Lampiran 1
Identifikasi Tujuan Strategis
Visi : Menjadi RS Pusat Layanan Neuropsikiatri Nasional Tahun 2019
No Misi
(1) (2)
Menyediakan Kegiatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif
yang profesional dan bermutu
berbasis layanan neuropsikiatri.
Meningkatkan kualitas SDM yang
kompeten dan profesional
Meningkatkan sarana prasarana
untuk mendukung terwujudnya
layanan-layanan unggulan dan
Menyediakan pendidikan
kesehatan jiwa sesuai standar RS
Pendidikan
Kegiatan yang mendukung capaian
Tujuan Sasaran tujuan/sasaran
(3) (4) (5)
Tujuan Umum:
1. Terciptanya kepuasan
pelanggan
2. Terciptanya efisiensi dan
akuntabilitas keuangan
Tujuan Khusus:
1. Terciptanya pelayanan
neuropsikiatri yang berkualitas dan
aman
2. Terwujudnya pengembangan
kerjasama dengan institusi jejaring
dalam pelayanan, pendidikan dan
penelitian di bidang Neuropsikiatri
3. Terwujudnya inovasi pelayanan
berbasis RS dan komunitas
4. Terwujudnya SDM yang
kompeten dan berkualitas
5. Terwujudnya sarana dan
prasarana RS dengan teknologi
yang handal (Overall equipment
efficiency)
 Lampiran 1

Catatan:
Uraian Visi berisi visi unit organisasi di baris atas kolom
1. Kolom 1 berisi nomor urut
2. Kolom 2 berisi uraian misi sesuai dengan dokumen Renstra
3. Kolom 3 berisi uraian tentang tujuan sesuai dengan dokumen renstra
4. Kolom 4 berisi uraian tentang sasaran yang sesuai dokumen renstra
5. Kolom 5 berisi uraian tentang kegiatan yang mendukung capaian tujuan strategis
 Lampiran 2

Identifikasi Tujuan Kegiatan

Keselarasan dengan Operasional/ Ketaatan/

No Kegiatan Tujuan Kegiatan
tujuan/sasaran strategis Keuangan/ Asset
(1) (2) (3) (4) (5)

Catat
an:
1. Kolom 1 berisi nomor urut
2. Kolom 2 berisi uraian tentang kegiatan
3. yang
Kolomakan dilakukan
3 berisi uraianpenilaian risiko atas
tentang tujuan
4. kegiatan yang akan
Kolom 4 berisi dilakukan
uraian tentang penilaian
keselarasan tujuan kegiatan dengan tujuan/sasaran diatasnya (strategis)
risiko
5. Kolom 5 berisi uraian tentang kategori dari tujuan kegiatan tersebut, apakah masuk dalam kategori operasional, ketaatan, keuangan dan asset sesuai
tujuan utama SPIP
 Lampiran 3

IDENTIFIKASI RISIKO

KELOMPOK :
UNIT ORGANISASI :
KEGIATAN : Pengadaan Barang dan Jasa
TUJUAN KEGIATAN : Tersedianya barang dan Jasa secara tepat waktu, tepat prosedur, spesifikasi, fungsi dan sesuai kebutuhan

No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Dampak pada Capaian Pengendalian yang ada
Tujuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
tertukar identitas pasien pasien, petugas, RS ketidakmampuan pasien cedera
untuk menjelaskan, tidak
1 adanya gelang, tidak adanya
foto di RM

2 gagal laksana untuk EEG pasien alat EEG rusak tertundanya terapi
gagal laksana untuk ECT pasien pasien terlanjur makan, efektivitas terapi berkurang
misalnya akibat tidak ada
ruang khusus untuk
3 memuasakan pasien di
bangsal.

4 luka bakar di pelipis
Hasil EEG tidak bisa
5 dimanfaatkan
6 Dislokasi mandibula
pasien alat ECT yang rusak cedera ringan
pasien, dokter tidak adanya dokter saraf penanganan penyakit
yang membaca/ tidak kurang optimal
tersedia dokter saraf
pasien, dokter, RS 0 0

Ket:
 Lampiran 3

1 Kolom 1 berisi no urut

2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi

4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko (fasilitator agar mengarahkan peserta diskusi untuk mengaitkan risiko dengan lingkungan
pengendalian)
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi pengendalian yang telah ada atau dibangun terkait dengan risiko yang diidentifikasi
 Lampiran 4

ANALISIS RISIKO

KELOMPOK :
UNIT ORGANISASI ECT EEG EKG
KEGIATAN : Penerimaan pasien, penanganan pasien, pemulangan pasien
TUJUAN KEGIATAN penanganan pasien sesuai SOP dan standar keselamatan pasien
TAHAPAN/RINCIAN KEGIATAN :
1. memastikan identitas pasien
2. memastikan pasien layak untuk dilakukan pemeriksaan atau tindakan
3. melakukan pemeriksaan/ tindakan
4. memulangkan pasien
5.
6

No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab

Dampak pada Capaian
Tujuan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 tertukar identitas pasien pasien, petugas, RS ketidakmampuan pasien untuk cedera
menjelaskan, tidak adanya gelang,
tidak adanya foto di RM

2 gagal laksana untuk EEG pasien alat EEG rusak tertundanya terapi

3 gagal laksana untuk ECT pasien pasien terlanjur makan, misalnya efektivitas terapi berkurang
akibat tidak ada ruang khusus
untuk memuasakan pasien di
bangsal.

4 luka bakar di pelipis pasien alat ECT yang rusak cedera ringan

5 Hasil EEG tidak bisa pasien, dokter tidak adanya dokter saraf yang penanganan penyakit
dimanfaatkan membaca/ tidak tersedia dokter kurang optimal
saraf

6 Dislokasi mandibula pasien, dokter, RS

 Lampiran 4

10

11

Ket:
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai kemungkinan apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai dampak terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
 Lampiran 4

Skor Skor Total Skor

Kemungkinan Dampak (6x7)
terjadi
(6) (7) (8)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 Lampiran 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 Lampiran 5

DAFTAR RISIKO

KELOMPOK Rawat jalan

UNIT/BIDANG ORGANISASI : … Poli reguler dan mandiri
KEGIATAN Menerima pasien, memberikan pelayanan pasien
TUJUAN Tepat identitas, cepat pelayanan dan pasien merasa nyaman

Skor
No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Dampak pada Capaian Skor Kemungkinan
Tujuan Dampak terjadi
1 2 3 4 5 6 7

Gangguan kognitif
pada pasien, tidak ada Obat tidak cocok, muncul
Rawat jalan, Rekam foto di rekam medis, efek samping, pasien
Tertukarnya identitas pasien dokter tidak kembali minta tukar obat
medis mengecek kesesuaian sehingga memperlama
identitas pasien waktu pelayanan
dengan rekam medis

Respons time memanjang,

Pasien menunggu lama pasien menjadi gelisah,
SIRS Billing terganggu pulang duluan sebelum
akibat billing terganggu diperiksa

Bagian rumah Pasien dan keluarga harus

tangga RSJSH mencari kamar mandi di
Tidak tersedianya air di ruang lain. Pada saat
kamar mandi dipanggil tidak ada di
tempat.
mati mesin?
Bagian rumah dokter harus turun ke
tangga RSJSH bawah memeriksa pasien,
Pasien dan keluarga tidak memperlama waktu
bisa mencapai ruang pemeriksaan. Risiko jatuh
pemeriksaan lantai 2, atau jika pasien digendong
harus digendong keluarga
Tidak tersedianya lift
antar lantai
Farmasi penanganan pasien tidak
Obat tidak sesuai dengan optimal
kondisi pasien. Dpjp tidak
dapat memberikan obat
yang diinginkan
obat habis
pasien merasa kurang
Pasien napza dioper2 ke tidak semua spkj nyaman, respons time
dokter lain SMF Psikiatri bersedia menangani meningkat
kasus napza
Respons time memanjang,
pasien menjadi gelisah,
Pencatatan dan penerimaan Rawat jalan SEP tertukar pulang duluan sebelum
pasien menjadi lama diperiksa

Keterangan :
 Lampiran 5
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai dampak apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
9 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
 Lampiran 5

Total Skor
(6x7)

8
 Lampiran 6

CONTOH KRITERIA SKALA DAMPAK

MEDIK KEPERAWATAN
Dampak pada
kesehatan dan
Derajad Tuntutan Ganti keselamatan Penundaan Perpanjangan
Skor Dampak Keuangan Rekruitmen Proses Pelayanan Reputasi
(tingkat) Rugi (pasien, Pelayanan hari rawat
pengunjung
dan/atau staf)
Kegagalan yang tidak
Tuntutan sebesar Rp Tidak ada
Dampak kecil terhadap menganggu proses Diketahui oleh seisi
1 rendah sekali < 3% anggaran 100.000 – Rp Tidak ada cedera Setengah hari kerja perpanjangan hari
rekruitmen pelayanan kepada kantor
1.000.000 rawat
pasien
Kegagalan dapat Dimuat oleh media
Berakibat pada Tuntutan sebesar Rp Ada perpanjangan
mempengaruhi proses massa lokal namun
2 rendah 3-8% anggaran kemampuan bidang 1.000.000 – Rp Cidera ringan Satu hari kerja hari rawat kurang
dan menimbulkan cepat dilupakan
untuk merekrut 5.000.000 dari 30 hari
kerugian ringan masyarakat
Berakibat pada Dimuat di media
Tuntutan sebesar Rp Kegagalan Ada perpanjangan
kemampuan SKPD/ nasional dan diingat
3 tinggi 8-12% anggaran 5.000.000 – Rp menyebabkan kerugian Cidera luas/berat 2-3 hari kerja hari rawat kurang
Direktorat untuk sementara oleh
25.000.000 berat dari 43 hari
merekrut masyarakat
Dimuat oleh media
Berakibat pada Kegagalan Kehilangan fungsi
Tuntutan sebesar > Rp Ada perpanjangan nasional/ internasional
4 tinggi sekali > 12% anggaran kemampuan Instansi menyebabkan kerugian tubuh secara Seminggu atau lebih
25.000.000 hari rawat > 43 hari dan diingat lama oleh
untuk merekruit besar permanen, Kematian
masyarakat
 Lampiran 6

Dampak pada
pihak terkait

Hanya berdampak
pada satu pihak

Berdampak pada 2-3

pihak

Berdampak pada 4-5

pihak

Berdampak pada lebih

dari 5 pihak
 Lampiran 7

CONTOH KRITERIA SKALA KETERJADIAN

Derajad Kemungkinan
Skor
(Degree) (Likelihood)
1 Sangat Jarang (Hampir tidak Jarang sejkali terjadi (dapat terjadi dalam >5 sampai 30
pernah/remote) tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam > 2
sampai 5 tahun)
3 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu relative singkat
(mungkin terjadi beberapa kali dalam setahun)
4 sangat sering tiap minggu/ tahun
 Lampiran 9

Contoh Penilaian Skala Dampak

Skala Dampak
No Risiko
Peserta 1 Peserta 2 Peserta 3 Peserta 4 Peserta 5 Peserta 6
1 2 3 4 5 6 7 8
1 tertukar identitas pasien
2 gagal laksana untuk EEG
3 gagal laksana untuk ECT
4 luka bakar di pelipis
5 Hasil EEG tidak bisa dimanfaatkan
6 Dislokasi mandibula
7 0
8 0
9 0
10 0
0

Catatan:
- Asumsi Jumlah Peserta adalah 10 orang
 Lampiran 9

Dampak
Rata-Rata
Peserta 7 Peserta 8 Peserta 9 Peserta 10 Peserta 11
9 10 11 12 13 14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 Lampiran 10

Contoh Penilaian Skala Kemungkinan

Skala Kemungkinan
No Risiko
Peserta 1 Peserta 2 Peserta 3 Peserta 4 Peserta 5
1 2
1 tertukar identitas pasien
2 gagal laksana untuk EEG
3 gagal laksana untuk ECT
4 luka bakar di pelipis
5 Hasil EEG tidak bisa dimanfaatkan
6 Dislokasi mandibula
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0

Catatan:
- Asumsi Jumlah Peserta adalah 10 orang
 Lampiran 10

Skala Kemungkinan
Rata-Rata
Peserta 6 Peserta 7 Peserta 8 Peserta 9 Peserta 10 Peserta 11
13
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 Lampiran 11

Contoh Status Risiko

Skala Skala Status

No Risiko
Dampak Kemungkinan Risiko
1 2 3 4 5=3x4
Tertukarnya identitas pasien 0.00 0 0
Pasien menunggu lama akibat
billing terganggu 0.00 0 0
Tidak tersedianya air di kamar
mandi 0.00 0 0

Pasien dan keluarga tidak bisa

mencapai ruang pemeriksaan
lantai 2, atau harus digendong
keluarga 0.00 0 0

Obat tidak sesuai dengan kondisi

pasien. Dpjp tidak dapat
memberikan obat yang diinginkan 0.00 0 0
Pasien napza dioper2 ke dokter
lain 0.00 0 0
Pencatatan dan penerimaan
pasien menjadi lama
0
0
0

Catatan:

Keterangan :
1. Kolom 1 diisi nomor urut
2. Kolom 2 diisi pernyataan risiko yang telah diidentifikasi
3. Kolom 3 diisi nilai skala dampak
4. Kolom 4 diisi nilai skala kemungkinan

5.
Kolom 5 diisi nilai status risiko yaitu perkalian skala dampak dengan skala kemungkinan
 Lampiran 5

DAFTAR RISIKO

KELOMPOK Rawat jalan

UNIT/BIDANG ORGANISASI : … Poli ECT dan EEG
KEGIATAN Menerima pasien, memberikan pelayanan pasien
TUJUAN Tepat identitas, cepat pelayanan dan pasien merasa nyaman

Skor
No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Dampak pada Capaian Skor Kemungkinan
Tujuan Dampak terjadi
1 2 3 4 5 6 7
Unit ECT/EEG, cedera #DIV/0! #DIV/0!
Rekam medis gangguan kognitif
pada pasien, tidak ada
foto di rekam medis,
dokter tidak
Tertukarnya identitas pasien mengecek kesesuaian
identitas pasien
dengan rekam medis,
pasien tdk memakai
gelang

RS Perbaikan klinis tertunda, #DIV/0! #DIV/0!

memperlama masa rawat
Hanya ada satu mesin
yg beroperasi dengan
Pasien menunggu waiting list kapasitas maksimal 16
untuk terapi ECT pasien per hari
bagian SDM Pasien kurang nyaman #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah tenaga karena memperlama masa
operator kurang, puasa, gelisah
Pasien harus menunggu jam akibat ada yang
pelaksanaan ECT/ tertunda sakit/cuti/ izin
Unit EEG Memperlama masa rawat, #DIV/0! #DIV/0!
memperlama asesmen,
memperlama keputusan
Waktu pelaksanaan bahan/gel terapi
pemeriksaan EEG tertunda kadaluwarsa
IPSRS Memperlama masa rawat, #DIV/0! #DIV/0!
memperlama asesmen,
memperlama keputusan
Waktu pelaksanaan terapi
pemeriksaan EEG tertunda alat rusak
SDM respons time meningkat #DIV/0! #DIV/0!

kurangnya tenanga
untuk memeriksa EKG
karena saat ini
merangkap petugas
ECT. Jika sedang
berlangsung ECT,
maka tidak ada
Pasien menunggu lama petugas EKG maupun
untuk dilakukan EKG EEG
#DIV/0!

Keterangan :
1 Kolom 1 berisi no urut
 Lampiran 5
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai dampak apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
9 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
 Lampiran 5

Total Skor
(6x7)

8
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!