prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
AP.4.1. 1 implementasi belum terlihat di RM
Pelayanan laboratorium yang
adekuat, teratur dan nyaman tersedia belum ada daftar pelayanan lab yg harus
AP.5. 2 untuk memenuhi kebutuhan dan bisa dilakukan oleh rs
Pasien diberi tahu bila ada

hubungan antara dokter yang merujuk
dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). pemberitahuan hanya secara lisan
5 belum tertulis
Ada program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan program ada pelaksanaan belum
AP.5. 1. 1 MFK.5). berjalan
Surveyor Assessment
Program ini adalah bagian dari

program manajemen keselamatan /
keamanan rumah sakit dan melaporkan
ke struktural manjemen keselamatan
tersebut, sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden program keamanan dan keselamatan
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). kerja lab belum merupakan program
2 K3RS
Ada kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan kebijakan dan prosedur belum
bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP sempurna, shg implementasi juga belum
3 2). sempurna
Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga program orientasi keamanan dan
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; keselamatan kerja di lab belum berjalan
5 TKP.6.1, EP 1). sempurna
Tersedia jumlah staf yang adekuat jumlah tenaga belum sesuai dgn pola
AP.5. 2. 4 untuk memenuhi kebutuhan pasien. ketenagaan
Ketepatan waktu melaporkan hasil belum ada bukti monitoring ketepatan

pemeriksaan yang urgen / gawat melaporkan hasil pemeriksaan gawat
AP.5. 3. 2 darurat diukur. darurat.
Prosedur menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus prosedur utk melaporkan hasil yg kritis
AP.5. 3.1. 3 dilaporkan belum sempurna
prosedur utk menentukan apa yg dicatat

Prosedur menetapkan apa yang belum ada tetapi pelaksanaan sudah
4 dicatat didalam rekam medis pasien berjalan
Proses dimonitor agar pemenuhan
ketentuan dan dimodifikasi bukti monitoring secara tertulis belum
5 berdasarkan hasil monitoring ada hanya secara lisan
Ada program pengelolaan

peralatan laboratorium dan bukti program pengelolaan peralatan
pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). laboratorium ada tetapi pelaksanaan
AP.5. 4. 1 belum berjalan
Program termasuk proses seleksi

2 dan pengadaan alat. program belum dijalankan
Surveyor Assessment
Program termasuk proses
inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP program secara tertulis ada tetapi
3 2). pelaksanaan belum berjalan
Program termasuk inspeksi dan
alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP
4 3) . program ada tetapi belum dijalankan
Program termasuk kalibrasi dan
pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP program ada tetapi pelaksanaan belum
5 4) . berjalan sempurna
Program termasuk monitoring dan

tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . program monitoring secara tertulis ada
6 tetapi pelaksanaan belum berjalan
Semua tes, pemeliharaan dan
kalibrasi alat didokumentasi secara
7 adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) dokumntasi yg ada baru bukti kalibrasi
Prosedur memandu permintaan prosedur baru disusun , pelaksanaan

AP.5. 6. 1 pemeriksaan. belum sempurna
Prosedur memandu pengambilan prosedur baru disusun , pelaksanaan

2 dan identifikasi spesimen. belum sempurna
Prosedur memandu pengiriman, prosedur pengiriman,penyimpanan dan

penyimpanan dan pengawetan pengawetan spesimen baru disusun shg
3 spesimen. implementasi belum sempurna
prosedur penerimaan dan tracking

Prosedur memandu penerimaan spesimen baru disusun, implementasi
4 dan tracking spesimen. belum sesuai
prosedur dijalankan tetapi tdk sesuai
5 Prosedur dilaksanakan. dgn prosedur yg ditentukan oleh rs
Prosedur diperhatikan untuk

pemeriksaan dilakukan di laboratorium belum ada bukti prosedur yg tentuka
6 di luar rumah sakit. oleh rs juga dikerjakan oleh lab di luar rs
ketentuan tertulis revisi berkala tentang
Rentang-nilai dievaluasi dan rentang nilai belum ada hanya
AP.5. 7. 5 direvisi berkala seperlunya. dijelaskan secara lisan
Tanggung jawab untuk

mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga terlaksananya (maintaining) uraian tugas ada tetapi bukti
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan pelaksanaan tanggung jawab belum
AP.5. 8. 2 dilaksanakan. terlampir
Surveyor Assessment
Tanggung jawab pengawasan uraian tugas ada tetapi bukti
administrasi ditetapkan dan pelaksanaan tanggung jawab belum
3 dilaksanakan. terlampir
Tanggung jawab untuk menjaga uraian tugas ada tetapi bukti
terlaksananya program kontrol mutu pelaksanaan tanggung jawab belum
4 ditetapkan dan dilaksanakan. terlampir

merekomendasi laboratorium rujukan uraian tugas ada tetapi bukti
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga pelaksanaan tanggung jawab belum
5 TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). terlampir
Tanggung jawab untuk memonitor

dan mereview semua pelayanan
laboratorium di dalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan uraian tugas ada tetapi bukti
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 pelaksanaan tanggung jawab belum
6 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). terlampir
program sudah disusun tetapi

AP.5. 9. 2 Program termasuk validasi metode tes pelaksanaan belum berjalan
Program termasuk surveilens program sudah disusun tetapi

3 harian atas hasil tes pelaksanaan belum berjalan
Program termasuk koreksi cepat program sudah disusun tetapi

4 untuk kekurangan pelaksanaan belum berjalan
Program termasuk dokumentasi program sudah disusun tetapi

5 hasil dan tindakan koreksi pelaksanaan belum berjalan
Frekuensi dan tipe data kontrol belum ada ketetapan dari rs tentang
mutu dari laboratorium luar ditetapkan frekuensi dan tipe data kontrol mutu lab
AP.5.10. 1 oleh rumah sakit rujukan
Staf yang kompeten

bertanggungjawab atas kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview belum ada penunjukan staf yg
hasil kontrol mutu dari sumber luar bertanggung jawab atas kontrol mutu
2 rumah sakit lab rujukan
Staf yang bertanggungjawab atau

orang kompeten yang ditunjuk
melakukan langkah-langkah atas dasar
3 hasil kontrol mutu belum dijalankan
Surveyor Assessment
Laporan tahunan data kontrol

mutu dari laboratorium luar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan
4 kontrak. belum berjalan
Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
AP.6. 2. 3 yang berlaku. kebijakan belum sempurna
Ketepatan waktu pelaporan hasil belum dilakukan monitoring hasil

AP.6. 4. 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. pemeriksaan cito
Ada program pengelolaan

peralatan radiologi dan diagnostik
imajing dan dilaksanakan (lihat juga program ada tetapi pelaksanaan belum
AP.6. 5. 1 MFK.8, EP 1) berjalan
Program termasuk pemilihan dan program ada tetapi pelaksanaan belum

2 pengadaan peralatan berjalan
Program termasuk inventarisasi program ada tetapi pelaksanaan belum

3 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) berjalan

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. bukti tanggung jawab ka instalasi
AP.6. 7. 2 radiologi belum dilampirkan
pengawasan administrasi ditetapkan bukti tanggung jawab ka instalasi
3 dan dilaksanakan. radiologi belum dilampirkan

mempertahankan program kontrol bukti tanggung jawab ka instalasi
4 mutu ditetapkan dan dilaksanakan. radiologi belum dilampirkan
Ada program kontrol mutu untuk

pelayanan radiologi dan diagnostik program secara tertulis ada tetapi blm
AP.6. 8. 1 imajing, dan dilaksanakan. dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk program secara tertulis ada tetapi blm
2 validasi metode tes. dilaksanakan
Surveyor Assessment
Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan program secara tertulis ada tetapi blm
3 imajing. dilaksanakan
perbaikan cepat bila ditemukan program secara tertulis ada tetapi blm
4 kekurangan. dilaksanakan
pendokumentasian hasil dan langkah- program secara tertulis ada tetapi blm
6 langkah perbaikan. dilaksanakan
sempurnakan kebijakan dan

prosedur tentang asesmen
informasi yg hrs diperoleh ps Sudah
rawat inap dilaksanakan

prosedur tentang asesmen
informasi yg hrs diperoleh ps Sudah
rawat jalan dilaksanakan
sempurnakan kebijakan informasi Sudah

apa yg harus didokumentasikan. dilaksanakan
perbaiki kebijakan dan prosedur

untuk praktek yg konsisten ,
dalam semua bidang ( medis, Sudah
keperawatan ) dilaksanakan
lakukan implementasi asesmen

gawat darurat keperawatan Sudah
sesuai dgn panduan dan form RM dilaksanakan
kerangka waktu utk masing2 Sudah

jenis/ spesiaiis ditentukan dilaksanakan
lakukan pencatatan jam berapa

ps tiba di ruangan., shg diketahui
ketika asesmen dilakukan apakah
dalam waktu 1x 24 jam rawat Belum Optimalkan pencatatan jam
inap dilaksanakan kedatangan pasien dirawat inap
lakukan pencatatan jam berapa

ps tiba di ruangan., shg diketahui
ketika asesmen dilakukan apakah
dalam waktu 1x 24 jam rawat Belum Optimalkan pencatatan jam
inap dilaksanakan kedatangan pasien dirawat inap
skrining rasa sakit dilakukan pd
semua ps baik ps umum maupun Sudah
ps jiwa dilaksanakan
semua staf harus memahami

bagaimana mengelola ps yg Sudah
dijumpai skrining nyeri. dilaksanakan
lakukan asesmen ulangan utk Belum Bukti pelaksanaan asesmen ulang

semua ps. dilaksanakan belum engkap
lakkan implementasi sesuai dgn

ketetntuan rs bila menghadapi ps Sudah
yg akan meninggal dilaksanakan
lakukan implementasi asesmen
menghadapi ps yg akan Belum Pastikan hasil asesmen digunakan
meninggal sesuai ketentuan dilaksanakan menjadi dasar dalam asuhan paasien
dokumentasikan dalam RM ps Dokumentasikan dngn lengkap
bila melakukan asesmen ulang pd Belum temuan asesmen pasien terminal
ps yg menghadapi kematian. dilaksanakan dalam RM pasien
asesmen ps yg dilakukan oleh
PPA harus dilakukan analisa dan Sudah
diintegrasikan. dilaksanakan
semua PPA yg terlibat dalam
asuhan ps tsb agar terlibat dlm Sudah
melakukan analisa thd ps tsb. dilaksanakan
implementasi skala proriatas hasil

asesmen ps yg dilakukan oleh
semua PPA, harus Sudah
didokumentaikan di RM dilaksanakan
ada ketentuan pemeriksaan lab Sudah

apa saja yg dpt dilakukan oleh rs. dilaksanakan
lampirkan bukti tertulis bahwa ps Sudah

sdh diberi informasi dilaksanakan
jalankan program yg sudah

disusun dan lampirkan bukti Sudah
pelaksanaannya. dilaksanakan
program keamanan dan

keselamatan kerja lab harus
merupakan program K3RS, Sudah
jangan berjalan sendiri2 dilaksanakan

prosedur , dipahami dan di
implementasikan, ada pemisahan
penanganan sampah infeksius
dan sampah domestik, sehingga Sudah
tidak boleh dicampur. dilaksanakan
program orientasi keamanan dan

keselamatan kerja staf yg
bekerja di lab harus dijalankan
dan lampirkan bukti orientasi Sudah
dilakukan. dilaksanakan
lengkapi kebutuhan staf sesuai
dgn pola ketenagaan yg sudah Sudah
disusun. dilaksanakan
Hasil m onitoring agar ditindaklanjuti

lampirkan bukti monitoring untuk meningkatkan ketepatan
ketepatan melaporkan hasil Belum waktu melaporkan hasil pemeriksaan
pemeriksaan gawat darurat. dilaksanakan yang urgen
sempurnakan prosedur utk

melaporkan hasil yg kritis dari
pemeriksaan diagnostik, shg Sudah
pasien cepat tertangani. dilaksanakan
susun prosedur apa yg dicatat

ketika mendapat laporan nilai
kritis dan di implementasikan
sesuai prosedur yg ditetapkan Sudah
oleh rs. dilaksanakan
lampirkan bukti monitoring Belum Agar tersedia hasil monitoring

pelaksanaan secara tertulis. dilaksanakan dengan lengkap
program pengelolaan peralatan

laboratorium yg sudah disusun , Agar program disahkan oleh
dijalankan dan lampirkan Belum pimpinan, dan tersedia bukti
buktinya. dilaksanakan pelaksanaannya
jalankan program seleksi dan
pengadaan alat dan lampirkan Sudah
bukti pelaksanaannya dilaksanakan
jalankan program inventarisasi
alat dan lampirkan bukti Sudah
jalankan program inspeksi dan Sudah
alat pengetesan dilaksanakan
jalankan program kalibrasi dan
pemeliharaan alat, dan lampirkan Sudah
buktinya. dilaksanakan
lakukan monitoring terhadap

pelaksanaan program ini dan
tindak lanjut dari hasil monitoring Sudah
tsb. dilaksanakan
dokumentasikan semua hasil tes, Sudah

pemeliharaan dan kalibrasi alat. dilaksanakan
jalankan prosedur permintaan

pemeriksaan sesuai dgn prosedur Sudah
yg sudah ditetapkan rs. dilaksanakan
implementasikan prosedur
pengambilan dan identifikasi
spesimen sesuai prosedur yg Sudah
sudah ditentukan rs. dilaksanakan
pengiriman,penyimpanan dan
pengawetan spesimen sesuai dgn Sudah
prosedur yg sudah ditentukan rs. dilaksanakan
penerimaan dan tracking
spesimen sesuai prosedur yg Sudah
ditentukan oleh rs. dilaksanakan
jalankan prosedur sesuai dgn Sudah
prosedur yg ditentukan oleh rs dilaksanakan
lakukan monitoring pelaksanaan

prosedur yg ditentukan oleh rs Sudah
juga dijalankan oleh lab di luar rs. dilaksanakan
disusun ketentuan tertulis kapan
rentang nilai dievaluasi dan Belum Lakukan secara berkala , agar
direvisi secara berkala dilaksanakan tersedia bukti evaluasi rentang nilai
lampirkan bukti pelaksanaan

tanggung jawab
menggembangkan,menerapkan Lengkapi bukti pelaksanaan
dan menjaga terlaksananya Belum tanggungjawab kepala instalasi
kebijakan dan prosedur dilaksanakan labotarorium
lampirkan bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan
tanggung jawab pengawasan Belum pengawasan administrasi kepala
administrasi dilaksanakan instalasi labotarorium
tanggung jawab menjaga Sudah
program kontrol mutu dilaksanakan

tanggung jawab Lengkapi bukti pelaksanaan kepala
merekomendasikan lab rujukan. instalasi labotarorium

tanggung jawab memonitor dan Lengkapi bukti pelaksanaan review
mereview semua pelayanan lab Sudah dan monitoring kepala instalasi
di dalam dan rujukan dilaksanakan labotarorium
jalankan program validasi metode
tes yg sudah disusun dan Sudah
lampirkan buktinya. dilaksanakan
jalankan program surveilens

harian atas hasil tes yg sudah Belum Agar tersedia data hasil surveilans
disusun dan lampirkan buktinya. dilaksanakan harian
jalankan program koreksi cepat

untuk kekurangan yg sudah Sudah
disusun dan lampirkan buktinya. dilaksanakan
jalankan programdokumentasi
hasil dan tindakan koreksi yg
sudah disusun dan lampirkan Sudah
buktinya. dilaksanakan
tentukan frekuensi dan tipe data

kontrol mutu lab rujukan., Sudah
lampirkan bukti pelaksanaannya. dilaksanakan
tentukan staf dan berikan SK staf Sudah

yg ditunjuk dilaksanakan
jalankan kontrol mutu lab Sudah

rujukan. dilaksanakan
hasil kontrol mutu utk

menentukan kelanjutan kerja Sudah
sama dilaksanakan
sempurnakan kebijakan Sudah

mengenai keamanan radiasi dilaksanakan
lakukan monitoring pelaksanaan Belum Agar tersedia hasil monitoring

pemeriksaan hasil cito dilaksanakan ketepatan waktu pemeriksaan cito
jalankan program pengelolaan Agar tersedia bukti peaksanaan

peralatan radiologi dan lampirkan Belum program pengelolaan peralatan
bukti pelaksanaannya. dilaksanakan radiologi dan diagnostik imajing
jalankan program pengelolaan

peralatan radiologi termasuk
pemilihan dan pengadaan
peralatan dan lampirkan bukti Sudah
jalankan program pengelolaan

peralatan radiologi termasuk
inventarisasi peralatan.dan Sudah
lampirkan bukti tanggung jawab

ka instalasi radiologi yi
melaksanakan, mempertahankan, Sudah
kebijakan dan prosedur dilaksanakan
ka instalasi radiologi yi Sudah
pengawasan admistrasi. dilaksanakan

ka instalasi radiologi yi
mempertahankan program Sudah
kontrol mutu dilaksanakan
laksanakan program kontrol

mutu untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing, dan Sudah
laksanakan program kontrol Belum Agar tersedia bukti hasil kontrol
mutu validasi metode tes dilaksanakan mutu
laksanakan program kontrol Agar tersedia bukti hasil kontrol
mutu pengawasan harian hasil Belum mutu termasuk pengawasan harian
pemeriksaan imajing. dilaksanakan hasil pemeriksaan
mutu perbaikan cepat bila Belum mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan dilaksanakan ditemukan kekurangan
mutu pendokumentasian hasil Belum mutu termasuk langkah langkah
dan langkah 2 perbaikan. dilaksanakan perbaikan
Surveyor Assessment
Para pimpinan rumah sakit
bersepakat untuk memberikan proses
pelayanan yang seragam (lihat juga pelaksanaan sdh berjalan tetapi
APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) ketentuan secara tertulis belum
PP.1. 1 sempurna
Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam
sesuai dengan undang-undang dan kebijakan dan prosedur belum
2 peraturan terkait. lengkap
Pemberian pelayanan yang seragam

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d
ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, implementasi belum semua sesuai
3 EP 1). dgn kebijakan RM
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim

asuhan atau diskusi lain tentang belum ada bukti tertulis hasil
kolaborasi dicatat dalam rekam medis kesimpulan rapat dicatat dalam
PP.2. 3 pasien. RM
Asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam tidak semua PPA merencanakan
waktu 24 jam sesudah pasien masuk asuhan ps dalam waktu 24 jam
PP.2.1. 1 rawat inap. setelah ps masuk rawat inap.
Rencana asuhan untuk tiap pasien

direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya (lihat belum semua asuhan ps direwiew
5 juga APK.2, EP 1). oleh DPJP
Permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan laboratorium klinis harus tidak ada ketentuan dan form yg
menyertakan indikasi klinis dan alasan menyatakan pemeriksaan
pemeriksaan yang rasional agar diagnostik imajing dan lab klinik
mendapatkan interpretasi yg diperlukan. harus disertai dengan indikasi
PP.2.2. 2 klinis
Tindakan yang sudah dilakukan bukti tertulis di RM tindakan yg
harus ditulis dalam rekam medis pasien dilakukan belum
PP.2.3. 1 (lihat juga PP.2.1, EP 7). terdokumentasikan
Hasil tindakan yang dilakukan belum ada bukti tertulis hasil
2 dicatat dalam rekam medis pasien. tindakan yg dilakukan
Pasien dan keluarga diberi informasi belum semua ps/kel diberi
tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan
PP.2.4. 1 (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). dan pengobatan.
Pasien dan keluarga diberi informasi belum semua ps/kel diberi

tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan
yang tidak diharapkan (lihat juga dan pengobatan.yg tidak
2 HPK.2.1.1, EP 2). diharapkan
Pimpinan rumah sakit
mengembangkan kebijakan dan belum semua kebijakan dan
PP.3. 2 prosedur yang dapat dilaksanakan. prosedur dijalankan
Surveyor Assessment
Staf sudah dilatih dan menggunakan belum dilakukan pelatihan pd staf
kebijakan dan prosedur untuk utk mengembangkan kebijakan
3 mengarahkan asuhan. dan prosedur
Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan edukasi belum semua kel ps diedukasi bila
PP.4. 5 tentang pembatasan diet pasien membawa makanan dari rumah
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai
prosedur untuk identifikasi pasien yang prosedur utk skrining ps yg
kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan kesakitan belum berjalan sesuai
PP.6. 1 AP.1.8.2, EP 1). pedoman
Pasien yang kesakitan mendapat pelaksanaan asuhan ps yg
asuhan sesuai pedoman Manajemen kesakitan tdk sesuai dgn pedoman
2 nyeri nyeri

diberikan, rumah sakit menjalankan
proses untuk berkomunikasi dan
mendidik pasien dan keluarga tentang
3 rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). belum dilakukan pd pasien

diberikan, rumah sakit menjalankan
proses mendidik staf tentang rasa sakit
4 (lihat juga KPS.3, EP 1). belum dilakukan
Semua staf memahami kebutuhan belum semua staf mengerti
pasien yang unik pada akhir kehidupan. kebutuhan ps yg unik pada akhir
PP.7. 1 kehidupan
Rumah sakit membuat pelayanan

tahap terminal sesuai dengan kebutuhan
pasien yang akan meninggal (termasuk belum ada pelayanan tahap
melakukan evaluasi elemen a sampai terminal yg sesuai dgn kebutuhan
2 dengan e diatas). ps yg akan meninggal
Kualitas asuhan akhir kehidupan
dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
3 belum dilakukan
Intervensi dilakukan untuk
mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
PP.7.1. 1 belum dilakukan
Sedapat mungkin dlakukan upaya belum lakukan upaya utk

mencegah terjadinya gejala dan mencegah gejala dan koplikasi yg
2 komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) terjadi
Surveyor Assessment
Intervensi yang ditujukan kepada

pasien dan keluarga meliputi aspek
psikososial, emosional dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan
3 belum dilakukan
eyor Assessment Surveior Verifikator
perbaiki ketentuan secara tertulis

dan laksanakan pelayanan yg Sudah
seragam sesuai ketentuan dilaksanakan
lengkapi kebijakan dan prosedur Sudah

memandu pelayanan yg seragam/ dilaksanakan
implementasi dilakukan sesuai dgn Sudah

kebijakan dan prosedur. dilaksanakan
agar Bukti kesimpulan dari hasil

lampirkan bukti hasil rapat dari PPA Belum kolaborasi dicatat lengkap dalam
yg melakukan asuhan di RM dilaksanakan RM pasien
semua PPA harus merencanakan

asuhan dalam waktu 24 jam setelah Sudah
ps masuk rawat inap. dilaksanakan
Agar tersedia bukti pelaksanaan

lakukan review semua asuhan ps Belum review oleh DPJP pada setiap
oleh DPJP. dilaksanakan apsien
susun ketentuan dan form yg Agar ada bukti pada setiap

menyatakan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
imajing dan lab klinik harus disertai Belum mencantumkan indikasi klinis dan
dengan indikasi klinis dilaksanakan alasan pemeriksaan yang rasional
lampirkan bukti di RM tindakan yg Sudah

dilakukan dilaksanakan
lampirkan bukti tertulis dalam RM Sudah
hasil tindakan yg dilakukan. dilaksanakan
semua ps/kel diberi informasi
tentang hasil asuhan dan Sudah
pengobatan. dilaksanakan
semua ps/kel diberi informasi

tentang hasil asuhan dan Sudah
pengobatan. Yg tidak diharapkan. dilaksanakan
laksanakan kebijakan dan prosedur Sudah

sesuai yg ditetapkan rs. dilaksanakan
lakukan pelatihan pada staf tentang Sudah

kebijakan dan prosedur. dilaksanakan
lakukan edukasi pada semua kel ps Agar tersedia bukti pemberian

yg membawa makanan dari luar, dan Belum edukasi tentang pembatasan diet
lampirkan bukti pelaksanaannya. dilaksanakan pasien dalam RM pasien
sempurnakan prosedur utk skrining Sudah

nyeri pada pasien. dilaksanakan
pelaksanaan asuhan ps yg kesakitan Sudah

harus sesuai dgn pedoman nyeri dilaksanakan
lakukan komunikasi dan mendidik

ps /kel tentang rasa sakit, lampirkan Sudah
bukti pelaksanaannya dilaksanakan
lakukan pendidikan pada staf

tentang rasa sakit dan lampirkan Sudah
bukti pelatihannya. dilaksanakan
semua staf haus dididik utk bisa Upayakan staf diedukasi agar
memahami kebutuhan yg unik thd ps Belum memahami kebutuhan unik
pd akhir kehidupan dilaksanakan pasien yang terminal
Laksanakan pelayanan tahap

lakukan pelayanan pd ps yg akan Belum terminal pada setiap pasien
meninggal dilaksanakan terminal sesuai kebutuhannya
lakukan evaluasi tugas dari staf Agar tersedia bukti evaluasi oleh
ketika menghadapi ps yg akan Belum staf dan kelaurga pasien dalam
meninggal dilaksanakan RM pasien
Belum ada bukti intervensi
lakukan intervensi utk mengatasi Belum mengatasi rasa nyri pada pasien
rasa sakit. dilaksanakan dalam RM
Laksanakan asuhan untuk

mencegah terjadinya gejala dan
lakukan upaya utk mencegah gejala Belum kmplilkasi , dan catat dengan
dan kmplikasi yg terjadi dilaksanakan lengkap dalam RM pasien
Laksanakan intervensi aspek

psikososial , emosional dan
kebutuhan spiritual pasien dan
lakukan intervensi pd ps thd aspek Belum keluarga , dan catat dengan
psikososial,dll dilaksanakan lengkap dalam RM pasien

eharto Heerjan
Surveyor Assessment
Surveyor Assessment
Komunikasi dan pendidikan

kepada pasien dan keluarga
menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan bahan2 sebagai alat bantu utk edukai
MKI. 3. 1 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) kpd ps masih terbatas
Komunikasi dan pendidikan

kepada pasien dan keluarga
diberikan dalam bahasa yang belum dilakukan evaluasi kpd ps
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 apakah komunikasi dan pendidikan
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan kepada ps memang mudah dipahami
2 Tujuan) ps
Pimpinan membantu komunikasi dalam memberikan

mengembangkan komunikasi dalam pelayanan medis tdk sesuai antara
MKI. 5. 2 memberikan pelayanan klinis dokumen dgn implementasi
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi
pasien antar praktisi kesehatan
secara berkelanjutan atau pada
waktu penting dalam proses asuhan. belum semua PPA terlibat terlibat
MKI. 6. 1 dalam memberi asuhan
Kebijakan (policy) menetapkan

tentang praktisi kesehatan yang belum ada kebijakan yg menetapkan
mempunyai akses ke berkas rekam tenaga kesehatan yg mempunyai
MKI. 7. 1 medis pasien. akses ke berkas RM
Berkas rekam medis di

perbaharui (up date) untuk
menjamin komunikasi dengan ketentuan tentang up date RM belum
3 informasi mutakhir. ada
Kebutuhan informasi dari para keterlibatan pemberi pelayanan klinis

pemberi pelayanan klinis dlm proses perencanaan hanya
dipertimbangkan dalam proses secara lisan, belum dilampirkan bukti
MKI. 9. 1 perencanaan. tertulis
Kebutuhan informasi dari para keterlibatan pengelola rumah sakait

pengelola rumah sakit dlm proses perencanaan hanya
dipertimbangkan dalam proses secara lisan, belum dilampirkan bukti
2 perencanaan. tertulis
Kebutuhan informasi dan

persyaratan individu dan agen di keterlibatan informasi dari luar dlm
luar rumah sakit dipertimbangkan proses perencanaan hanya secara
3 dalam proses perencanaan. lisan, belum dilampirkan bukti tertulis
Ada kebijakan tertulis yang

mengatur privasi dan kerahasiaan
informasi berdasarkan dan sesuai
peraturan perundang-undangan kebijakan mengenai privasi dan
MKI.10. 1 yang berlaku. kerahasian belum sempurna
Surveyor Assessment
Kebijakan menjabarkan sejauh

mana pasien mempunyai akses
terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk
mendapatkan akses bila diizinkan. kebijakan mengenai akses ps utk
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan mendapatkan informasi
2 Tujuan) kesehatannya belum sempurna
kebijan dijalankan atas ketentuan
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan lisan
Kepatuhan terhadap kebijakan belum ada bukti tertulis hasil

4 dimonitor. monitoring menjalankan kebijakan
Rumah sakit mempunyai

kebijakan tertulis untuk mengatur
keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada
atau konsisten dengan peraturan kebijakan tertulis kurang sempurna,
dan perundang?undangan yang shg pelaksanaan juga tdk sesuai
MKI.11. 1 berlaku. peraturan
Kebijakan meliputi tingkat

keamanan untuk setiap kategori
data dan informasi yang
2 diidentifikasi kebijakan belum sempurna
Mereka yang membutuhkan,

atau jabatan apa yang mengizinkan belum ditentukan siapa staf yg diberi
akses terhadap setiap kategori data tugas utk bertanggung jawab thd
3 dan informasi, diidentifikasi. akses utk mendapatkan informasi
Kebijakan kebijakan dilaksanakan berdasarkan

4 dilaksanakan/diimplementasikan ketentuan secara lisan
belum dilakukan monitoring
Kepatuhan terhadap kebijakan kepatuhan terhadap kebijakan yg
5 dimonitor disusun
Catatan /records, data dan
informasi dimusnahkan dengan prosedur pemusnahan belum
MKI.12. 3 semestinya. berjalan
Standarisasi singkatan yang

digunakan dan yang tidak boleh standarisasi singkatan yg digunakan
digunakan diidentifikasi dan dan yg tdk boleh digunakan belum
MKI.13. 5 dimonitor sempurna
Staf klinik berpartisipasi dalam

pengambilan keputusan teknologi keterlibatan staf klinik hanya
MKI.15. 1 informasi. disampaikan secara lisan
Surveyor Assessment
Staf manajerial berpartisipasi

dalam pengambilan keputusan keterlibatan staf manajerial hanya
2 tentang teknologi informasi. disampaikan secara lisan
Ada kebijakan dan protokol

tertulis yang menjabarkan
persyaratan untuk mengembangkan
dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit
item a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan, dan kebijakan dan prosedur belum
MKI.18. 1 dilaksanakan. disusun
Ada protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana kebijakan ketentuan tentang kebijakan dan
dan prosedur yang berasal dari luar prosedur dari luar dapat dikendalikan
rumah sakit dapat dikendalikan dan dan diimplementasika di rs belum
2 diimplementasikan. sempurna
Ada kebijakan atau protokol

tertulis yang menetapkan retensi
kebijakan dan prosedur usang/lama
setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil ketentuan tentang retensi kebijakan
memastikan bahwa tidak terjadi dan prosedur yg lama sesuai kurun
kekeliruan dalam penggunaannya, waktu , dan menarik yg usang agar
dan kebijakan atau protokol tersebut tdk terjadi kekeliruan dalam
3 diterapkan pelaksanaan belum sempurna
Ada kebijakan dan protokol

tertulis yang menguraikan
bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta kebijakan dan protokol tertulis belum
4 diimplementasikan. sempurna
Mereka yang mendapat

otorisasi untuk mengisi rekam medis
pasien diatur dalam kebijakan rumah
MKI.19.2. 1 sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) kebijakan rs belum sempurna
Ada proses untuk menjamin proses tertulis utk menjamin bahwa

bahwa hanya yang mempunyai hanya yg mempunyai otorisasi yg
otorisasi/kewenangan yang dapat dapat mengisi berkas RM belum
3 mengisi berkas rekam medis pasien. sempurna
Mereka yang mempunyai

otorisasi untuk akses ke rekam
medis pasien diidentifikasi dalam
5 kebijakan rumah sakit kebijakan belum sempurna
Surveyor Assessment
Ada proses untuk menjamin

hanya individu yang mempunyai
otorisasi yang mempunyai akses ke
6 rekam medis pasien proses belum sempurna
Rekam medis pasien dIreview
MKI.19.4. 1 secara reguler/teratur RM belum semua dilakukan review
Review menggunakan sample baru sebagian direview menggunakan

2 yang mewakili/ representatif sample yg representatif
Review dilakukan oleh dokter,

perawat dan profesi lain yang diberi
otorisasi untuk pengisian rekam
medis atau mengelola rekam medis review sebagian dilakukan oleh
3 pasien. dokter
Review berfokus pada review mengenai ketepatan waktu

ketepatan waktu, dapat terbaca dan ,dapat terbaca dan kelengkapan RM
4 kelengkapan berkas rekam medis belum dilakukan pada semua RM
agar diperbanyak bahan2 utk alat bantu

pasien utk memahami hal2 yg akan
disampaikan , ump perbanyak brosur,
dan format yg dibuat agar lbh mudah Sudah
dipahami pasien dilaksanakan
lakukan FGD dgn ps/kel ps utk

mengetahui apakah komunikasi dan
pendidikan yg disusun oleh rs dan
disampaikan kpd ps, mudah difahami Sudah
oleh mereka dilaksanakan
lakukan implementasi memberikan

pelayaanan klinis yg sesuai antara Sudah
dokumen dan implementasinya. dilaksanakan
agar komunikasi antar praktisi yg

melakukan asuhan, tercapai maka hrs
semua PPA yg terlibat membri asuhan , Sudah
mendokumentasikan di CPPT dilaksanakan
susun kebijakan yg menetapkan tenaga

kesehatan yg mempunyai akses ke Sudah
berkas RM dilaksanakan
susun ketentuan kapan RM harus di up Sudah

date. dilaksanakan
lampirkan bukti tertulis keterlibatan

pemberi pelayanan klinis,dalam proses Sudah
perencanaan. dilaksanakan
lampirkan bukti tertulis

keterlibatanpengelola rumah sakit Sudah
,dalam proses perencanaan. dilaksanakan
lampirkan bukti tertulis keterlibatan Sudah

pihal luar ,dalam proses perencanaan. dilaksanakan
sempurnakan kebijakan mengenai

privasi dan kerahasian , pahami dan Sudah
implementasikan dilaksanakan
sempurnakan kebijakan ps utk

mendapatkan akses informasi
kesehatannya , pahami dan Sudah
implementasikan, dokumentasikan dilaksanakan
Sudah
jalankan sesuai ketentuan dilaksanakan
Lakukan monitoring kepatuhan
lakukan monitoring thd pelaksanaan Belum terhadap regulasi , dan tersedia
kebijakan dan dokumentasikan. dilaksanakan hasil monev
sempurnakan kebijakan tertulistentang

mengatur keamanan informasi yg
sesuai , shg pelaksanaan juga tdk sesuai Sudah
peraturan dilaksanakan
Sudah
perbaiki dan lengkapi kebijakan. dilaksanakan
ditentukan siapa staf yg diberi tugas

utk bertanggung jawab thd akses utk Sudah
mendapatkan informasi dilaksanakan
kebijakan dilaksanakan berdasarkan Sudah

ketentuan tertulis dilaksanakan
Lakukan monitoring kepatuhan
lakukan monitoring kepatuhan Belum terhadap regulasi , dan tersedia
terhadap kebijakan yg disusun dilaksanakan hasil monev
Lakukan pemusnahan RM sesuai
lakukan pemusnahan data disertai Belum ketentuan, dan tersedia berita acara
berita acara dilaksanakan pemusnahan
sempurnakan standarisasi singkatan yg Sudah Sudah dilaksanakan. Agar tersedia

digunakan dan yg tdk boleh digunakan dilaksanakan hasil monev dengan lengkap
sampaikan bukti tertulis apakah dalam

bentuk rapat yg menyatakan
keterlibatan staf klinik terlibat dalam Sudah
pengambilan keputusan IT. dilaksanakan
sampaikan bukti tertulis apakah dalam

bentuk rapat yg menyatakan
keterlibatan staf manajerial terlibat Sudah
dalam pengambilan keputusan IT. dilaksanakan
Buat lngkap pedoman penyusunan

disusun kebijakan dan prosedur regulasi dan tata naskah RS meliputi
bagaimana kebijakan dan prosedur Belum elemen a) s.d h pada maksud dan
mulai dari a sd h dijalankan. dilaksanakan tjuan
Buat lngkap pedoman penyusunan

sempurnakan ketentuan tentang regulasi dan tata naskah RS meliputi
kebijakan dan prosedur dari luar dapat Belum elemen a) s.d h pada maksud dan
dikendalikan dan diimplementasika di rs dilaksanakan tjuan
sempurnakan ketentuan tentang

retensi kebijakan dan prosedur yg lama Buat lngkap pedoman penyusunan
sesuai kurun waktu , dan menarik yg regulasi dan tata naskah RS meliputi
usang agar tdk terjadi kekeliruan dalam Belum elemen a) s.d h pada maksud dan
pelaksanaan dilaksanakan tjuan
sempurnakan kebijakan dan protokol

tertulis yg mencantumkan bagaimana Buat lngkap pedoman penyusunan
kebijakan dan prosedur yg beredar dpt regulasi dan tata naskah RS meliputi
diidentifikasi , ditelusuri dan Belum elemen a) s.d h pada maksud dan
diimplementasikan. dilaksanakan tjuan
sempurnakan kebijakan tentang siapa Sudah

yg mendapat otorisasi utk mengisi RM. dilaksanakan
sempurnakan proses tertulis utk

menjamin bahwa hanya yg mempunyai Sudah
otorisasi yg dapat mengisi berkas RM dilaksanakan
sempurnakan dan lengkapi kebijakan yg

berisi siapa yg mempunyai otorisasi Sudah
akses ke RM dilaksanakan
sempurnakan proses hanya mereka yg

mempunyai otorisasi yg mempunyai Sudah
akses ke RM dilaksanakan
Sudah
lakukan review semua RM dilaksanakan Laksanakan review secara teratur
semua review menggunakan sample yg Sudah

representatif dilaksanakan
review harus dilakukan oleh semua yg

mempunyai otorisasi pengisian RM atau Sudah
mengelola RM ps. dilaksanakan
Sudah dilaksanakan baru 1 indikator

lakukan review mengenai ketepatan , tingkatkan review yg berfokus
waktu ,dapat terbaca dan kelengkapan Sudah pada keterbacaan isi RM dan
RM pada semua RM dilaksanakan kelengkapan pengisian RM
Surveyor Assessment
Kualifikasi Individu yang kompeten

sesuai ukuran rumah sakit, tingkat Ada 3 orang IPCN yang ditunjuk,
risiko, ruang lingkup program dan namun 1 orang IPCN belum bekerja
PPI. 1. 2 kompleksitasnya. purna waku
IPCN belum sepenuhnya

Individu yang menjalankan melaksanakan kegiatan sesuai
tanggung jawab pengawasan dengan tanggungjawabnya , Bukti
sebagaimana ditugaskan atau yang pelaksanaan tugas IPCN belum
3 tertulis dalam uraian tugas lengkap
Kantor Sekretariat PPI maih

bergabung dengan kegiatan lainnya ,
belum tersedia tenaga sekretariat
Pimpinan rumah sakit yang full time,Dalam RKA RS belum
mengalokasikan sumber daya yang terlihat dengan jelas alokasi dana
cukup untuk program pencegahan dan untuk mendukung keberhasilan
PPI. 4. 2 pengendalian infeksi kegiatan PPI .
Ada sistem manajemen informasi

untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi Sistem manajemen data surveilans
3 masih manual.
Tujuan penurunan risiko dan
sasaran terukur dibuat dan direview Tujuan penurunan risiko infeksi dan
PPI. 5. 6 secara teratur. sasaran blm direview secara teratur
Rumah sakit melakukan asesmen Hasil ICRA HAIS , didapatkan

terhadap risiko paling sedikit setiap potensial risiko Scabies dan TB,
tahun dan hasil asesmen namun POA belum disusun dengan
PPI. 6. 4 didokumentasikan. jelas
Proses sterilisasi di UGD sebagai

pusat sterilisasi tidak diruang khusus ,
alur proses tidak sesuai ketentuan.
Pembersihan peralatan dan SPO proses pembersihan dan
metode sterilisasi di pelayanan desinfeksi alat di ruang perawatan
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe sebagai acuan dalam bekerja tidak
PPI. 7.1. 1 peralatan tersedia
Pedoman dan SPO pelayanan linen

belum lengkap. Ruang penyimpanan
Manajemen laundry dan linen yang linen bersih bercampur dengan
tepat sesuai untuk meminimalisasi barang barang lainnya , lembab,
3 risiko bagi staf dan pasien. plafon berjamur
Surveyor Assessment
Belum ada bukti monitoring dan

evaluasi terhadap proses
Ada proses koordinasi pengawasan pembersihan peralatan, disinfeksi
yang menjamin bahwa semua metode dan sterilisasi dalam menjamin
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi metode pembersihan, disinfeksi dan
4 sama di seluruh rumah sakit. sterilisasi yang di IGD dan Poli Gigi
Terlihat ruang TPS penuh dengan

tumpukan sampah non infeksius yang
belum diangkut , Trolly/bak tempat
Pembuangan sampah infeksius dan penampungan sampah infeksius
cairan tubuh dikelola untuk kotor dan tidak tertutup rapat , tidak
meminimalisasi risiko penularan. (lihat tersedia sarana cuci tangan di area
PPI. 7.2. 1 juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) tersebut
Penanganan dan pembuangan

darah dan komponen darah dikelola Tatalaksana penanganan dan
untuk meminimalisasi risiko penularan. pembuangan darah dan komponen
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) darah dalam regulasi ( pedoman dan
2 SPO ) belum lengkap,
Ada ICRA untuk renovasi bangunan ,

namun belum dilakukan pemantauan
kualitas udara akibat dampat
Risiko dan dampak renovasi atau renovasi atau pekerjaan
kontruksi terhadap kualitas udara dan pembangunan, terlihat dibeberapa
kegiatan pencegahan dan pengendalian tempat tumpukan material hasil
PPI. 7.5. 2 infeksi dinilai dan dikelola. pembongkaran.
Ruangan bertekanan negatif

tersedia dan di monitor secara rutin
untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia, ruangan Ruang isolasi untuk pasien TB
dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui menggunakan tekanan udara alami
PPI. 8. 5 bisa digunakan. dan belum dilakukan monitoring
Staf dididik tentang pengelolaan Belum semua staf yang bertugas di

6 pasien infeksius ruang isolasi dididik teknik isolasi
Surveyor Assessment
Rancangan ulang belum

Proses di tata ulang untuk mencerminkan untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi ke level risiko infeksi kelevel serendah
PPI.10.3. 2 serendah mungkin mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan

kesehatan dibandingkan dengan angka-
angka di rumah sakit lain melalui Ada hasil komparasi data surveilans,
komparasi data dasar (lihat juga namun komparasi tidak dengan RS
PPI.10.4. 1 PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) selevel
Rumah sakit membandingkan Belum dilakukan angka infeksi

angka yang ada dengan praktik terbaik dibandingkan dengan praktik terbaik
2 dan bukti ilmiah dan bukti ilmiah
Rumah sakit mengembangkan

program pencegahan dan pengendalian
infeksi yang mengikut sertakan seluruh Dalam program diklat PPI tahun
staf dan profesional lain, pasien dan 2016, belum merencanakan pelatihan
PPI.11. 1 keluarga. untuk seluruh staf RS
Rumah sakit memberikan

pendidikan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada seluruh Baru sebagian staf diberikan
2 staf dan profesional lain pendidikan tentang PPI
Rumah sakit memberikan Pendidikan PPI kepada Pasien

pendidikan tentang pencegahan dan & keluarga sudah ada tapi
pengendalian infeksi kepada pasien belum memadai, hanya edukasi hand
3 dan keluarga. higyene
Semua staf diberi pendidikan

tentang kebijakan, prosedur, dan
praktek-praktek program pencegahan dari telusur KPS , 2 dari 5 staf
dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan keperawatan yang telah mengikuti
4 TKP.5.4) pelatihan PPI
Edukasi staf secara periodik Belum ada bukti secara periodik

diberikan sebagai respon terhadap edukasi diberikan sebagai respon
kecenderungan yang signifikan dalam terhadap kecenderungan yang
5 data infeksi. signifikan dalam data infeksi.
Upayakan semua IPCN yang

telah ditunjuk bekerja purna Sudah
waktu dilaksanakan
Agar IPCN menjalankan

tugasnya secara optimal sesuai
tanggungjawabnya , dan Agar tersedia laporan pelaksanaan
tersedia bukti pelaksanaan Sudah kegiatan IPCN sesuai dengan rencana
kegiatan dengan lengkap dilaksanakan kerja yang sudah dibuat
Upayakan tersedia ruang

sekretariat PPI dengan sarana
dan prasarana sesuai
kebutuhan dan ada tenaga
sekretariat yang full time, Sudah diusulkan tenaga sekretariat .
Alokasi kan dana yang cukup Sudah Upayakan segera ditetapkan tenaga
untuk mendukung kegiatan PPI dilaksanakan sekreariat yang ditunjuk
Agar dikembangkan SIRS Belum Upayakan segera manajemen data

mendukung program PPI dilaksanakan PPI difasilitasi dalam SIMRS
Lakukan review secara teratur
terhadap tujuan penurunan Sudah
risiko secara teratur dilaksanakan
Susun POA untuk potensial

risiko infeksi scabies dan TB
dengan jelas , dan Sudah
ditindaklanjuti dilaksanakan
Sediakan Pedoman dan SPO

proses pembersihan, desinfeksi
peralatan di unit unit Regulasi sudah ada . Upayakan ruang
pelayanan. Upayakan proses Belum sterilisasi dan proses sterlisasi sesuai
sterilisasi di UGD sesuai standar dilaksanakan regulasi
Lengkapi Pedoman dan SPO

pelayanan linen. Agar tersedia
ruang penyimpanan linen bersih
yang memenuhi syarat sesuai Sudah
ketentuan dilaksanakan
Lakukan dan dokumentasikan

hasil monitoring dan evaluasi
secara rutin dan komprehensif
terhadap proses pembersihan
peralatan, disinfeksi dan
sterilisasi di unit- unit Pelayanan
dan proses sterilisasi di IGD dan
Poli Gigi. Monev dapat Lakukan monitoring pelayanan
dilakukan oleh sterilisasi oleh PJ CSSD berkoordinasi
Penanggungjawab Belum dengan IPCN , tersedia hasil monev
berkoordinasi dg IPCN dilaksanakan dengan lengkap
Lakukan penanganan sampah

infeksius dan sampah non
infeksius di TPS sesuai
ketentuan untuk meminimalkan
risiko penularan.
Agar tersedia sarana cuci

tangan di area TPS
Tingkakan pengawasan
terhadap pihak ke 3 dalam
proses pengangkutan dan Sudah
pemusnahan sampah dilaksanakan
Lengkapi regulasi ( pedoman

dan SPO ) penaganan dan
pembuangan darah dan Sudah Sudah dilakukan revisi pedoman dan
komponen darah dilaksanakan SPO , agar dilaksanakan
Lakukan monev berkala mulai

sebelum- selama dan sesudah
proyek berlangsung termasuk
pemantauan kualitas udara Agar dibuat ICRA spesifik untuk
akibat dampak renovasi atau renovasi bangunan yang sedang
pekerjaan pembangunan, Belum dilaksanakan , dan kelola dengan
sebagai upaya kegiatan PPI dilaksanakan benar risiko nya
Upayakan pengelolaan pasien

yang infeksi menular (TB)
sesuai pedoman yang Sudah
direkomendasikan. dilaksanakan
Lakukan pendidikan teknik
isolasi pada staf yang bertugas Sudah
di ruang isolasi dilaksanakan
Rancang ulang proses untuk Rancang ulang proses untuk

menurunkan risiko infeksi ke Belum menurunkan risiko infeksi ke level
level serendah mungkin dilaksanakan serendah mungkin
Upayakan membandingkan
data surveilans dengan RS yang Belum Upayakan membandingkan data
selevel dilaksanakan surveilans dengan RS yang selevel
Upayakan membandingkan Upayakan membandingkan angka

angka infeksi RS dengan praktik Belum infeksi RS dengan praktik terbaik dan
terbaik dan bukti ilmiah dilaksanakan bukti ilmiah
Kembangkan program diklat PPI

Kembangkan program pelatihan secara terstruktur dan sasaran
PPI untuk seluruh staf RS Belum terukur , dukung pelaksanaannya
termasuk pasien dan keluarga dilaksanakan dengan RKA yang jelas
Upayakan seluruh staf RS Laksanakan pelatihan PPI untuk

diberikan edukasi/pendidikan Sudah seluruh staf RS . Agar tersedia bukti
tentang PPI dilaksanakan pelaksanaan pelatihan
Berikan edukasi tentang PPI

seperti etika batuk,
pembuangan sampah, hand
higyene kepada semua Pasien Sudah
dan keluarga dilaksanakan
Upayakan seluruh staf

keperawatan RS diberikan
pendidikan tentang kebijakan,
prosedur dan praktek-praktek Sudah
program PPI dilaksanakan
Agar tersedia bukti pelaksanaan

edukasi kepada staf RS sebagai Agar tersedia bukti pelaksanaan
tindak lanjut dari analisis edukasi kepada staf RS sebagai tindak
kecenderungan (trend) data Belum lanjut dari analisis kecenderungan
infeksi. dilaksanakan (trend) data infeksi.

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien.
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (W,O,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet. (lihat juga PAP 4; AP 5.7)
4 (W,O,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (W,O,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif
antarprofesional pemberi asuhan. (lihat juga
SKP.2 1 TKRS 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif
2 antarprofesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
(D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
lengkap. (D,W,S)
3
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
SKP.2.1 1 kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over). (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu diwaspadai. (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
2 yang telah dibuat. (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai yang disusun berdasar atas
3 data spesifik sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat NORUM diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
SKP.3.1 1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit
kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi.
2 (D,O,W)
Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan
lokasi operasi atau tindakan invasif (site
SKP.4 1 marking). (R)
Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda

di empat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan rumah
2 sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
3 (D,O,W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
dengan menggunakan surgical check list
(Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
SKP.4.1 1 Safety 2009). (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan,

rumah sakit menyediakan check list atau proses
lain untuk mencatat, apakah informed consent
sudah benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik.
2 (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri atas identifikasi Tepat-Pasien, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan
3 irisan. (D,O,W,S).
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan
Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di luar kamar
operasi termasuk prosedur tindakan medis dan
4 gigi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini. (lihat juga PPI 9. EP 2, EP
SKP.5 1 6). (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. (lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (W,O,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S) ??? lima apa ??
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5, dan EP 6) (W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan. (D,W) (lihat juga
6 PPI 9 EP 6)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
pasien cedera karena jatuh. (lihat juga AP 1.2.1
SKP.6 1 EP 2). (R)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
2 regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar atas
catatan teridentifikasi risiko jatuh. (lihat juga AP
3 2 EP 1). (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
yang menyebabkan pasien jatuh. (lihat juga AP
4 1.2.1 EP 3). (D,O,W)
eharto Heerjan
Surveyor Assessment

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2). (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak serta

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan dalam kondisi tertentu terhadap
keluarga pasien bahwa pasien memiliki hak
untuk menentukan informasi apa saja yang
dapat disampaikan pada keluarga dan pihak lain.
3 (D,W).
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami

tentang hak serta kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W).
Agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (lihat juga MKE 8 EP 1). (D,W)
Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerokhanian.
3 (D,W,S).
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W).
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
4 kesehatan pasien. (D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan, dan transfer pasien.
6 (O,W)
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
karena pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan (lihat juga PP 3.1
HPK 1.4 1 s.d. 3.9). (R)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan memengaruhi proses asuhannya.
(lihat juga PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4;
HPK 2 1 dan MKE 9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

serta perannya dalam mendukung hak pasien
dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga.
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis pasti. (lihat juga MKE 9 EP
2 1). (D,W)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (lihat juga AP 1 EP 4 dan MKE 9 EP 1). (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana persetujuan

tindakan (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
(lihat juga HPK 5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3;
4 PAB 3; PAB 4; PAB 7; dan MKE 9 EP 4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan. (lihat juga ARK 2.1 EP 2 dan PAP
5 2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (lihat juga
6 PAP 2.4 EP 2). (D,W)
Pasien serta keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan. (lihat
juga AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5).
7 (W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) (lihat
HPK 2.2 1 juga KKS 9; KKS 13 dan KKS 16)
Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai dengan j) yang relevan dengan kondisi
dan rencana tindakan (D,W). (lihat juga HPK 5.1;
AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3; PAB 4; PAB 7;
2 dan MKE 9 EP 4)
DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien serta

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (lihat juga
HPK 2.3 1 ARK 4.4, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka. (lihat juga ARK 4.4, EP 2). (D,W)
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, norma agama,
HPK 2.4 1 dan budaya masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati serta mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1
2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial, dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, asesmen, dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
HPK 2.6 1 akhir kehidupan. (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan, dan
didokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM 13 EP
3 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik,
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat.
2 (D,W)
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
ditelaah serta ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien serta keluarga
mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien di luar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk
membaca, lalu menandatangani persetujuan
3 umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas
mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
2 (D,W)
Pasien memahami informasi tindakan yang

memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W) (lihat juga
HPK 2.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3.3;
3 PAB 4; PAB 7; dan MKE 9 EP 4)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua
pengobatan/tindakan/prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu
memberikan informasi kepada pasien serta
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten. (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
proses apabila orang lain yang memberi
2 persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan tercatat di rekam medik.
3 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan pimpinan rumah

sakit bertanggung jawab atas perlindungan
terhadap pasien yang menjadi subjek peserta
penelitian, mempromosikan kode etik dan
perilaku profesional, serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik profesi dan
perilaku profesional termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber daya yang layak agar
HPK 6 1 program penelitian berjalan dengan efektif. (R)
Pimpinan rumah sakit secara lisan dan tertulis

mengomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (lihat juga
2 TKRS 12). (D,O,W)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subjek. (D,W)
Ada regulasi bahwa pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
HPK 6.1 1 penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian/uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian/uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka. (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi
3 ketidaknyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak memengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien serta keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam
4 penelitian. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian/uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subjek. (D,W)
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian. (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien serta

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai dengan peraturan
HPK 8 1 perundang-undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai rdengan egulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai dengan
4 regulasi. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan serta memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama, dan nilai-nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat. (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
mendapatkan persetujuan sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait dengan donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi. (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai serta melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi. (D,W)
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
eharto Heerjan
Surveyor Assessment
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antarstaf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
antara rumah sakit dan masyarakat. (D, W) (Lihat
2 juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (dahulu HPK
3 2.1; HPK 2.2; AP 4.1; APK 1.2; PP 2.4)
antarstaf klinis. (D,W) (lihat juga AP; PAP; SKP 2;
4 TKRS 1.2)
Terdapat demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit. (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, serta tingkat
pendidikan termasuk buta huruf dan bahasa
yang dipergunakan antara lain hambatan dalam
2 berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi jenis
pelayanan, waktu pelayanan, serta akses dan
3 proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi kualitas
4 pelayanan. (D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W) (lihat juga TKRS 12.1 EP 2).
Informasi untuk pasien dan keluarga juga
menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien serta
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien serta
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

dengan kebutuhan dan bila di rumah sakit tidak
ada petugas penerjemah maka diperlukan kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang urgent antara lain code blue
2 dan code red. (D,W,S) (lihat juga PAP 3.2)
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi. (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasar atas proses yang sedang
berjalan atau pada saat penting tertentu dalam
2 proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM 15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK 4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO 4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP 2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan sudah terampil
MKE.7 1 melakukan komunikasi efektif. (D,W)
Profesional pemberi asuhan memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan. (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien serta keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) maksud dan tujuan yang
MKE.8 1 dicatat di rekam medis. (D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis. (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi. (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

mengenai hasil asesmen, diagnosis, dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,W) (lihat juga
MKE.9 1 HPK 2.1)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan. (D,W) (lihat
5 juga HPK 2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional, obat
MKE.10 1 bebas, serta suplemen atau makanan. (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis. (D,W)

diet dan nutrisi yang memadai. (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)
manajemen nyeri. (D,W) (lihat juga HPK 2.5 dan
4 PAP 6 ; AP 1.3)
5 teknik rehabilitasi. (D,W)

cara cuci tangan yang aman. (D,W,S) (lihat juga
6 SKP 5 dan PPI 9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi. (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
2 oleh PPA terkait. (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan. (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan. (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit. (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya kompleks.
3 (D,W) (lihat juga ARK 3)
eharto Heerjan
Surveyor Assessment
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit. (R)
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1

6 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR). (D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
4 rumah sakit ( D,W )
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)

5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan specimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
5 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri
2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
PN.5.1 1 Based Community Geriatric Service). (R)
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
2 Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
eharto Heerjan
Surveyor Assessment
Ada penetapan organisasi pencegahan

pengendalian infeksi bergantung pada ukuran
serta kompleksitas rumah sakit dan sesuai
PPI.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

organisasi dengan IPCN yang sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi
PPI.1.1 1 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
2 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
3 PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
PPI.3 1 Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi. (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan 1 sampai
2 dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI.
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari 1
sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,WS)
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang
meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud
4 dan tujuan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilans meliputi butir 1 sampai
PPI.6 1 dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir 1 sampai dengan 7, analisis dan interpretasi
data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah
sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko
3 infeksi yang dapat terjadi. (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
PPI.7 1 infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir 1 sampai
PPI.7.1 1 dengan 4 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
4 pengelolaan sampah. (D,W)
5 penyediaan makanan. (D,W)
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit

harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
PPI.7.2.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

PPI dalam pelayanan sterilisasi yang
2 dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai yang
digunakan kembali (reuse) meliputi butir 1
PPI.7.2.2 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir 1 sampai dengan
2 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
PPI.7.3 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai

2 dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai
PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)
terhadap kegiatan butir 1 sampai dengan 5 pada
7 maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan

tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 (D,W )

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 3
PPI.7.5 1 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum
3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
5 dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)
7 prinsip-prinsip PPI. (D,W)

pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
butir 1 dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan.
PPI.7.6 1 (R )
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
3 (O,W)
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) yang minimal
meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada
2 maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai
dengan 5 sudah dilakukan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan engineering control).
3 (D, O, W)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)

dan proses transfer pasien airborne diseases di
PPI.8.1 1 dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. (R)
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
2 ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases sesuai dengan
3 prinsip PPI. (D,O,W)

pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R)
Penempatan pasien infeksi air borne dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
4 rutin. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
5 (D,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
rumah sakit lain untuk pasien air borne disease.
6 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator mutu.
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) serta Organisasi PPI untuk membahas
hasil surveilans dan merancang ulang untuk
2 perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud
PPI.11 1 dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4).
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit. (D)
eharto Heerjan
Surveyor Assessment

Survei Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poniwati Yacub, SKM - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Jiwa Dr.

Belum ada proses untuk mengidentifikasi nilai-

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

Form pulang APS ditandatangani oleh

Form pulang APS ditandatangani oleh

Cara asesmen nyeri hanya menggunakan

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

Ada bukti dokumen penyelidikan keluhan,

Bukti dokumen bahwa keluhan, konflik, dan

Regulasi ( Panduan dan SPO ) belum dilengkapi

Dari telusur, petugas admisi belum

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana

Bukti dokumen bahwa daftar tersebut

Kembangkan proses untuk mengidentifikasi dan

Laksanakan asuhan yang menghormati

Sudah ada tempat penyimpanan barang

Tingkatkan pelatihan pelaksanaan kebijakan dan

Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

Tingkatkan pemberian penjelasan agar semua

DPJP agar memberikan penjelasan tentang

Lengkapi SPO pengelolaan nyeri , dan

Sudah dilaksanakan pelatihan padas

Agar tersedia bukti dokumen tindak lanjut

Ikut sertakan pasien /keluarga dalam proses

Sempurnakan Panduan dan SPO dengan alur

Tingkatkan pemahaman staf melalui

Lakukan pelatihan kepada semua Staf yang

Sosialisasikan kepada petugas admisi tentang

Laksanakan proses persetujuan umum sesuai

Lampirkan bukti dokumen penyusunan dan

4 Elektrolit konsentrat yang disimpan Di IGD obat elektrolit konsentrate

4 Kebijakan dan/atau prosedur Ada panduan dan SPO pengurangan risiko

Lakukan konfirmasi tertulis ( TT , Sudah

Sempurnakan Panduan dan SPO Sudah

Simpan obat elektrolit konsentrate di Sudah

Lakukan asesmen ulang pada pasien Belum Lakukan asesmen ulang

Terapkan secara konsisten langkah Sudah

Sumber informasi obat yang tepat

Belum ada bukti inspeksi kesemua

Semua penyimpanan sesuai dengan Belum semua penympanan obat sesuai

Rekam medis pasien belum

Order pertama obat belum

Belum ada proses untuk

Bila digunakan software komputer, Belum dilakukan update secara

Ada sistem yang seragam di rumah

Belum semua Obat disalurkan

Sistim penyaluran obat masih dilkukan

Ada proses untuk menetapkan batasan,

Belum semua etiket obat

Formolarium obat terkini yang

Lakukan inspeksi dan

Laksanakan edukasi pada

Tetapkan proses bagi petugas

Lakukan update Software yang

Buat regulasi ( SPO )

Lengkapi SPO memuat

Tindak lanjuti degan monev

Program menangani sistem dari